一、冠心病概述

由動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。該病在中老年人群中多見(jiàn)，是西方國(guó)家心血管疾病的主要死亡原因。在我國(guó)發(fā)病率也逐年提高，而且有年輕化的趨勢(shì)。

冠心病有兩個(gè)方面的含義。一方面是冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心肌缺血或心肌梗死。另一方面，如果冠狀動(dòng)脈有病變，但在靜息或負(fù)荷情況下都不導(dǎo)致心肌缺血，只能說(shuō)是冠狀動(dòng)脈血管病變，還沒(méi)有發(fā)展到心肌改變。

超聲心動(dòng)圖在冠心病診斷中有比較大的價(jià)值。臨床上如果懷疑有冠心病，會(huì)有心前區(qū)疼痛、胸悶不適等癥狀。對(duì)這些患者，要與導(dǎo)致心前區(qū)疼痛的疾病相鑒別。急性心梗、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層都以胸痛為表現(xiàn)，稱為胸痛三聯(lián)征，需要仔細(xì)鑒別。另外心包積液不是很多時(shí)心包炎也可引起胸痛。還有其他原因?qū)е碌男募∪毖残枰b別。

圖1 主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖1主動(dòng)脈內(nèi)可以看到內(nèi)膜樣回聲，這是典型的主動(dòng)脈夾層，患者會(huì)產(chǎn)生一系列劇烈的難以忍受的胸痛。這是需要對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別的。

圖2 肺栓塞超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖2是大動(dòng)脈短軸切面，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增寬，是主動(dòng)脈的兩倍，這是肺動(dòng)脈高壓的征象。正常肺動(dòng)脈內(nèi)徑比主動(dòng)脈窄。左肺動(dòng)脈起始處發(fā)現(xiàn)一個(gè)明顯的血栓，這是導(dǎo)致肺栓塞的原因。部分肺栓塞患者通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查可以找到栓塞來(lái)源。大多數(shù)肺栓塞栓子如果到達(dá)肺血管遠(yuǎn)端，超聲是不能顯示的，但可以顯示右心系統(tǒng)的病變。

圖3 心包積液超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖3顯示的是心包積液。右室前面和左室后面有液性暗區(qū)包繞著整個(gè)心臟。中等量的心包積液有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致心前區(qū)疼痛，需要鑒別。

對(duì)冠狀動(dòng)脈其他疾病也需要鑒別。常規(guī)超聲心動(dòng)圖只能顯示冠脈近端，冠脈遠(yuǎn)端顯示有局限。這種情況可以通過(guò)其他影像學(xué)，比如CT、MRI和有創(chuàng)的方法比如冠脈造影來(lái)檢查。也可應(yīng)用有創(chuàng)超聲檢查方法，比如冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲，用非常細(xì)小的一個(gè)超聲探頭放到冠狀動(dòng)脈里面進(jìn)行觀察。

二、心肌梗死診斷

1.臨床表現(xiàn)

心肌梗死時(shí)臨床上可能會(huì)有心前區(qū)疼痛癥狀，心電圖出現(xiàn)改變，如 ST-T段抬高呈單向曲線，逐漸回至基線，T波倒置，繼而出現(xiàn)壞死Q波等。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)心肌酶譜升高。

2.超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)是節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。如果排除了其他引起心前區(qū)疼痛的病因?qū)W，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，要考慮是心肌梗死導(dǎo)致的。隨著超聲在急診的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常早于心電圖，比心肌酶譜升高也要早一些。

梗死節(jié)段室壁的厚度和回聲會(huì)根據(jù)病情不同有所變化。急性心肌梗死厚度和回聲沒(méi)有變化，陳舊性心肌梗死的室壁厚度會(huì)變薄，回聲會(huì)增強(qiáng)。病變冠脈供血的心肌受累節(jié)段收縮期變薄，正常冠脈供血的未受累節(jié)段代償性收縮增強(qiáng)。其他改變包括左心擴(kuò)大、瓣膜反流和心功能異常（收縮和舒張功能異常）。

三、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常

典型心肌梗死和心肌缺血的改變就是節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。如果患者靜息狀態(tài)下沒(méi)有心肌缺血，那就有可能觀察不到靜息時(shí)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。這時(shí)可以用其他方法來(lái)彌補(bǔ)，比如負(fù)荷試驗(yàn)、心肌定量、心肌造影灌注等可以發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的室壁運(yùn)動(dòng)的異常改變。常規(guī)的超聲心動(dòng)圖還是通過(guò)觀察者眼睛來(lái)發(fā)現(xiàn)異常。用半定量的方法來(lái)給室壁運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

