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————— 2016-07-25 ————— 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:31 今天跟潘老師學(xué)習(xí)樹芽征 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:31 學(xué)習(xí)樹芽征之前，我們先復(fù)習(xí)下肺小葉 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:33 次級肺小葉（secondary lobule）：即通常所謂的肺小葉。為3-5個終末細支氣管所屬的肺組織，也是具有纖維結(jié)締組織間隔的最小肺組織，是高分辨率CT所觀察的基本單位。肺小葉呈多邊形，其邊長1-2.5cm。由小葉間隔包繞，小葉間隔在肺的外圍發(fā)育較好，中心部分發(fā)育較差。小葉間隔內(nèi)有淋巴管及伴行肺小靜脈。
樹芽征與分支線影—是指炎性滲出物或干酪樣壞死物，阻塞小葉細支氣管后，在終末細支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，在CT影像上為2mm厚的分支線狀影和與其相連的橫斷面細支氣管中心結(jié)節(jié)， 形似樹芽的表現(xiàn)，稱“樹芽征”（tree-in-bud）。 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:38
張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:38
張嵩 山東省立 20:38 結(jié)核 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:38
張嵩 山東省立 20:39 細支氣管炎 潘主任 20:42 剛才雪舞老師將樹芽征闡述的很清楚了 潘主任 20:42 首先樹芽征的解剖基礎(chǔ)要明白 曲水流觴 20:44 末梢肺泡管和肺泡囊都可以是吧 潘主任 20:44 樹枝-支氣管 潘主任 20:44
潘主任 20:45
潘主任 20:46 連線，當(dāng)然實際工作中不會這么清楚 潘主任 20:46
腺泡結(jié)節(jié) 曲水流觴 20:47 除了結(jié)核、細支氣管炎，還見于什么病，特異性多高？ 潘主任 20:47 樹芽征形成的前提：支氣管壁會增厚 潘主任 20:47 支氣管腔會有粘液堵塞 潘主任 20:47 或者說病理性物質(zhì) 潘主任 20:48 李老師，晚點回提到這個 張嵩 山東省立 20:48 所有炎癥都可以有 曲水流觴 20:48 好嘞 潘主任 20:49 大家看看這兩幅圖
潘主任 20:49
潘主任 20:50
這些腔內(nèi)有粘液充填，就形成了樹芽征 潘主任 20:51 這些都是，只是掃描的切面不同而已，沒顯示那么清楚 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 20:51 理解深刻 潘主任 20:52 如果這些腔內(nèi)有粘液就也是樹芽征
只是這些支氣管腔通暢 潘主任 20:53
大家也看到支氣管遠端是擴張的 潘主任 20:53 所以樹芽征形成必須幾個條件： 潘主任 20:54 1、支氣管壁增厚、官腔局部狹窄（壁增厚所致狹窄或粘液堵塞導(dǎo)致腔狹窄） 潘主任 20:55 2、遠端的腔內(nèi)或腺泡內(nèi)有病理性物質(zhì)充填 潘主任 20:56 還有就是背景的問題：如果周圍滲出，會有GGO背景，但是很大一部分附近是肺氣腫 潘主任 20:57 因為堵塞之前局部官腔狹窄，會引起遠端氣體易進難出 潘主任 20:58 大家看到肺泡孔或支氣管是互相相通的
這里堵了，其他地方不一定堵，但是支氣管壁還是會稍增厚，氣體易進難出，所以樹芽征附近很多會有肺氣腫 潘主任 20:59 當(dāng)然這一大片都是滲出物，自然背景是GGO 潘主任 21:01 樹芽征所在的地方就是細小的支氣管及肺泡，自然影響小氣道的病變就是它的原因 潘主任 21:02 剛才李老師提到結(jié)核、細支氣管炎之外還有啥病變會引起樹芽征 潘主任 21:02 那就太多了
最常見的是周圍性氣道感染 潘主任 21:04 結(jié)核、真菌、病毒 曲水流觴 21:04 累及終末細支氣管的都可以是吧 潘主任 21:04 都可以 曲水流觴 21:04 前提當(dāng)然是氣道來的 潘主任 21:05 也有特例 潘主任 21:05 但是我們常規(guī)考慮氣道來源的 潘主任 21:05 大家看看這一例
