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來源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào) 作者：醫(yī)考君 （粉紅色的都是重點(diǎn)，要回憶?。?/span> 腸梗阻 顧名思義就是腸子梗阻了 大腸和小腸都可以發(fā)生梗阻 腸梗阻的分類很多、很繞 而且?guī)追N分類并存、轉(zhuǎn)化 且各類病因、臨表、治療不一樣 搞得是不是很懵逼? 就算背會(huì)了，不出三天又忘了！ 不用怕，醫(yī)考君圖文+推理 幫助你理解記憶，終身不忘 節(jié)目開始…… 梗阻的原因不同、程度不一樣 部位的不同以及腸壁的血供情況 分為下面表格里面這么多類型 醫(yī)考君就按這個(gè)表格一種種講解 看表 （腸梗阻的分類，大家熟記） 在講這個(gè)之前 我們講幾個(gè)腸道的特性 ① 食物/糞便在腸道中運(yùn)送的兩個(gè)基礎(chǔ) 一定的腸道管徑+腸道平滑肌蠕動(dòng) 如果腸道變窄或者腸道平滑肌不動(dòng)了 就會(huì)發(fā)生腸梗阻 ② 成人腸道每天分泌約8000ml腸液 足足有7大瓶可樂那么多啊 正常時(shí)候大部分腸液會(huì)被吸收 如果腸梗阻后，腸壁吸收功能降低 這時(shí)候腸液就不能吸收返回到血管 會(huì)造成兩個(gè)后果 第一個(gè)： 導(dǎo)致腸腔內(nèi)液體增多，腹水 第二個(gè)： 全身脫水，循環(huán)血量減少、血壓降低 此外 患者劇烈嘔吐胃腸內(nèi)液體 造成大量胃液（胃酸） 腸液（堿液）和電解質(zhì)丟失 可以造成嚴(yán)重電解質(zhì)平衡紊亂 ③ 腸壁中間有血管，給腸道收縮提供能量 如果腸壁血管沒血流了，腸道就不能動(dòng)了 這樣也會(huì)容易梗阻，且容易壞死、穿孔 ④ 腸道內(nèi)有大量的細(xì)菌 腸管壓力高，可把細(xì)菌擠入腹腔 腸壁穿孔，大量細(xì)菌進(jìn)入腹腔 可以造成腹膜炎的癥狀 ⑤ 腸梗阻4大共同癥狀 痛、吐、脹、停 （腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便） 各型梗阻都圍繞這4個(gè)字來講 但是各種類型的程度、出現(xiàn)時(shí)間不一樣 有了上面幾點(diǎn)病理生理基礎(chǔ) 我們開始分類別講解各類腸梗阻 第1種： 不完全性與完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 就是堵了一些，但沒有完全堵死 完全梗阻 就是腸子完全堵死了 滴水不漏的那種 看圖 大家想想 如果家里的下水道堵塞堵住了一點(diǎn) 水流出去得慢一點(diǎn)，還是能流不出去一些 所以不會(huì)造成水漫金山的嚴(yán)重后果 如果完全堵住了，滴水不漏 那后果很嚴(yán)重，滿屋子臭水 所以說 不完全性梗阻的“痛吐脹停”癥狀較輕 完全性腸梗阻 的“痛吐脹?！?