小湖北(袁懷平)西:

第十二期讀書報(bào)告由浙江蕭山醫(yī)院放射科張雪燕老師帶來肺部HRCT常見征象解讀（上），敬請(qǐng)關(guān)注！

雪舞(張雪燕):

首先我們來了解下肺小葉的解剖

小湖北(袁懷平)西:

影像的兩大基石：解剖和病理

雪舞(張雪燕):

   次級(jí)肺小葉（secondarylobule）：即通常所謂的肺小葉。為3-5個(gè)終末細(xì)支氣管所屬的肺組織，也是具有纖維結(jié)締組織間隔的最小肺組織，是高分辨率CT所觀察的基本單位。肺小葉呈多邊形，其邊長1-2.5cm。由小葉間隔包繞，小葉間隔在肺的外圍發(fā)育較好，中心部分發(fā)育較差。小葉間隔內(nèi)有淋巴管及伴行肺小靜脈。

雪舞(張雪燕):

1、小葉中心結(jié)構(gòu)—為小葉中心細(xì)支氣管與伴行的肺小葉動(dòng)脈構(gòu)成。 2、小葉實(shí)質(zhì)—在小葉肺泡管、中心結(jié)構(gòu)與小葉間隔之間包含著終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的  呼吸細(xì)支氣管、肺泡囊、肺泡等小葉實(shí)質(zhì)。

 3、腺泡—為一個(gè)終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的肺組織。一個(gè)肺小葉包含3-5個(gè)腺泡。

 4、初級(jí)肺小葉—為一個(gè)腺泡以遠(yuǎn)的肺組織。一個(gè)腺泡約包含10個(gè)初級(jí)肺小葉。

 雪舞(張雪燕):

一個(gè)肺小葉有3-5個(gè)腺泡，約30-50個(gè)初級(jí)肺小葉

小湖北(袁懷平)西:

HRCT不理解這個(gè)解剖后面就沒法理解病變的影像表現(xiàn)

雪舞(張雪燕):

通過以上的文字和圖片，跟大家一起復(fù)習(xí)了肺小葉的解剖

雪舞(張雪燕):

我們?cè)倏聪?span>幾個(gè)需要注意的問題

小湖北(袁懷平)西:

這些次級(jí)肺小葉的結(jié)構(gòu)正常HRCT上大部分基本看不到

雪舞(張雪燕):

1、小葉中心細(xì)支氣管＝細(xì)支氣管＝小葉支氣管。小葉支氣管名字比較多

2、分級(jí)：小葉細(xì)支氣管（伴行小葉動(dòng)脈）－終末細(xì)支氣管（伴行終末小動(dòng)脈）－呼吸細(xì)支氣管（伴行腺泡動(dòng)脈）。

3、小葉間隔厚度＝臟層胸膜厚＝0.1mm。

4、次級(jí)肺小葉（肺小葉）>初級(jí)肺小葉。

5、小葉間隔正常時(shí)，只能在肺的某些部位如近膈肌處、前外側(cè)胸壁以及肺尖處可見，但看到不完整的小葉間隔。

6、腺泡約0.6-1cm，一個(gè)肺小葉包含3-5個(gè)腺泡。

雪舞(張雪燕):

一個(gè)肺小葉有3-5個(gè)腺泡，約30-50個(gè)初級(jí)肺小葉

雪舞(張雪燕):

這里肺小葉就是次級(jí)肺小葉

卜:

初級(jí)肺小葉要解釋一下

小湖北(袁懷平)西:

@卜學(xué)勇國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科   現(xiàn)在一般不提初級(jí)肺小葉，因?yàn)檎J(rèn)為在HRCT上意義不大

小湖北(袁懷平)西:

所以大家忽略這個(gè)概念即可

小湖北(袁懷平)西:

只用記住次級(jí)肺小葉的概念和解剖

小湖北(袁懷平)西:

所有HRCT的基礎(chǔ)都是在次級(jí)肺小葉的基礎(chǔ)上來說的

小湖北(袁懷平)西:

@航天中心醫(yī)院影像于海濤  初級(jí)肺小葉具體指什么？

小湖北(袁懷平)西:

腺泡？@航天中心醫(yī)院影像于海濤

影像y:

腺泡

小湖北(袁懷平)西:

因?yàn)槲覍W(xué)這個(gè)的時(shí)候已經(jīng)基本沒有這個(gè)概念了

雪舞(張雪燕):

是的

雪舞(張雪燕):

HRCT提到的肺小葉是次級(jí)肺小葉

雪舞(張雪燕):

oK，我們來開始第一個(gè)征象

雪舞(張雪燕):

   樹芽征與分支線影—是指炎性滲出物或干酪樣壞死物，阻塞小葉細(xì)支氣管后，在終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細(xì)線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，在CT影像上為2mm厚的分支線狀影和與其相連的橫斷面細(xì)支氣管中心結(jié)節(jié)， 形似樹芽的表現(xiàn)，稱“樹芽征”（tree-in-bud）。

雪舞(張雪燕):

我的理解

雪舞(張雪燕):

分枝細(xì)線影 細(xì)線影末端略膨大的結(jié)節(jié)=樹芽征

雪舞(張雪燕):

標(biāo)記即為樹芽

雪舞(張雪燕):

CT表現(xiàn)—多在肺外圍支氣管末梢呈2-4mm(也有人說2-5mm)大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影。

雪舞(張雪燕):

        意義—多表明有小氣道病變?nèi)纾杭?xì)支氣管炎癥、彌漫泛發(fā)性細(xì)支氣管炎及肺結(jié)核播散病灶，其他肺部感染性病變

雪舞(張雪燕):

現(xiàn)在來實(shí)戰(zhàn)下，請(qǐng)出您認(rèn)為的樹芽

雪舞(張雪燕):

請(qǐng)標(biāo)出您認(rèn)為的樹芽

小湖北(袁懷平)西:

對(duì)不？

雪舞(張雪燕):

對(duì)，這是很典型的圖片

雪舞(張雪燕):

這是一張CT與病理對(duì)照?qǐng)D

雪舞(張雪燕):

這是CT與大體標(biāo)本的對(duì)照?qǐng)D

雪舞(張雪燕):

補(bǔ)充下樹芽征一般遠(yuǎn)端稍膨大，大于近端的線樣影，而血管遠(yuǎn)端越來越小

張蓮:

對(duì)。鑒別重點(diǎn)

小湖北(袁懷平)西:

   見到樹芽征幾乎百分之百考慮感染，這句話雖然有點(diǎn)絕對(duì)，但是強(qiáng)調(diào)樹芽征在感染中的重要性；特別是氣道來源的早期感染，一定要去找樹芽征

雪舞(張雪燕):

是的是的

雪舞(張雪燕):

這個(gè)南大也反復(fù)強(qiáng)調(diào)過

雪舞(張雪燕):

樹芽=感染

影像y:

樹芽征主要是小葉核心增粗，小葉核心的動(dòng)脈、支氣管、淋巴管都可以，最多見是氣道來源

雪舞(張雪燕):

我們來看第二個(gè)征象

雪舞(張雪燕):

CT表現(xiàn)—在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低密度影伴周圍點(diǎn)狀高密度影（直徑小于前者）

意義：表明有支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎伴發(fā)的細(xì)支氣管擴(kuò)張等。

雪舞(張雪燕):

這是常見的征象

雪舞(張雪燕):

“軌道征”：擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面平行時(shí)

“印戒征”：擴(kuò)張支氣管與CT掃描層面垂直時(shí)

雪舞(張雪燕):

PS：小葉細(xì)支氣內(nèi)徑為1mm，壁厚0.15mm，只有在擴(kuò)張的時(shí)候，HRCT或薄層CT才能發(fā)現(xiàn)；正常人，同級(jí)別的小葉細(xì)支氣管內(nèi)徑略小于伴行的肺動(dòng)脈，兩者的比例為0.7，如大于1.0則視為異常，但部分老年人該比例可介于1-1.5之間，如果該比例大于1.5，則視為支氣管不可逆性異常，即支氣管病理性擴(kuò)張