這個等會南大補充一下 ，特例 潘主任 21:06 想問一下，這個是如何形成的？
這些樹丫還是很明顯的 潘主任 21:06 有兩個問題要問 潘主任 21:07 第一個上面的大結(jié)節(jié)是如何形成的？ 潘主任 21:07 第二個：樹丫征與血管如何鑒別？ 潘主任 21:07 大家都說一說、 專業(yè)點贊 21:08 血管連續(xù)，結(jié)節(jié)不連續(xù)啊 潘主任 21:08 因為這個圖比較理想鑒別血管與樹丫征 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:08 增殖性病變？ 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:08 血管由粗變細，樹丫遠端增粗 潘主任 21:08 哦 專業(yè)點贊 21:08 怎么和肺內(nèi)淋巴結(jié)鑒別 妞妞 21:08 血管由粗→細，而樹Y遠粗 曲水流觴 21:09 肉芽腫病變，爬行 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:09 大結(jié)節(jié)是腺泡結(jié)節(jié)哈 潘主任 21:09 與血管的鑒別：血管由肺門一直朝外延伸，由粗到細；而樹丫征只在外圍，遠端有增粗 潘主任 21:09 大家都很了解這個 妞妞 21:09 結(jié)節(jié)是TB爬行生長 潘主任 21:10
潘主任 21:10 這個比較復(fù)雜 潘主任 21:11 我認為： 1、支氣管內(nèi)結(jié)核病灶侵犯支氣管壁朝外繼續(xù)浸潤； 2、多分小的結(jié)節(jié)融合在一起、 潘主任 21:11 就是多個腺泡結(jié)節(jié)朝周圍侵犯連在一起 潘主任 21:12 之間不同于于肺癌的結(jié)節(jié)堆積 潘主任 21:13
妞妞 21:13 有 潘主任 21:14 一定有，只是有一些雜亂，很難分辨 妞妞 21:14 是卜老師說的錘子嗎？ 潘主任 21:15 這個卜老師回答 潘主任 21:15
這些病灶是不是樹芽征？如果是為啥這么大？ 潘主任 21:16 樹芽征會與胸膜相連嗎？ 潘主任 21:16 為啥？ 潘主任 21:17 首先是樹丫征，增大的原因：支氣管及腺泡擴張，病灶朝周圍浸潤
是樹芽，間質(zhì)累及？ 潘主任 21:18 大家看看這兩個病例的樹丫征
有差異嗎？差異在哪？ 潘主任 21:18 那位老師說說？ 潘主任 21:19 都在胸膜下 潘主任 21:19 那位老師說一下 專業(yè)點贊 21:19 下面樹芽與胸膜相連了 郭富城 21:20 第一個樹呀很小沒累計胸膜，第二個融合成片累積胸膜？ 妞妞 21:20 上個細結(jié)節(jié)小，不累及胸膜；下個粗結(jié)節(jié)多，胸膜累及。 潘主任 21:20 [強]對，大家看看這兩幅圖
醫(yī)路追隨 21:20 感覺一個是小氣道病變引起的樹芽征，另一個像是小氣道和肺泡實變 陜西-大興-華安 21:21 支氣管壁增厚，擴張 潘主任 21:21 腺泡是不是周圍還有間質(zhì)？
潘主任 21:21 離胸膜還有空隙 妞妞 21:21 對 潘主任 21:23 常規(guī)這些腺泡充填了物質(zhì)，只要不是很膨大，在其原有體積的基礎(chǔ)上稍增大或縮小都離胸膜有3~5mm的距離 潘主任 21:23 所以我們的氣道來源的結(jié)節(jié)或樹丫征在其不是增大的很明顯的情況下是會離胸膜有距離的
這也就是細小結(jié)節(jié)分布上胸膜下有結(jié)節(jié)不考慮氣道來源的原因 潘主任 21:24 因為細小結(jié)節(jié)沒增大，在氣道內(nèi)是不會接觸到胸膜的 潘主任 21:25 前提：細小結(jié)節(jié) 潘主任 21:25 再看看這一例
樹丫膨脹的很厲害，或者直接與旁邊的結(jié)節(jié)都相融合了，自然超過了3~5mm的這個間隙 潘主任 21:26 直接與胸膜相連了 潘主任 21:26 我們說胸膜下分布的細小結(jié)節(jié)是有前提的 潘主任 21:27 結(jié)節(jié)大了就不能套用 潘主任 21:27 樹芽征也一樣 潘主任 21:27 需要看具體情況 潘主任 21:28
大家看看第二幅 潘主任 21:28 有啥特點？ 陜西-大興-華安 21:29 小葉中央結(jié)節(jié) 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:29
潘主任 21:31 再看看這幾例
卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:32