1分 運(yùn)動(dòng)正常≧5mm

2分 運(yùn)動(dòng)減弱2-4mm

3分 運(yùn)動(dòng)消失<>

4分 矛盾運(yùn)動(dòng)

5分 室壁瘤形成

0分 運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)

操作者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的超聲訓(xùn)練，比較容易觀察到室壁運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)和室壁瘤形成的征象，而2分的運(yùn)動(dòng)減弱能否觀察到，和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。如果經(jīng)驗(yàn)豐富，發(fā)現(xiàn)率就高一些。為了克服主觀因素，可以通過(guò)超聲心肌運(yùn)動(dòng)定量的技術(shù)來(lái)觀察這部分心肌的運(yùn)動(dòng)，從而更敏感地發(fā)現(xiàn)心肌室壁運(yùn)動(dòng)稍微減低的冠心病征象。

圖4 心肌節(jié)段示意圖

診斷冠心病的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，一般按照16個(gè)節(jié)段劃分。三維超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)以后，分為17個(gè)節(jié)段。心尖部單獨(dú)成為一個(gè)節(jié)段。示意圖上黃色標(biāo)記的節(jié)段由左冠狀動(dòng)脈前降支供應(yīng)，紅色是右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)，藍(lán)色是左冠狀動(dòng)脈回旋支供應(yīng)。沿著心臟長(zhǎng)軸方向劃分為三等分：基底段、中間段和心尖段。用不同的切面來(lái)觀察所有17個(gè)節(jié)段。牛眼圖上從外往里，依次是基底段、中間段和心尖段。

室間隔、前間隔、前壁、整個(gè)左室的心尖部都是由前降支供應(yīng)的。左室的側(cè)壁和后壁的基底段和中間段是由回旋支供應(yīng)的。左室下壁和室間隔的后間隔基底段和中間段都是由右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)。

心肌節(jié)段劃分是和相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的。超聲要發(fā)現(xiàn)哪一些節(jié)段出現(xiàn)了問(wèn)題，從而進(jìn)一步分析是哪一支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變。

需要觀察的切面包括三個(gè)左室的短軸切面、常規(guī)的左室長(zhǎng)軸切面、乳頭肌短軸切面、基底段、心尖段等。還有一個(gè)重要的切面是心尖的長(zhǎng)軸切面。將探頭放到左室心尖部，出現(xiàn)四心腔切面，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)依次出現(xiàn)二心腔、三心腔切面。不同的心腔切面觀察的是不同的心肌節(jié)段，也是觀察不同冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌情況。

首先看四心腔切面，它觀察的是室間隔、后間隔、左室側(cè)壁。后間隔的中間段與基底段由右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)。側(cè)壁的基底段和中間段由回旋支供應(yīng)。心尖部由前降支供應(yīng)。兩心腔切面觀察的是左室的前壁和左室下壁。整個(gè)左室的前壁和心尖部是由前降支供應(yīng)的。左室的下壁由右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)。三心腔切面前間隔和心尖段由前降支供應(yīng)。左室的后壁由回旋支供應(yīng)。

冠心病的診斷可歸納為一點(diǎn)，即節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)異常，但具體分析起來(lái)難度還是很大。首先，要把整個(gè)左室的節(jié)段都顯示清楚，切面要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有節(jié)段才能進(jìn)行評(píng)估。其次要對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)分，才能對(duì)冠心病做出判斷。

圖5 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖5是心尖的四心腔切面。箭頭所標(biāo)記部分的心肌出現(xiàn)了明顯的問(wèn)題。室間隔的中下段到心尖部的部分幾乎沒(méi)有明顯的運(yùn)動(dòng)，厚度還略有變薄。

這是比較典型的室壁運(yùn)動(dòng)異常。首先看看節(jié)段，左邊左室基底節(jié)段二尖瓣水平的左室短軸切面，中間是乳頭肌水平中間段的左室短軸切面，右邊是左室心尖段的左室短軸切面。從上到下把左室的短軸都看一下。從短軸上看，包括前間隔、左室前壁、側(cè)壁、后壁、下壁、后間隔，可以與示意圖對(duì)照一下，看看是哪一支冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的。