/span>癥狀較重 根據(jù)病程發(fā)展快慢 可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻 病程短，發(fā)展快為急性 否則為慢性 第 2 種： 高位與低位腸梗阻 高位梗阻：發(fā)生在空腸的梗阻 低位梗阻：發(fā)生在回腸的梗阻 結(jié)腸梗阻：梗阻發(fā)生在結(jié)腸 （以前將結(jié)腸梗阻列入低位梗阻 現(xiàn)在8版教材將結(jié)腸梗阻單獨(dú)列出了） 梗阻的部位不一樣 嘔吐出現(xiàn)時(shí)間、嘔吐物不一樣 跟隨醫(yī)考君一起分析 1、高位腸梗阻 （空腸梗阻） 特點(diǎn) 嘔吐出現(xiàn)早、頻繁 嘔吐胃十二指腸內(nèi)容物 腹脹不明顯 X線下空腸粘膜呈“魚骨刺”狀 易發(fā)生低鉀低氯性堿中毒 這么多特點(diǎn)怎么記憶？ 不用死記，跟隨醫(yī)考君一起推理記憶 胃→十二指腸→空腸→回腸→結(jié)腸 這個(gè)從上至下的消化道解剖知道吧 看圖 高位梗阻 就是位置較高的空腸發(fā)生梗阻 看圖
① 嘔吐出現(xiàn)早、頻繁 嘔吐胃十二指腸內(nèi)容物 如果發(fā)生在高位的空腸梗阻 這個(gè)地方離胃比較近吧 所以一旦梗阻了 胃十二指腸的東西就馬上下不去了 就會(huì)較早出現(xiàn)嘔吐，而且嘔吐頻繁 嘔吐物為下不去的胃十二指腸內(nèi)容物 ② 腹脹不明顯 因?yàn)楣Ｗ璨课槐容^高 就梗上面一點(diǎn)點(diǎn)部位 而且梗阻的那點(diǎn)胃腸內(nèi)容物容易吐出去 所以腸道里面的壓力不高 梗阻范圍小，腸道壓力不高 所以腹脹就不會(huì)非常明顯 ③ X線下空腸粘膜呈“魚骨刺”狀 脹氣擴(kuò)張的空腸腸襻可見 黏膜皺襞呈“魚骨刺狀” 看片
（高位性腸梗阻，空腸“魚骨刺”樣改變） ④ 易發(fā)生低鉀低氯性堿中毒 高位腸梗阻，大量頻繁的嘔吐胃內(nèi)容物 丟失了大量的K+，和胃酸 胃酸里面是Hcl（鹽酸）可分解成H+和cl- H+少了，酸中毒。cl-少了就低氯血癥 所以造成低鉀低氯性堿中毒 2、低位梗阻： （回腸梗阻） 特點(diǎn) 嘔吐晚、嘔吐腸內(nèi)糞樣物 腹脹明顯、X線下可見個(gè)階梯液平 代謝性酸中毒 ① 嘔吐晚、嘔吐腸內(nèi)糞樣物 低位梗阻以后 上面還有很長的腸管，空間很大 慢慢的才能滿，裝滿了才會(huì)吐啊 所以嘔吐出現(xiàn)時(shí)間較晚 空腸回腸都堵住了，粑粑下去不了 所以腸內(nèi)容物就只能經(jīng)口吐出去咯 所以嘔吐物為腸內(nèi)糞樣物 看圖 ② 腹脹明顯 因?yàn)楣Ｗ璨课槐容^低 空腸、回腸的內(nèi)容物都流不出去 所以有腹脹明顯 ③ 代謝性酸中毒 因?yàn)樗膰I吐是腸液 腸液是堿性的 所以丟失了大量的堿 再一個(gè)，腸梗阻時(shí)血容量減少 組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增加 以上兩個(gè)因素，可以產(chǎn)生代謝性酸中毒 ④ X線下階梯液氣平 為低位腸梗阻典型特征 看圖 3、結(jié)腸梗阻： 嘔吐、腹脹與低位梗阻相似 X線有點(diǎn)不同，他可以看到“結(jié)腸袋” 我們知道 回盲部有一道門，叫回盲瓣 他的特點(diǎn)是：只許出，不許進(jìn) 只許回腸里面東西進(jìn)入結(jié)腸 不允許結(jié)腸里面東西反流進(jìn)入回腸 看圖
雖然結(jié)腸里面東西不能回到回腸 但是結(jié)腸堵住了，小腸里面東西沒地方流啊 所以還是會(huì)吐的，只是出現(xiàn)的時(shí)間比較晚 嘔吐物仍為小腸內(nèi)的糞樣物 X線與小腸梗阻有不同 結(jié)腸梗阻可以看到“結(jié)腸袋” 看圖