潘主任 21:33 現(xiàn)在就是問大家如何去區(qū)別這兩者 張嵩 山東省立 21:33 我覺得淋巴 潘主任 21:33 你說是感染？我覺得是轉(zhuǎn)移？如何鑒別？ 潘主任 21:33 這就是我覺得的特例之一 潘主任 21:34 兩者的差異也就是來源的差異 潘主任 21:35 張老師認為是淋巴、卜老師認為是血管 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:35 可能還是看樹丫征有沒有到達胸膜 潘主任 21:35 大家如何認為？ 潘主任 21:35 與氣道來源的樹丫征有啥鑒別點？ 潘主任 21:35 我覺得這個很重要 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:35 沒到達是支氣管，到達了是血管與淋巴管 潘主任 21:37 又需要這幅圖了
然后，如果位于小葉間隔，肯定是血管與淋巴管 潘主任 21:38 我想請問一下大家真的看懂了這幅圖嗎？ 潘主任 21:38 請問黑色的是啥？
都回答一下 潘主任 21:39 這個解剖太重要了 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:39 小葉支氣管 潘主任 21:39 都說一下吧 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:39 小葉細支氣管 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:39 支氣管 潘主任 21:40 其他的老師都說一下啊 張嵩 山東省立 21:40 肺泡管，肺泡 張嵩 山東省立 21:40 細支氣管 張嵩 山東省立 21:40 箭頭是細支氣管 潘主任 21:41 不參與，你聽我說，不一定就懂了，而我是以為自己講清楚了，其實沒那么好的效果 潘主任 21:41 都是氣道 ヾ哆啦A夢*☆。 21:41 淋巴管可以緊貼著胸膜！而細支氣管不能！ 潘主任 21:41
張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:41 @魏瑋～哈爾濱電機廠醫(yī)院 [強] 潘主任 21:41 這是啥管道？ ヾ哆啦A夢*☆。 21:41 靜脈！ 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:42 小葉肺動脈 張嵩 山東省立 21:42 同意 潘主任 21:42 大家仔細看看 航天中心醫(yī)院影像于 21:42 肺動脈 潘主任 21:42 流的是靜脈血，與支氣管伴行，自然是肺動脈 ヾ哆啦A夢*☆。 21:43 是的啊[害羞] 潘主任 21:43
挪威森林的骷髏 21:43 肺靜脈[呲牙] ヾ哆啦A夢*☆。 21:43 那就是流著動脈血的肺靜脈[冷汗] 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:44 小靜脈 大理州醫(yī)院 趙紅斌 21:44 動脈血里流的是靜脈血，靜脈血里流的是動脈血 潘主任 21:44 高 潘主任 21:44 最重要的來了 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:45 和淋巴管伴行 潘主任 21:45
黃色的是啥？ 曲水流觴 21:45 靜脈在間質(zhì)，動脈在中心 張嵩 山東省立 21:45 淋巴管 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:46 對，淋巴管 ヾ哆啦A夢*☆。 21:46 淋巴管么 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:46 [玫瑰]淋巴管 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:47 有點暈，淋巴管到了呼吸性細支氣管就沒了？ 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 21:47 然后和小靜脈一起走形在小葉間隔哈 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:48 難怪哪天有人說小葉內(nèi)間質(zhì)內(nèi)沒有淋巴管與血管 潘主任 21:48 不會 潘主任 21:49 有毛細淋巴管、毛細血管 府 21:49 不會沒有血管 潘主任 21:49 大家看到的都是管道 潘主任 21:50 但是淋巴系統(tǒng)的管道主要還是位于黃色區(qū)域 潘主任 21:50 除了淋巴管，還有很多間質(zhì)成分 潘主任 21:53
