（摘自心血管網(wǎng)，本人認(rèn)為非常實(shí)用，建議超聲工作者認(rèn)真學(xué)習(xí)）

心血管網(wǎng)：http://www./html/2009/05/2009051516360100046795.shtml

    自20世紀(jì)40年代，心電圖病理性Q波就一直廣泛應(yīng)用于臨床心肌梗死部位的判斷，然而其是以尸檢和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)的。目前，心臟核磁延遲強(qiáng)化顯像技術(shù)（更直觀科學(xué)合理）可以清晰而準(zhǔn)確地顯示患者在體情況下心肌梗死的部位^[1]，以此為依據(jù)的左室心肌梗死定位及分類應(yīng)更為精確。2006年，西班牙學(xué)者Antoni Bayes等^[2]代表國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)（International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography, ISHNE）發(fā)表共識(shí)，建議在統(tǒng)一的影像學(xué)左室分區(qū)基礎(chǔ)上，按心臟核磁顯示的梗死部位將左室心肌梗死命名為7種類型，并總結(jié)每種類型梗死出現(xiàn)病理性Q波的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)及梗死相關(guān)冠脈。近期，作者又發(fā)表數(shù)篇文章^[3~5],對(duì)此專題進(jìn)行詳細(xì)論述，其中的一些新觀點(diǎn)與臨床習(xí)用多年的傳統(tǒng)分類法有所不同，本文對(duì)此加以簡(jiǎn)介。
1  左室分區(qū)
    心肌梗死的定位建立在左室分區(qū)的基礎(chǔ)之上。傳統(tǒng)的左室分區(qū)是通過臨床病理（尸檢）、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或超聲影像制定的。而目前臨床應(yīng)用的影像學(xué)（心臟核磁、CT、心肌核素掃描及超聲等）統(tǒng)一左室分區(qū)^[6]是以在體情況下心臟的真實(shí)影像為基礎(chǔ)的。
1.1  左室分區(qū)的依據(jù)
    左室呈圓錐形，其縱軸方向（從二尖瓣至心尖部）指向左前下，這種傾斜的方位與人體的額面、橫面均形成一定的角度，因而從這兩個(gè)切面進(jìn)行左室分區(qū)并不準(zhǔn)確。以往的左室分區(qū)是從前面（人體額面）觀察左室，而目前核磁影像學(xué)取人體的橫軸切面顯示心臟在胸腔中的位置及毗鄰關(guān)系，取左室的縱軸和橫軸切面顯示左室影像（圖1），并借助解剖學(xué)標(biāo)志對(duì)左室進(jìn)行分區(qū)。


圖1  人體心臟核磁影像及切面示意圖
A.水平面影像顯示心臟在胸腔中的位置及毗鄰關(guān)系；B.左室的長(zhǎng)軸切面影像，A、M、B線沿心臟長(zhǎng)軸方向?qū)⒆笫冶诜譃榛撞?，中部及心尖?br>
1.2  影像學(xué)的統(tǒng)一左室分區(qū)
    以往，不同的影像檢查采用不同的左室分區(qū)，如心臟超聲和核素心肌灌注掃描曾采取20和16分區(qū)法[7]等，曾經(jīng)給臨床應(yīng)用與研究帶來不便。為統(tǒng)一臨床影像學(xué)檢查的左室分區(qū)法，2002年AHA建議采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)左室切面，將左室分為17區(qū)，17區(qū)法最符合心臟的解剖結(jié)構(gòu)，與臨床超聲和核素心肌灌注掃描等應(yīng)用的方法也最為接近^[6]。
1.2.1  左室標(biāo)準(zhǔn)切面
    取二尖瓣中心點(diǎn)和心尖部的連線作為左室長(zhǎng)軸，水平面長(zhǎng)軸顯示4腔心，矢狀面長(zhǎng)軸顯示2腔心，二尖瓣至腱索附著起點(diǎn)稱為基底部，腱索附著起點(diǎn)和終點(diǎn)之間為中部，腱索附著終點(diǎn)至心尖稱心尖部，沒有心腔的心尖部稱心尖。上述3部分占左室總體積的比例大致相等，分別為35%，35%和30%。短軸切面取垂直于矢狀面長(zhǎng)軸的切面（圖2）。 
      

圖2  左室標(biāo)準(zhǔn)切面及左室分區(qū)示意圖
A. 左室短軸切面、矢狀面和水平面長(zhǎng)軸切面示意圖；B.沿左室長(zhǎng)軸切面將左室分為基底部、中部、心尖部及心尖4部分，短軸切面分前壁、間隔壁及下壁、側(cè)壁兩大部分，4個(gè)壁，再加上心尖，共17區(qū)