左室的中間部也是一樣的，前間隔、前壁、側(cè)壁、后壁、下壁、后間隔，也與牛眼圖對(duì)應(yīng)冠脈的供應(yīng)情況。整個(gè)左室的心尖部都是由前降支來(lái)供應(yīng)的，大多數(shù)人都是這樣。該患者基底段的室壁運(yùn)動(dòng)尚可，但乳頭肌水平發(fā)現(xiàn)前間隔和前壁運(yùn)動(dòng)減低。整個(gè)室間隔和左室前壁運(yùn)動(dòng)減低。

再看四心腔切面、兩心腔切面、三心腔切面的表現(xiàn)。四心腔切面可見(jiàn)后間隔、左室側(cè)壁。兩心腔切面可見(jiàn)前壁和下壁。三心腔切面可見(jiàn)前間隔和左室后壁。

四心腔切面可觀察到，室壁運(yùn)動(dòng)尚可，但心尖部運(yùn)動(dòng)減弱。兩心腔切面整個(gè)前壁中下段一直到左室心尖部，室壁運(yùn)動(dòng)都是不好的。三心腔切面也是從前間隔中下段一直到左室的心尖部運(yùn)動(dòng)都是減低的。這是一個(gè)典型的心肌梗死的改變。從節(jié)段的劃分上推測(cè)，這個(gè)節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)異常是左冠狀動(dòng)脈前降支的主要問(wèn)題。

四、心肌梗死后并發(fā)癥

心肌梗死以后還會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。常見(jiàn)的有心包積液，包括頑固性心包積液（Dressler’s Syndrome）,另外還有缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、乳頭肌斷裂或乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁穿孔、室壁瘤形成、假性室壁瘤和附壁血栓等。

圖6 心梗后室壁瘤形成和附壁血栓形成超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖6的兩心腔切面顯示心尖部局部向外膨出，這是心梗后的室壁瘤形成，部位在心尖部。除了室壁瘤形成，瘤里面還有一個(gè)中等的不太均勻的回聲，里面有血栓的形成。這是出現(xiàn)了兩個(gè)并發(fā)癥：室壁瘤形成和附壁血栓形成。

從動(dòng)態(tài)圖可以看出，整個(gè)左室的心尖部向外膨出，室壁厚度變薄，運(yùn)動(dòng)是非常低頻的運(yùn)動(dòng)。這一部分還出現(xiàn)了矛盾運(yùn)動(dòng)，其他心肌向里的時(shí)候，這部分向外收縮。這就是冠心病的典型改變：節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)異常。還有一個(gè)變化就是心尖部的室壁瘤形成和瘤內(nèi)血栓形成。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)異常、心尖的室壁瘤的形成和附壁血栓的形成。其他的并發(fā)癥包括心包積液、缺血性的二尖瓣關(guān)閉不全、室壁瘤與附壁血栓的形成、乳頭肌的斷裂。

診斷冠心病時(shí)需要注意與其他導(dǎo)致心肌缺血疾病的鑒別。如冠狀動(dòng)脈本身的疾病，冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈起源異常、兒童常見(jiàn)的川崎病，這些都是廣義的冠心病，其他原因的冠狀動(dòng)脈病變所導(dǎo)致的心肌缺血，甚至心肌梗死。我們可以通過(guò)超聲去發(fā)現(xiàn)病因。

還有一部分心肌本身的病變，比如說(shuō)肥厚型心肌病患者也會(huì)有胸悶胸痛的癥狀，心電圖有Q波或者是ST段的改變。臨床上也容易誤診為冠心病。但超聲會(huì)有特征性的改變，比較容易鑒別。還有比較嚴(yán)重的瓣膜病，比如主動(dòng)脈瓣的狹窄、主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全也會(huì)導(dǎo)致心肌缺血的癥狀和體征。這些也需要超聲來(lái)進(jìn)行病因的發(fā)現(xiàn)。

總結(jié)

通過(guò)超聲對(duì)胸痛原因進(jìn)行鑒別。冠心病的超聲特征性改變是節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。要對(duì)冠狀動(dòng)脈的走行和所供應(yīng)的心肌節(jié)段之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系很了解，發(fā)現(xiàn)節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)異常。要把超聲醫(yī)生的眼睛煉成“火眼金睛”才能發(fā)現(xiàn)這些異常。要注意觀察心梗之后并發(fā)癥的發(fā)生以及心肌缺血相關(guān)疾病的鑒別。