潘主任 21:54 1、血管、支氣管周圍的間質(zhì)內(nèi)腫瘤侵犯，也就是癌性淋巴管炎 潘主任 21:55 2、這些腫瘤直接侵犯支氣管引起遠端的阻塞，沿支氣管蔓延的也有，罕見 潘主任 21:55 主要是前者 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 21:56 可是有文獻認為血管也可形成樹芽征 潘主任 21:56 小葉間隔、血管束增厚，有一些結(jié)節(jié)感
應(yīng)該是的，卜老師，剛上來，是動脈分支內(nèi)瘤栓吧 潘主任 21:57 血管形成樹丫征：無非是近端栓子，遠端阻塞或蔓延 潘主任 21:57 還是罕見 潘主任 21:58 這一例真的很難鑒別 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 21:58 我們自己的病例
這一例真的很難鑒別，如果增強就好辦一些 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 21:59 食管惡性纖維組織細胞瘤 梯云縱 21:59 增強了么？ 潘主任 21:59
血管束遠端增粗 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 21:59 我的病例都有增強 妞妞 21:59 癌栓嗎？ 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 21:59 小細胞肺癌，伴遠端肺動脈內(nèi)瘤栓 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 21:59 嗯 張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 22:00 血管癌栓行程的樹丫？ 潘主任 22:00 難得，好病例[強] 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 22:00 少數(shù)有活檢結(jié)果，大多數(shù)有隨診前后的片子 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 22:00 我有幾十例吧 潘主任 22:01 哈哈，羨慕 潘主任 22:01
張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 22:01 廣泛小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié) 妞妞 22:02 小葉中心結(jié)節(jié) 潘主任 22:02
張雪燕 蕭山醫(yī)院放射科 22:03 看起來像過敏性肺炎 潘主任 22:03 這一例很多病灶融合成一片 潘主任 22:03
潘老師，病毒性肺炎一般都是雙側(cè)吧？ 潘主任 22:03 過敏以早期吸入為主時，不會有樹芽征 潘主任 22:04 病毒性肺炎與細菌性肺炎的鑒別一個重要點就是分布 潘主任 22:04 病毒性肺炎一般不按支氣管分布 潘主任 22:06
卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 22:06 @黃勇山東腫瘤醫(yī)院 謝謝[強]請教：小葉內(nèi)間隔（間質(zhì)）內(nèi)有沒有淋巴管與血管分布？ 潘主任 22:06 附近的支氣管的襯托下更好理解
卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 22:07 只要有血行轉(zhuǎn)移，理論上都可形成樹芽征 黃勇山東腫瘤醫(yī)院 22:08 卜老師，研究不多，以前我只是知道小葉間隔內(nèi)有，小葉內(nèi)間質(zhì)文獻上沒有提及 潘主任 22:08 大家看看這個文獻
卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 22:12
潘主任 22:12 源老師 妞妞 22:17 南大，講完了嗎？ 潘主任 22:18 完了 潘主任 22:18 大家看看課件吧 妞妞 22:18 謝謝南大[咖啡][咖啡][玫瑰][玫瑰] 卜學(xué)勇 國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 22:19 謝謝，潘老師，如此深入的講座！[強] 楊梅 22:19 謝謝南大精彩解析[咖啡][咖啡][玫瑰][玫瑰] 潘主任 22:19 過獎了 潘主任 22:19 我在找肺淋巴管的解剖
顏汐 22:20 謝謝南大精彩解析[玫瑰][玫瑰]
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