1.2.2  左室分區(qū)的“牛眼圖”與冠脈分布
    左室的短軸面分兩大部分（4個(gè)壁），前壁、間隔壁（anteroseptal zone）和下壁、側(cè)壁（inferolateral zone）；長(zhǎng)軸面分基底部（basal）、中部（mid-cavity）、心尖部（apical）及心尖（apex）4部分，共17區(qū)，如果從心尖部到基底部將短軸切面由中心向外周排列起來則構(gòu)成一個(gè)靶心圖，其狀似牛眼（Bull’s eye），又稱“牛眼圖”（圖3）；左室前壁對(duì)應(yīng)于1、7、13區(qū)；間隔壁2、3、8、9、14區(qū)；下壁4、10、15區(qū)；側(cè)壁5、6、11、12、16區(qū)，心尖部對(duì)應(yīng)于17區(qū)，建議不再應(yīng)用“后壁”，而稱其為“下壁基底部”。此分區(qū)法與冠狀動(dòng)脈分布緊密結(jié)合，前降支主要為前壁及間隔壁供血；回旋支主要為側(cè)壁、下壁供血，右冠脈主要為下壁、間隔壁供血（圖4）。


圖3  影像學(xué)左室分區(qū)“牛眼圖”
1.基底部前壁(basal anterior)    7.中部前壁(mid anterior)    13.心尖部前壁(apical anterior)
2.基底部近前壁間隔壁(basal anteroseptal)    8.中部近前壁間隔壁(mid anteroseptal)    14.心尖部間隔壁(apical septal)
3.基底部近下壁間隔壁(basal inferoseptal)    9.中部近下壁間隔壁(mid inferoseptal)    15.心尖部下壁(apical inferior)
4.基底部側(cè)壁(basal lateral)    10.中部下壁(mid lateral)    16.心尖部側(cè)壁(apical lateral)
5.基底部近下壁側(cè)壁(basal inferolateral)    11.中部近下壁側(cè)壁(mid inferolateral)    17.心尖(apex)
6.基底部近前壁側(cè)壁(basal anterolateral)    12.中部近間隔壁側(cè)壁(mid anterolateral)    



圖4  左室分區(qū)與冠脈分布示意圖
A.灰色區(qū)域可以由前降支、右冠脈或回旋支混合供血；B.前降支供血區(qū)；C.右冠脈供血區(qū)；D.回旋支供血區(qū)；E.沿室間隔將左室分為室間隔和其余左室壁兩部分，并顯示冠脈在左室分布的示意圖。^[19]

2  左室心肌梗死的分類
2.1  左室心肌梗死的傳統(tǒng)分類
    1948年，Meyer等最初在《American Heart Journal》連續(xù)發(fā)表數(shù)篇文章[8～10]，以臨床病理研究為基礎(chǔ)，按心肌梗死的部位對(duì)其進(jìn)行分類。主要傳統(tǒng)分類包括：間隔壁、心尖部（前壁）、前間壁、廣泛前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、下壁及后壁梗死。心肌梗死區(qū)與心電圖導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)關(guān)系分別為：間隔壁對(duì)應(yīng)于V1～V2導(dǎo)聯(lián)，前壁對(duì)應(yīng)于V3～V4導(dǎo)聯(lián)，前間壁對(duì)應(yīng)于V1～V4導(dǎo)聯(lián)，側(cè)壁對(duì)應(yīng)于V5～V6導(dǎo)聯(lián)，高側(cè)壁對(duì)應(yīng)于I、aVL導(dǎo)聯(lián)，下壁對(duì)應(yīng)于II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)。1950s，Grant等^[11]提出將游離于膈肌之上的下壁單獨(dú)稱為“正后壁”，上述分類法一直沿用至今。
2.2  左室心肌梗死的新分類
    Bayes等將心臟核磁影像顯示的心肌梗死部位與冠脈閉塞部位、梗死對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（出現(xiàn)Q波）緊密聯(lián)系起來，將左室心肌梗死分為7種類型（圖5）。
2.2.1  間隔壁梗死（Septal MI）
    Q波出現(xiàn)在V1~V2導(dǎo)聯(lián)；梗死部位為間隔壁以及前壁的小部分；梗死相關(guān)冠脈為前降支間隔支或發(fā)出對(duì)角支后的前降支。
2.2.2  心尖前壁梗死（Apical anterior MI）
    Q波出現(xiàn)在V1~V4導(dǎo)聯(lián)，甚至累及V5~V6導(dǎo)聯(lián)；梗死部位主要為間隔壁及前壁心尖部，如果前降支較長(zhǎng)，也可累及下壁心尖部，但一般不累及側(cè)壁（I、aVL導(dǎo)聯(lián)無Q波）；梗死相關(guān)冠脈為前降支中段。
2.2.3  前壁中部梗死（Midanterior MI）
    Q波（qs或r）出現(xiàn)在aVL（I）導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)還出現(xiàn)在V2~V3導(dǎo)聯(lián)；梗死部位累及前壁中部及基底部（7、13區(qū)），也稱局限性前壁梗死（Limited anterior MI）；梗死相關(guān)冠脈為前降支第一對(duì)角支。
2.2.4  廣泛前壁梗死（Extensive anterior MI）
    Q波出現(xiàn)在V1~V6導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)出現(xiàn)在I導(dǎo)聯(lián)；梗死部位累及心尖部、間隔壁和側(cè)壁；梗死相關(guān)冠脈為前降支近段。
2.2.5  側(cè)壁梗死（Lateral MI）
    Q波（qr或r）出現(xiàn)在I及aVL導(dǎo)聯(lián)和/或V5，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)；V1～V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS形，梗死部位為側(cè)壁；梗死相關(guān)冠脈為非優(yōu)勢(shì)的回旋支或鈍緣支。
2.2.6  下壁梗死（Inferior MI）
    Q波出現(xiàn)在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，梗死部位為下壁，常累及下壁基底部，以及間隔壁接近下壁的部位；梗死相關(guān)冠脈為后降支，90%患者由右冠脈供血，或10%患者由回旋支供血。
2.2.7  側(cè)壁下壁梗死（Inferolateral MI）
    Q波出現(xiàn)在II、III、aVF，I、aVL導(dǎo)聯(lián)及V5~V6導(dǎo)聯(lián)，伴或不伴V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS形；梗死部位為側(cè)壁和下壁；梗死相關(guān)冠脈為右冠脈或回旋支近段。