小腸就是一個(gè)直直的管子 沒有結(jié)腸這種袋裝結(jié)構(gòu) 看到結(jié)腸袋，就要考慮結(jié)腸梗阻 結(jié)腸梗阻后，結(jié)腸都鼓起來了 在腹壁上可以看到結(jié)腸的樣子 看圖
（腹部不對(duì)稱隆起） 結(jié)腸梗阻還有一個(gè)重要特點(diǎn)： 所有結(jié)腸梗阻都是閉袢性梗阻 容易發(fā)生缺血壞死、穿孔 閉袢性梗阻？什么鬼？ 袢：指的是腸袢，就是腸子 閉：就是封閉的意思，兩端都閉合了 就是說一段腸管兩端都完全梗阻了 兩端都堵死后，腸壁分泌大量的腸液 以及細(xì)菌發(fā)酵食物產(chǎn)生的氣體 如果兩端堵死的話，把腸道撐得很大 這樣就容易發(fā)生腸壁壞死，甚至穿孔 看圖
上面說到的結(jié)腸的梗阻 結(jié)腸一端有個(gè)東西堵住了 另一端被回盲瓣堵住了 兩端都堵死了，不就閉袢了嗎 所以結(jié)腸的完全梗阻屬于閉袢性梗阻 看圖
再比如說：腸扭轉(zhuǎn) 他也是一種閉袢性梗阻 進(jìn)出口都被打成結(jié)了 扭轉(zhuǎn)的那段腸管不成閉袢了嗎 看圖
高位、低位區(qū)別說了那么多 千言萬語匯成一張表 看表
第3種 單純性與絞窄性 這個(gè)就是根據(jù)腸壁血供情況來分的 ① 單純性腸梗阻 有梗阻，但無腸壁缺血 看下圖，腸道依然紅潤
單純性的腸壁沒有缺血 就是正常梗阻的表現(xiàn) 腸壁沒有缺血壞死 一般沒有腹膜炎的表現(xiàn)
② 絞窄性腸梗阻 有梗阻，且有腸壁缺血 此時(shí)腸壁因缺血變成暗紅色 看圖
腸壁血供非常重要啊 一旦缺血，腸壁就會(huì)壞死、穿孔 穿孔就會(huì)造成彌漫性腹膜炎，可死人的 所以說，診斷急性腸梗阻的時(shí)候 首先就要判斷是單純性還是絞窄性 絞窄性有著自己的特點(diǎn) 大家務(wù)必理解好 絞窄性腸梗阻的特點(diǎn) 持續(xù)性劇烈腹痛 血性嘔吐物、排泄物、腹水 休克出現(xiàn)早、彌漫性腹膜炎表現(xiàn) ① 持續(xù)性劇烈腹痛 因?yàn)槟c壁的神經(jīng)對(duì)缺血非常敏感 一旦缺血就會(huì)產(chǎn)生持續(xù)且劇烈的疼痛 如果單純性的腸梗阻由陣發(fā)性絞痛 轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈腹痛 就要警惕單純性轉(zhuǎn)成絞窄性了 ② 血性嘔吐物、排泄物、腹水 腸壁缺血就會(huì)壞死 那么腸壁的血管也壞死了 所以血液就流到腸腔里面了 這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)嘔吐物和排泄物呈血性 如果血流到腹腔里面，就有血性腹水 ③ 休克出現(xiàn)早、可有彌漫性腹膜炎表現(xiàn) 梗阻本來就可以造成大量液體丟失 造成全身血容量不足的表現(xiàn) 絞窄性腸梗阻腸壁壞死、穿孔 大量的細(xì)菌就進(jìn)入到腹腔中 引起彌漫性腹膜炎和感染性休克 看到彌漫性腹膜炎，就要考慮絞窄性 大家注意一點(diǎn) 急性完全性腸梗阻的最后 多可發(fā)展為絞窄性 因?yàn)橥耆阅c梗阻以后 腸管不斷的擴(kuò)張，腸壁水腫 把腸壁中的血管給壓扁了 這樣就缺血成絞窄性腸梗阻了 所以腸梗阻要及時(shí)處理 第4種 血運(yùn)性（腸道缺血了） 比如一個(gè)血栓把腸子的動(dòng)脈堵住了 或者腸系膜血管扭曲、受壓了 腸道血流斷了，沒血了 不給馬兒草，還讓馬兒跑？ 