雪舞(張雪燕):

請(qǐng)問：小葉支氣管內(nèi)經(jīng)和伴行的肺動(dòng)脈那個(gè)粗點(diǎn)？

保存:

動(dòng)脈

影像y:

這個(gè)解決了我的問題！工作中經(jīng)?？匆娎夏耆酥夤艹^伴行動(dòng)脈管徑

雪舞(張雪燕):

正解

雪舞(張雪燕):

   一般而言段以上支氣管不易擴(kuò)張，因?yàn)檐浌浅煞侄?，較硬；而遠(yuǎn)端細(xì)小的支氣管軌道征較少見軌道征，因?yàn)槿菀尊ひ核ㄈ?，顯示腔的不太多

小湖北(袁懷平)西:

   軌道征和印戒征大家應(yīng)該問題不大，但是需要注意與哮喘，慢支和呼吸運(yùn)動(dòng)偽影鑒別

小湖北(袁懷平)西:

   經(jīng)常會(huì)有人把哮喘和慢支的都報(bào)錯(cuò)了，報(bào)成支擴(kuò)了；呼吸運(yùn)動(dòng)偽影也更是很多人不認(rèn)識(shí)

雪舞(張雪燕):

呼吸運(yùn)動(dòng)可以通過冠狀位去看

影像y:

偽影時(shí)一般能看到＞2個(gè)管壁

影像y:

哮喘如何？

雪舞(張雪燕):

冠狀位看膈面，會(huì)有2個(gè)膈面

小湖北(袁懷平)西:

@張雪燕蕭山醫(yī)院   運(yùn)動(dòng)偽影不一定可以看到這個(gè)，有些老師拿到的是膠片也不容易分辨

張蓮:

我碰到過明顯的。一般呼吸偽影位于下肺？

小湖北(袁懷平)西:

@張蓮嘉定中醫(yī)院  對(duì)，呼吸偽影下肺更多見

小湖北(袁懷平)西:

@張雪燕蕭山醫(yī)院   有沒有典型的片子？哮喘，慢支和呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的？

影像y:

心臟偽影

小湖北(袁懷平)西:

哮喘

雪舞(張雪燕):

可逆性氣流受限

影像y:

哮喘支氣管會(huì)擴(kuò)張，是疾病的表現(xiàn)？@西京影像  袁懷平

小湖北(袁懷平)西:

@航天中心醫(yī)院影像于海濤   這個(gè)不是支擴(kuò)，是氣道反復(fù)高反應(yīng)，氣道壁重塑，造成的氣道壁的增厚，但是管腔由粗到細(xì)的形態(tài)存在，這是和支擴(kuò)的鑒別要點(diǎn)

張蓮:

能具體講講哮喘和慢支影像學(xué)區(qū)別要點(diǎn)？

小湖北(袁懷平)西:

大家可以以后多多關(guān)注一下哮喘的肺內(nèi)氣道改變，很明顯

小湖北(袁懷平)西:

對(duì)。就這個(gè)第2條，很重要

顏汐:

請(qǐng)問支氣管擴(kuò)張的特異表現(xiàn)具備幾條可以診斷呢

小湖北(袁懷平)西:

@廣漢市人民醫(yī)院呼吸顏小艷   這4條任何一條都可以診斷支擴(kuò)

小湖北(袁懷平)西:

其實(shí)說的都是一個(gè)意思

張蓮:

4也單獨(dú)可以？

小湖北(袁懷平)西:

可以

顏汐:

第二條是無逐漸變細(xì)持續(xù)2cm，有時(shí)候很容易達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

顏汐:

無逐漸變細(xì)必須要從支氣管分支點(diǎn)開始算？

小湖北(袁懷平)西:

@廣漢市人民醫(yī)院呼吸顏小艷   是的

顏汐:

謝謝群主，原來沒有注意到這一點(diǎn)，以后工作中繼續(xù)留意

小湖北(袁懷平)西:

氣道由粗到細(xì)的形態(tài)還存在，這一點(diǎn)鑒別哮喘，慢支和支擴(kuò)非常重要

小湖北(袁懷平)西:

特別是影像科的老師們不要輕易就報(bào)支擴(kuò)了

Nancy:

@西京影像  袁懷平哮喘的病理是可以理解為支氣管壁増厚，粘膜腫脹充血，局部粘液栓塞。哮喘是氣道慢性炎癥性疾病

雪舞(張雪燕):

這兩張是慢性支氣管炎繼發(fā)柱狀支氣管擴(kuò)張

張蓮:

無逐漸變細(xì)必須要從支氣管分支點(diǎn)開始算？

小湖北(袁懷平)西:

@張蓮嘉定中醫(yī)院  我理解的任何一段應(yīng)該都可以吧

落幕的季節(jié):

嗯，那剛提到的呼吸偽影又怎么看、。

我:

呼吸偽影所致雙重血管誤認(rèn)為軌道征，通過觀察周圍肺組織，如雙葉間裂影或雙重膈影可鑒別

Nancy:

這兩張圖合的太好了

雪舞(張雪燕):

這時(shí)候要注意全肺的變化，如果有肺氣腫很明顯，很多都是假陽性

張蓮:

黏液拴

小湖北(袁懷平)西:

支氣管擴(kuò)張可以見于哪些疾??？各自的鑒別是哪些？

我:

支氣管閉鎖

張蓮:

慢阻肺

張蓮:

慢性間質(zhì)性纖維化

雪舞(張雪燕):

支氣管擴(kuò)張見于肺感染，肺部腫瘤，支氣管先天發(fā)育不全

雪舞(張雪燕):

感染可以有細(xì)菌，病毒，真菌，支原體

保存:

ABPA，還有Karten綜合征

我:

免疫異常(囊性纖維化，纖毛不動(dòng)綜合癥……)

我:

kartagener

保存:

纖毛不動(dòng)綜合癥……)就是這個(gè)

Nancy:

感染，免疫，先天，和其它如氣道阻塞等

小湖北(袁懷平)西:

這是我自己的PPT奉獻(xiàn)給大家

雪舞(張雪燕):

這個(gè)算支擴(kuò)嗎?小孩子的支原體肺炎

小湖北(袁懷平)西:

恩，這個(gè)屬于感染

我:

牽拉性支擴(kuò)

顏汐:

可以診斷中葉綜合癥嗎？

小湖北(袁懷平)西:

中葉綜合征不是一個(gè)具體的疾病

雪舞(張雪燕):

它只是一個(gè)征象

小湖北(袁懷平)西:

影像上最好不要下中葉綜合征

雪舞(張雪燕):

我們先看下上圖

雪舞(張雪燕):

左主支氣管肺癌堵塞支氣管，以遠(yuǎn)支氣管粘液栓

雪舞(張雪燕):

擴(kuò)張的支氣管充滿粘液呈縱行束狀排列

雪舞(張雪燕):

支氣管粘液栓需要注意的是強(qiáng)化，粘液栓強(qiáng)化提示惡性，不強(qiáng)化提示炎性

雪舞(張雪燕):

我們來看下一個(gè)征象

雪舞(張雪燕):

這個(gè)圖想到什么

雪舞(張雪燕):

看下支氣管的形態(tài)

顏汐:

枯樹枝

雪舞(張雪燕):

“肺炎型”肺癌;

其病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管和肺泡呈附壁式生長，由于癌細(xì)胞分泌粘液，使肺泡腔充滿粘液，細(xì)支氣管壁及肺泡壁增厚但結(jié)構(gòu)仍舊保留。“枯樹枝樣”改變。

雪舞：

以上均為結(jié)核

雪舞(張雪燕):

這是一例結(jié)核

影像y:

這個(gè)還有樹丫

影像y:

是

雪舞(張雪燕):

嗯，腺泡結(jié)節(jié)大于樹丫

雪舞(張雪燕):

樹丫也是結(jié)核播散的一個(gè)征象

雪舞(張雪燕):

   碎石路征（Crazypaving appearance）在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的磨玻璃影；細(xì)線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。

      最常見于肺泡蛋白沉著征，以前曾認(rèn)為PAP特異性表現(xiàn)。后來認(rèn)為也見于：結(jié)節(jié)病，非特異性間質(zhì)性肺炎，機(jī)化性肺炎（COP/BOOP），感染（PCP，病毒性，支原體性，細(xì)菌性），腫瘤（BAC），肺出血，水腫（心衰，ARDS,AIP）

雪舞(張雪燕):

不過我這里只有PAP的圖片

雪舞(張雪燕):

地圖背景下，細(xì)線影 磨玻璃影

雪舞(張雪燕):

中間有未被累及的小葉

雪舞(張雪燕):

這是一例我們這個(gè)月確診的PAP

雪舞(張雪燕):

這個(gè)地圖狀

影像y:

這個(gè)要是呼氣相要考慮馬賽克了

顏汐:

馬賽克是呼氣相特有的嗎@航天中心醫(yī)院影像于海濤于老師

雪舞(張雪燕):

這張是馬賽克

雪舞(張雪燕):

找不同

顏汐:

可以理解為通氣血流比例失調(diào)都可以引起馬賽克哈

顏汐:

不管是氣道異常還是血流不足

雪舞(張雪燕):

   在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管性疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實(shí)質(zhì)通氣不良疾病中。

小湖北(袁懷平)西:

   馬賽克樣改變，有兩種病理基礎(chǔ):1小氣道來源，小氣道的狹窄，導(dǎo)致部分肺組織過度通氣（空氣潴留）  2  血管源性，血管的閉塞或變細(xì)致相應(yīng)區(qū)域血流減少！統(tǒng)稱為馬賽克樣改變，后者因?yàn)楹脱鞴嘧⒂嘘P(guān)所以也稱為馬賽克樣灌注！

小湖北(袁懷平)西:

   二者的相同點(diǎn)：密度較低區(qū)域是病變區(qū)域，較高區(qū)域是正常區(qū)域，容易被誤診為較高區(qū)域?yàn)槟ゲＡР∽儯?/span>

影像y:

看低密度區(qū)血管

小湖北(袁懷平)西:

二者的鑒別：1  血管來源病變區(qū)域肺動(dòng)脈比相同區(qū)域細(xì)，稀疏！2  吸氣和呼氣像同時(shí)對(duì)照看！氣道來源兩者之間的對(duì)比反差更大，而血管源性二者幾乎沒有差異！

雪舞(張雪燕):

群主=深度

影像y:

要對(duì)比看，所以要告訴是不是呼氣相

小湖北(袁懷平)西:

@貴港醫(yī)院_影像_冼成   是小氣道的病變，CT上看不到，只能通過所供應(yīng)區(qū)域的氣體含量來判斷

雪舞(張雪燕):

還有最后一個(gè)征象

雪舞(張雪燕):

   胸膜下弧線表現(xiàn)為：在胸膜下1cm之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾mm，長約數(shù)cm的弧形細(xì)線影，多見于肺間質(zhì)纖維化等病變中。由分裂的小葉間隔纖維化而形成。

   小葉間隔及中心結(jié)構(gòu)增厚表現(xiàn)為：通向胸膜的1-2cm的線狀影或呈多角形相連的線狀影，病變明顯時(shí)可表現(xiàn)為多角形的網(wǎng)狀影，小葉中心結(jié)構(gòu)增厚可表現(xiàn)為中心血管增大，直徑大于2-3cm。

   蜂窩肺表現(xiàn)為：兩肺內(nèi)大小數(shù)mm~數(shù)cm，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，以胸膜下區(qū)、外周為著。多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。間質(zhì)性病變的蜂窩肺病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁。

