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昨日思考題

思考題（一）

為什么變異型心絞痛的治療中強調(diào)首選鈣拮抗劑，不能單獨使用 β - R 阻滯劑？

答案

變異型心絞痛是由于冠脈痙攣所致，其冠脈痙攣是自發(fā)的，所以治療時要使用鈣拮抗劑促進冠脈舒張以改善冠脈痙攣，尤其是硝苯地平對冠狀動脈具有強烈的舒張作用，應作為首選藥。由于冠脈上分布有 β2 - R，若單用 β - R 阻滯劑可導致冠脈收縮，會加重冠脈的痙攣，因此不宜單用 β - R 阻滯劑，若需使用必須合用鈣拮抗劑進行治療。

思考題（二）

右室梗死與左室梗死在治療上主要有什么區(qū)別？

答案

（1）左心室梗死后可使用利尿劑、血管擴張劑等減輕左心室的前、后負荷，特別在左心室梗死后發(fā)生了急性左心衰時。右心室發(fā)生梗死時左室的壓力很難維持，因此要禁用一切減少回心血量的藥物（如利尿劑、硝酸甘油）。

（2）左心室梗死后若并發(fā)心源性休克導致血壓顯著下降，應補充血容量，當補充血容量后 CVP > 18 cmH2O、PCWP > 18 mmHg 時應停止輸液。右心室梗死并發(fā)心源性休克時也需補充血容量，但補充血容量后 CVP 升高未必是補液的禁忌癥，因為右心室梗死后本身右心房的壓力就會增高。

（3）左心室梗死后常常并發(fā)室性心律失常，對室早或室速應使用利多卡因，無效使用胺碘酮；對室顫應立即電復律。右心室梗死后常常并發(fā)房室傳導阻滯，應給予臨時起搏治療。

2011 年第 86 題 外科學 A 型題

下列腸梗阻表現(xiàn)中，提示發(fā)生絞窄性腸梗阻可能性比較小的是

A. 發(fā)病急、疼痛重而持續(xù)

B. 腹膜刺激征明顯，有休克表現(xiàn)

C. 嘔吐物為血性液體

D. 有多次腹部手術(shù)史，反復發(fā)作腹痛

題目解析

絞窄性腸梗阻是指腸梗阻伴有腸壁血運障礙。單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，以病情的緩急、臨床表現(xiàn)、輔助檢查判斷。

絞窄性腸梗阻起病急，疼痛重，多為持續(xù)性劇烈疼痛，由于腸道多有缺血壞死，腸道內(nèi)容物進入腹腔引起腹膜炎，有腹膜炎表現(xiàn)，早期出現(xiàn)休克并且單純抗休克治療不見好轉(zhuǎn)，腹部不對稱，視診可見局部隆起的腫塊。

X 線檢查可見孤立腫大的腸袢，嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物呈血性，腹腔穿刺可抽出血性液體，閉袢性腸梗阻也容易發(fā)生絞窄。總結(jié)起來就是急、重、持續(xù)痛，早期休克，腹膜炎，孤立腫大的腸袢，閉袢性腸梗阻。                                          

本題答案

D

考點講解

【 2016 年大綱 外科學（三）普通外科 7. 小腸疾病 (1) 腸梗阻的分類、病因、病理生理、診斷和治療】

本題的音頻講解請點擊這里哦

一、病因及分類

1. 按梗阻原因分類

（1）機械性腸梗阻

機械性因素引起腸腔狹窄或堵塞，導致腸內(nèi)容物不能通過，是最多見的類型。

① 腸外因素

粘連及束帶壓迫，疝嵌頓，腫瘤壓迫。

② 腸壁因素

腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)，腸壁腫瘤，先天畸形。

③ 腸腔內(nèi)因素

蛔蟲梗阻，異物，糞塊或膽石堵塞。

（2）動力性腸梗阻

各種原因?qū)е履c道平滑肌肌肉運動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹窄。

① 麻痹性腸梗阻

多發(fā)生在腹腔手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎，嚴重神經(jīng)、體液及代謝改變所致。

② 痙攣性腸梗阻

較少見，可發(fā)生于急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒。

（3）血運性腸梗阻

腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力，腸腔無阻塞，可歸入動力性腸梗阻。但是可以迅速繼發(fā)腸壞死，在處理上與腸麻痹不同。

（4）假性腸梗阻

可能是一種遺傳性疾病。

2. 按照腸壁有無血運障礙分類

分為單純性和絞窄性。單純性沒有血運障礙，僅為腸內(nèi)容物通過受阻；絞窄性腸梗阻即腸梗阻伴有腸壁血運障礙，引起腸壞死、穿孔。

3. 按照梗阻部位分類

分為高位（空腸）梗阻、低位小腸（回腸）梗阻和結(jié)腸梗阻，結(jié)腸梗阻因為有回盲瓣作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進入結(jié)腸而不能反流，稱為「閉袢性梗阻」。