沒門兒，腸子當(dāng)然一動(dòng)不動(dòng) 所以腸內(nèi)容物就排不下去，梗阻了 問題來了！ 血運(yùn)行和絞窄性是個(gè)什么關(guān)系呢？ 這么說吧 絞窄性可以因?yàn)闄C(jī)械性、動(dòng)力性、 血運(yùn)性等多種病因?qū)е?/span> 而血運(yùn)性就是跟機(jī)械性樣 僅僅只是一個(gè)病因而已 但是血運(yùn)性的結(jié)局就是絞窄性 （缺血、壞死不就絞窄性了嗎） 第5種 機(jī)械性腸梗阻 這個(gè)占腸梗阻的90% 機(jī)械性的最終結(jié)果都是腸腔變窄 要么腸壁扭曲變形 導(dǎo)致腸腔變窄 （腸扭轉(zhuǎn)、套疊、嵌頓疝、腸粘連） 看圖
要么腸內(nèi)外有東西堵住了 導(dǎo)致腸腔變窄 （腫瘤、異物、糞塊、蛔蟲）
機(jī)械性腸梗阻特點(diǎn)： 陣發(fā)性絞痛+腸鳴音亢進(jìn)+胃腸型、蠕動(dòng)波 ① 陣發(fā)性絞痛 機(jī)械性梗阻時(shí)腸道的收縮功能是正常的 被堵住以后，腸道就拼命的收縮 想把這些“粑粑”排出去 但“粑粑”們就是一動(dòng)不動(dòng) 腸道一強(qiáng)烈收縮，腸道就痙攣絞痛 腸道平滑肌收縮累了就松弛一會(huì) 疼痛就會(huì)緩解，所以 機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛 ② 腸鳴音亢進(jìn) 腸道里面大量腸液和氣體 腸道一用力收縮，就會(huì)激起海浪 這時(shí)候，我們就可以海浪的聲音 （氣過水聲或高調(diào)的金屬音） 這就是所謂的腸鳴音亢進(jìn) ③ 蠕動(dòng)波與胃腸型 腸管梗阻以后 梗阻部位以上的腸管灌滿了粑粑 加上這時(shí)候腸壁收縮功能正常 這時(shí)腸道用力收縮擠壓 就形成一條條東西 特別是兩端都堵死的閉袢性梗阻 高位的腸梗阻就可以看到胃型 低位的梗阻可以看到一根根的腸型 第 6 種 麻痹性腸梗阻 特點(diǎn) 全腹脹痛+溢出性嘔吐 X線顯示全腹腸道脹氣擴(kuò)張 麻痹性腸梗阻，就是腸子麻痹、不動(dòng)了 比如缺鉀，導(dǎo)致腸道神經(jīng)興奮性下降 比如彌漫性腹膜炎，大量消化液 和細(xì)菌進(jìn)入腹腔，刺激腸道的神經(jīng) 致使腸道神經(jīng)麻痹，神經(jīng)麻痹了 這就沒人指揮腸道平滑肌收縮了 就躺在那兒睡覺，屎卻沒人運(yùn)出去 所以就堆積成山，梗阻了！ ① 全腹脹痛 整個(gè)腸道都麻痹了 腸道平滑肌不收縮了 就不可能出現(xiàn)因?yàn)槠交?/span> 強(qiáng)烈收縮痙攣的絞痛了 但是 梗阻后腸腔里面很多內(nèi)容物 腸腔里面的的壓力很高 這時(shí)候患者會(huì)有脹痛感覺 因?yàn)檫@個(gè)腸道都麻痹不動(dòng)了 所以感覺全腹脹痛 ② X線 全腹腸道脹氣擴(kuò)張 整個(gè)腸道都麻痹不動(dòng)了 里面的腸內(nèi)容物和氣體都排不出去 都積在腸管里面 照X線就可以看到全腹腸管脹氣擴(kuò)張 這時(shí)腹部視診 可見腹部膨隆 看圖