圖5  左室梗死類型、梗死相關(guān)冠脈及心電圖對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián) 

3   左室心肌梗死分類的新認(rèn)識(shí)
    ISHNE發(fā)表的共識(shí)[2]依舊沿用大部分梗死部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)關(guān)系：V1～V2導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于間隔壁；V3～V4導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于前壁；V5～V6導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于側(cè)壁；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于下壁。共識(shí)主要建議對(duì)前壁梗死進(jìn)行重新分類，提出傳統(tǒng)的“高側(cè)壁梗死”應(yīng)為前壁中部梗死（梗死相關(guān)冠脈為第一對(duì)角支），應(yīng)將“后壁”梗死改稱為下壁基底部梗死等，現(xiàn)對(duì)上述幾點(diǎn)新認(rèn)識(shí)加以簡(jiǎn)介。
3.1  間隔壁及前壁梗死的分類
    表1總結(jié)了間隔壁、前壁梗死的分類。間隔壁梗死的Q波出現(xiàn)在V1～V2導(dǎo)聯(lián)。前壁梗死又分為3類：①心尖前壁梗死：梗死部位主要累及心尖部，可擴(kuò)展至前壁、間隔壁，如果前降支較長(zhǎng)，還可累及下壁，一般不累及側(cè)壁；②前壁中部梗死：梗死部位累及前壁中部基底部（7、13區(qū)）；③廣泛前壁梗死：梗死部位累及間隔壁、前壁中部、心尖部及側(cè)壁。

表1   間隔壁、前壁梗死的分類
Q波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)    梗死部位    梗死相關(guān)冠脈
V1～V2    間隔壁    間隔支；對(duì)角支發(fā)出后的前降支
V1～V4    心尖前壁    前降支中段（對(duì)角支發(fā)出后）
aVL（I）或伴V2，V3    前壁中部    前降支第一對(duì)角支
I，aVL，V1～V6，    廣泛前壁    前降支近段