只要腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，均屬于閉袢性腸梗阻，如結(jié)腸腫瘤，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，閉袢性腸梗阻多會引起絞窄，應及時手術(shù)治療。

4. 按照梗阻程度分類

分為完全性梗阻和不完全性梗阻。根據(jù)病程發(fā)展的快慢又分為急性和慢性腸梗阻。慢性不完全性是單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性。

二、病理生理

三、臨床表現(xiàn)

1. 癥狀

痛、吐、脹、停

（1）腹痛

機械性腸梗阻引起的腹痛呈陣發(fā)性絞痛，伴有高亢的腸鳴音，腹腔有積氣積液時，腸鳴音呈過水聲或高調(diào)金屬音。若腹痛間隙不斷縮短，以致稱為劇烈的持續(xù)性腹痛，應該警惕絞窄性腸梗阻可能。麻痹性腸梗阻是持續(xù)性脹痛或不適，聽診時腸鳴音減弱或消失。

（2）嘔吐

高位梗阻嘔吐早而頻繁，低位小腸梗阻嘔吐較晚。麻痹性腸梗阻嘔吐多成溢出性。

（3）腹脹

高位梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。

（4）停止排氣排便

完全性腸梗阻，腸內(nèi)容物不能到達梗阻以下，表現(xiàn)為停止排便排氣。

2. 體征

單純性腸梗阻早期變化不明顯，可表現(xiàn)為脫水。

（1）視診

機械性腸梗阻可見可見腸型和蠕動波；腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻腹脹均勻。

（2）觸診

單純性腸梗阻有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征

（3）叩診

絞窄性腸梗阻，腹腔內(nèi)有滲液，移動性濁音可呈陽性。

（4）聽診

高亢的腸鳴音，腸鳴音呈過水聲或高調(diào)金屬音，提示機械性腸梗阻。麻痹性腸梗阻聽診時腸鳴音減弱或消失。

3. 輔助檢查

腹部 X 線片可見脹氣腸袢和液平面?？漳c梗阻呈「魚骨刺狀」，回腸梗阻呈「階梯狀液平面」，結(jié)腸梗阻可顯示結(jié)腸袋形。鋇灌腸可用于腸套疊，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，有診斷和治療價值。

四、診斷

1. 是否是梗阻？

2. 是機械性還是動力性梗阻？

3. 單純性還是絞窄性？

這一點非常重要，直接影響后續(xù)治療方案。單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，以病情的緩急、臨床表現(xiàn)、輔助檢查判斷。

絞窄性腸梗阻起病急，疼痛重，多為持續(xù)性劇烈疼痛，由于腸道多有缺血壞死，腸道內(nèi)容物進入腹腔引起腹膜炎，有腹膜炎表現(xiàn)，早期出現(xiàn)休克并且單純抗休克治療不見好轉(zhuǎn)，腹部不對稱，視診可見局部隆起的腫塊，X 線檢查可見孤立腫大的腸袢，嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物呈血性，腹腔穿刺可抽出血性液體，閉袢性腸梗阻也容易發(fā)生絞窄。

總結(jié)起來就是急、重、持續(xù)痛，早期休克，腹膜炎，孤立腫大的腸袢，閉袢性腸梗阻。

4. 是高位還是低位？

高位梗阻嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；低位腸梗阻嘔吐發(fā)生較晚且次數(shù)小，腹脹明顯，X 線片可見呈階梯狀排列的液平面。

5. 是完全性還是不完全性？

6. 是什么原因引起梗阻？

根據(jù)不同類型的臨床表現(xiàn)，參考年齡、病史、體征和輔助檢查。臨床上以粘連性腸梗阻最為多見，多發(fā)生于有腹部手術(shù)、損傷和炎癥史的病人。

新生兒以腸道先天性畸形多見，2 歲以內(nèi)的小兒多為腸套疊，兒童腸梗阻以蛔蟲團多見，老年人以腫瘤和糞塊堵塞為常見。嵌頓性和絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻的原因。

五、治療

治療原則

糾正全身的生理紊亂和解除梗阻。

1. 非手術(shù)治療

胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染，其他支持治療。

2. 手術(shù)治療

手術(shù)指征是絞窄性腸梗阻、先天性腸道畸形，非手術(shù)治療無效。手術(shù)方式包括單純解除梗阻的手術(shù)、腸斷切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)。

思考題

腸套疊的三大典型癥狀？