③ 溢出性嘔吐 腸道都麻痹不動(dòng)了 不能將腸道內(nèi)的東西快速擠入胃內(nèi) 所以嘔吐也沒有力度 附：痙攣性腸梗阻 動(dòng)力性腸梗阻分為： 麻痹性和痙攣性 麻痹性上面已經(jīng)說過了 比如急性腸炎時(shí) 腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，鉛中毒 導(dǎo)致腸道發(fā)生了痙攣 腸道都抽筋了，怎么運(yùn)動(dòng)呢 所以粑粑就排不下去，梗阻了 腸梗阻怎么治療呢? 分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療 絞窄性必須手術(shù)治療 先天性、腫瘤性、內(nèi)科治療無效 也需手術(shù)治療 其他的先行保守治療 不論采取何種方式治療 非手術(shù)治療都是必須的 因?yàn)橛忻撍?、電解質(zhì)紊亂 有可能存在血壓降低 有可能存在感染 這些問題只能內(nèi)科解決啊 非手術(shù)治療的方法 胃腸減壓+糾正水電解質(zhì)紊亂+抗感染 ① 胃腸減壓（主要措施） 減少胃腸內(nèi)的氣體和液體量 氣體和液體出來以后 腸子就不會(huì)脹得沒那么嚴(yán)重了 腸壁的血供就會(huì)改善，水腫可能減輕 梗阻癥狀就可能改善 ② 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 腸梗阻以后，大量的腸液分泌到腸腔 而又不能被吸收重新回到血液 這樣就會(huì)造成全身脫水癥狀 甚至血壓降低 此外 大量的嘔吐，腸腔內(nèi)梗阻的腸液 都含有大量的電解質(zhì)，而且都丟失了 所以可以造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 ③ 抗感染 腸梗阻后，因?yàn)槟c內(nèi)的高壓或腸壁壞死 腸道內(nèi)細(xì)菌可以穿透腸壁 造成腹腔感染，甚至彌漫性腹膜炎 此外 腸腔積液積液，腹部膨隆 膈肌就會(huì)上抬，導(dǎo)致胸腔容量減小 患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，肺部感染 所以要抗感染治療 手術(shù)治療 這個(gè)要根據(jù)不同情況來選擇不同的手術(shù) ①解除梗阻術(shù) 前提：沒有腸壁壞死 適用于粘連松解、腸切開解除梗阻 腸扭轉(zhuǎn)和套疊復(fù)位等 ② 腸斷切除術(shù)： 適用于腫瘤、狹窄、腸管壞死 就是把這段沒用的腸子切掉 有上面這些情況，留著腸管干嘛呢？ 所以必須切 ③ 腸造口術(shù) 如果病人不能耐受手術(shù) 或者梗阻部位比較復(fù)雜 這類患者就就可以把腹壁打個(gè)孔 然后把腸子接到外面來 這樣就可以解除腸內(nèi)的高壓 等病情緩解后，再行二期手術(shù) 主要用于低位梗阻 為什么呢？ 空腸回腸是吸收營養(yǎng)的重要部位啊 如果你高位的空腸拉出來 食物的營養(yǎng)沒有經(jīng)過腸道吸收 就讓他流到肚皮外面了 那病人不得餓死啊 over……轉(zhuǎn)發(fā)后，回過頭在看看各類的特點(diǎn) 即使沒記住沒關(guān)系，只要理解就行 下次碰到考題或病人，也可以分析出來 昨天文章看完了嗎？ 13種執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試「心電圖」 讓你一分不丟 |
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