    目前的觀點(diǎn)與以往相同，認(rèn)為V1～V2導(dǎo)聯(lián)呈QS波為間隔壁梗死的表現(xiàn)，而當(dāng)QS波擴(kuò)展至V3～V4導(dǎo)聯(lián)時(shí)，以往認(rèn)為是“間隔壁+前壁”梗死的表現(xiàn)，但目前通過核磁影像顯示，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS波時(shí)的心肌梗死部位為 “間隔壁心尖部+前壁心尖部”，如果前降支較長(zhǎng)，還可能擴(kuò)展至下壁心尖部，梗死還可向間隔壁和前壁中部擴(kuò)展，因其主要累及心尖部，梗死相關(guān)冠脈為前降支中部（圖4B），因而簡(jiǎn)稱其為（Apical anterior MI）心尖前壁梗死更為合適（圖5）。
3.2  不存在“高側(cè)壁”
    以往觀點(diǎn)認(rèn)為，aVL（I）導(dǎo)聯(lián)呈QS波是高側(cè)壁梗死的表現(xiàn)，而目前的左室分區(qū)中并沒有“高側(cè)壁”，核磁影像顯示前壁中部梗死（7、13區(qū)）時(shí)，aVL（I）導(dǎo)聯(lián)呈QS型或等位性Q波（qs或r），有時(shí)V2、V3導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)Q波，但V5、V6導(dǎo)聯(lián)無Q波；從圖5中可以看出，前壁中部接近側(cè)壁，但其主要對(duì)應(yīng)于aVL及V2～V3導(dǎo)聯(lián)，由前降支第一對(duì)角支供血，而側(cè)壁梗死對(duì)應(yīng)于V5～V6導(dǎo)聯(lián)，由回旋支供血。以往的分類法不甚精確，未能將前壁中部與側(cè)壁梗死相鑒別。由于二者供血冠脈不同，對(duì)心電圖判斷梗死相關(guān)冠脈有重要意義。
3.3  關(guān)于左室“后壁”
3.3.1  后壁”名稱的由來及目前認(rèn)識(shí)
    1940s至1950s間，由于與部分前壁呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，位于膈肌上方的左室壁最初被稱為“后壁”。1950s～1960s，Grant[11]，Massie[12]將緊鄰膈肌上方的左室壁改稱為下壁，而將游離的、凹面向上的部分單獨(dú)稱為后壁，并將該部梗死稱為“真正后壁梗死”（true posterior wall）。而目前認(rèn)為，左室“后壁”是位于膈肌上方左室下壁的延續(xù)，很難從解剖學(xué)上單獨(dú)分出后壁，而且該部位也并非面對(duì)人體脊柱的“后壁”，其對(duì)應(yīng)于下壁基底部（4區(qū)）。因而建議不再沿用“后壁梗死”或“正后壁梗死”的名稱。1999年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和北美起搏與電生理學(xué)會(huì)（ESC/ NASPE）就曾建議取消“后壁”這一名稱[13]，而最新的心肌梗死統(tǒng)一定義（ESC/ ACCF/AHA/WHF 2007）[14]也將左室“后壁梗死”改稱為“左室下壁基底部梗死”，歸屬于下壁梗死的一部分。
3.3.2  對(duì)V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)RS波的新認(rèn)識(shí)
    1964年，Perloff等[15]提出“正后壁梗死”向量應(yīng)指向V1～V2導(dǎo)聯(lián)（圖6），心電圖特征性表現(xiàn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波時(shí)限＞40ms；②V1，V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。而目前心臟核磁影像證實(shí)，指向V1導(dǎo)聯(lián)的實(shí)際為側(cè)壁梗死向量，而并非下壁基底部梗死向量，后者應(yīng)指向V3導(dǎo)聯(lián)（圖7）。上述結(jié)果已經(jīng)被一些研究所證實(shí) [1, 16]。而且有研究[17]表明，下壁基底部開始除極的時(shí)間在QRS起始40ms之后，在任何導(dǎo)聯(lián)均不能形成初始Q波（或R波）。因而，以往認(rèn)為正后壁梗死時(shí)出現(xiàn)的“V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)RS波”應(yīng)為側(cè)壁梗死的心電圖表現(xiàn)（圖8）。


圖6  下壁基底部（“后壁”）梗死向量
    從足向頭觀。A.以往觀點(diǎn)認(rèn)為該向量（黑箭頭）從后向前，指向V1（和/或V2）導(dǎo)聯(lián)；B.心臟核磁影像顯示下壁基底部梗死向量應(yīng)指向V3導(dǎo)聯(lián)，而側(cè)壁梗死向量（灰箭頭）應(yīng)指向V1導(dǎo)聯(lián) 
 

圖7  后壁梗死向量示意圖
    1964年，Perloff[15]提出的后壁梗死向量示意圖及對(duì)應(yīng)的V1導(dǎo)聯(lián)心電圖，前壁梗死在V1導(dǎo)聯(lián)形成負(fù)向波，后壁梗死在V1導(dǎo)聯(lián)形成正向R波


圖8  左室側(cè)壁梗死的核磁影像及對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)心電圖
    A.白色箭頭指示為側(cè)壁梗死；B.側(cè)壁對(duì)應(yīng)于V1導(dǎo)聯(lián)，QRS波群呈RS型，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波