楊梅:

串珠樣小葉間隔增厚

影像y:

結(jié)節(jié)狀增厚，癌性淋巴管炎

顏汐:

癌性可能性最大。結(jié)節(jié)病，塵肺上肺多見

雪舞(張雪燕):

淋巴周圍型分布

顏汐:

蜂窩的病理基礎(chǔ)是什么？擴(kuò)張的細(xì)支氣管，肺泡管？

雪舞(張雪燕):

   蜂窩肺表現(xiàn)為：兩肺內(nèi)大小數(shù)mm~數(shù)cm，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，以胸膜下區(qū)、外周為著。多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。間質(zhì)性病變的蜂窩肺病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁。

雪舞(張雪燕):

   間質(zhì)性病變的蜂窩肺病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁

顏汐:

也包括有肺泡的融合吧

雪舞(張雪燕):

肺泡已經(jīng)破掉了

雪舞(張雪燕):

可以理解為融合

小湖北(袁懷平)西:

蜂窩肺大家理解的病理基礎(chǔ)是什么？

影像y:

肺泡破壞？@西京影像 袁懷平

小湖北(袁懷平)西:

@航天中心醫(yī)院影像于海濤  對(duì)

卜:

蜂窩肺：我的理解主要是因?yàn)樾∪~內(nèi)間隔的增厚

wmmtzss:

是不是就是肺泡

小湖北(袁懷平)西:

   小葉間隔就是房間的墻壁，屋里的東西就是肺實(shí)質(zhì)！當(dāng)進(jìn)展為蜂窩肺的時(shí)候就是把屋里的東西搬空了，只剩下了墻壁！所以咱們看到的蜂窩肺是大約1平方厘米大小多邊形的空腔，代表著肺實(shí)質(zhì)的完全破壞，不可逆！

小湖北(袁懷平)西:

@邳州康華醫(yī)院放射科，劉國忠   小葉內(nèi)間質(zhì)是肺泡表面的纖維網(wǎng)狀間質(zhì)

wmmtzss:

我想應(yīng)該是在肺泡周圍的間葉細(xì)胞，毛細(xì)血管，

小湖北(袁懷平)西:

小葉間間質(zhì)是咱們平時(shí)說的小葉間隔及其內(nèi)走形的內(nèi)容

小湖北(袁懷平)西:

@李海峰浙江舟山醫(yī)院呼吸   對(duì)，這個(gè)圖片非常好，我很喜歡的一張圖片

小湖北(袁懷平)西:

可以很直觀的解釋次級(jí)肺小葉

卜:

這個(gè)是不是蜂窩肺？

雪舞(張雪燕):

是

卜:

每一個(gè)蜂房的壁，都是小葉間隔還是小葉內(nèi)間隔？

卜:

蜂窩內(nèi)部什么也沒有，其壁由什么組成？

保存:

我認(rèn)為是小葉間隔？

小湖北(袁懷平)西:

@卜學(xué)勇國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科   小葉間隔，也許還有斷裂的肺泡壁等

wmmtzss:

我的理解是小葉內(nèi)間隔，或者幾個(gè)小葉間隔融合起來

wmmtzss:

所以有大有小

卜:

我也認(rèn)為是小葉內(nèi)間隔，但群主認(rèn)為是小葉間隔

wmmtzss:

次級(jí)肺小葉有1-2.5cm大，而蜂窩征一般在0.3到1cm

王兆宇:

在平常組織切片里初級(jí)肺小葉很難或無法辨認(rèn)。

保存:

@王兆宇老師   你怎么理解小葉內(nèi)間質(zhì)

王兆宇:

肺泡間隔有些較粗，可能就是初級(jí)小葉間隔了。當(dāng)然次級(jí)肺小葉的血管支氣管還能分支到幾毫米的單位范圍

卜:

@王兆宇間質(zhì)性肺病形成的蜂窩肺，蜂窩的壁由什么構(gòu)成？

圖片來自其他PPT.