婦產(chǎn)科急診思維（一）?

課程講者：鄧姍副教授?

筆記整理：王茜（研究生）?

一、危重病情識(shí)別

Ⅰ.急癥室的精神??

• 人文精神：理解人，關(guān)愛(ài)人，不傷害人

• 科學(xué)的批判精神：始于理想、始于思考、始于憂患、始于實(shí)踐

• 創(chuàng)新精神：批判精神的進(jìn)階

• 系統(tǒng)精神：技術(shù)工作高度復(fù)雜化和集約化

• 管理精神：搶救取決于用品—用品取決于狀態(tài)—狀態(tài)取決于管理

• 實(shí)踐精神：發(fā)現(xiàn)真正的問(wèn)題??

Ⅱ.急診室的三個(gè)原則

• 重病在先

• 急癥先治

• 全方位處理?

Ⅲ.急診室思維的幾種特殊情況

• 寧可信其有，不可信其無(wú)?！卸?、妊娠相關(guān)

• 簡(jiǎn)約化原則與多元假設(shè)同時(shí)、辯證應(yīng)用，相得益彰

• 做診斷時(shí)，重視發(fā)生概率較高的疾病

• 老年高齡患者，警惕“導(dǎo)火索”現(xiàn)象??

Ⅳ.急診的常用技術(shù)

• 一擠：胸外心臟擠壓術(shù)

• 一引：胸腔閉式引流

• 兩插：氣管插管、三腔兩囊管插管

• 兩切：氣管切開(kāi)、靜脈切開(kāi)

• 四穿：鎖骨下靜脈穿刺、股動(dòng)脈穿刺、腰穿、腹穿

• 婦產(chǎn)科大夫最需要掌握的急診操作：后穹窿穿刺?

Ⅴ.常見(jiàn)急腹癥

• 兩痛—膽絞痛、腎絞痛

• 兩穿—胃穿孔、腸穿孔

• 兩破—肝破裂、脾破裂

• 兩阻—腸梗阻、幽門(mén)梗阻

• 三炎—闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎

• 婦科—宮外孕?

Ⅵ.急診的六大鑒別分診要點(diǎn)

• 威脅生命

• 出血

• 疼痛

• 意識(shí)水平

• 體溫

• 起病緩急?

Ⅶ.急診分診標(biāo)準(zhǔn)

• I類：瀕危，立即送入搶救室

• II類：危重，監(jiān)護(hù)生命體征，適時(shí)轉(zhuǎn)入搶救室

• III類：急癥，適當(dāng)優(yōu)先診治

• IV類：輕癥，流水順序就診?

Ⅷ.急診分診標(biāo)準(zhǔn)

I類-瀕危

1. 生命體征不平穩(wěn)，必須立即進(jìn)行搶救治療

2. 心跳呼吸驟停有或緊急需要器官插管

3. 休克

4. 嚴(yán)重心律失常

5. 昏迷（GCS＜9分）

6. 腦血管意外

7. 驚厥

8. 復(fù)合傷

9. 救護(hù)車轉(zhuǎn)來(lái)明確急性心肌梗死?

II類-危重

生命體征不平穩(wěn)，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)，血氧飽和度＜90%?

III類-急癥

生命體征穩(wěn)定，但血氧飽和度90%-95%或有狀態(tài)變化的危險(xiǎn)?

IV類-輕癥

生命體征穩(wěn)定，血氧飽和度＞95%?

Ⅸ.危重病情識(shí)別

1. 突變性產(chǎn)科危重病人的病情變化快，在短時(shí)間內(nèi)患者的情況可能急轉(zhuǎn)直下，會(huì)突然發(fā)生心衰或突然出現(xiàn)胎心消失。

2. 不可控性例如自然臨產(chǎn)的時(shí)間不受醫(yī)生控制，隨時(shí)都有可能發(fā)生，而且晚間臨產(chǎn)的幾率比較大。

3. 不可預(yù)見(jiàn)性例如分娩過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種意外：胎心減速、臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等。

4. 可治愈性若給予及時(shí)、正確的處理，患者及胎兒的險(xiǎn)情會(huì)短時(shí)間內(nèi)很快解決。?

Ⅹ.病情判斷是基本技能，是臨床的首要工作，也是也是一切臨床工作的核心，為的是第一時(shí)間把病人分為輕、中、危，以便早重視、早搶救、早告知、提高存活率、減少糾紛。?

Ⅺ.最重要的病情判斷—死亡

• 四條線

  立即/非立即——先救命后治病

  致命/非致命——早告知

  器質(zhì)/功能——積極找病因

  傳染/非傳染——早發(fā)現(xiàn)、早告知、早隔離?

Ⅻ.七大生命體征——致命性指標(biāo)

ⅩⅢ.危重征象之一—呼吸困難

• 呼吸是第一生命指征，肺部毛細(xì)血管數(shù)量居全身之最，它的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量最大，所以炎癥反應(yīng)最明顯，故危重病情首先反應(yīng)在呼吸上

• 呼吸頻率可初步判斷病情

• 呼吸困難

1. 最緊急：喉梗阻、強(qiáng)力氣胸、致命性哮喘、急性左心衰竭；

2. 最常見(jiàn)：端坐呼吸（心衰、哮喘、氣胸）；

3. 最復(fù)雜：ARDS;

4. 最隱蔽：肺栓塞、心包疾患、神經(jīng)肌肉；婦產(chǎn)科危急：羊水栓塞、肺栓塞。?

ⅩⅣ.危重征象之二—意識(shí)障礙

• 意識(shí)障礙醒覺(jué)下降—嗜睡、昏睡、昏迷；

• 醒覺(jué)正?；蚩哼M(jìn)—意識(shí)模糊、譫妄

• 煩躁不安是瀕死前征兆！

• 老年人出現(xiàn)譫妄則預(yù)后差?

ⅩⅤ.利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡

二、失血性休克?

Ⅰ.產(chǎn)科失血性休克的認(rèn)識(shí)

• 仍為目前主要死亡原因之一

• 兇險(xiǎn)性、迅速性、時(shí)限性（1-2h死）

• 可治性?

Ⅱ.休克的早期診斷——不要等血壓下降再診斷休克（血壓下降—失血30%-40%）根據(jù)低灌注診斷休克：心率、血壓、休克指數(shù)；尿量；低體位性高血壓；酸血癥；經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

• 心率與血壓：早期出現(xiàn)，但受許多因素影響；

• 休克指數(shù)—心率/血壓＜0.8 ＞1.0 ＞1.5

• 尿量：能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注，初期因代償性重吸收增加，尿量不少；連續(xù)觀察有肯定意義

  正常 1.0ml/kg/hr

    減少 0.5-1.0

    明顯減少 0.5 需要時(shí)間

• 體位性低血壓：病情允許站立3分鐘測(cè)立位心率、血壓

      結(jié)果：血壓下降15mmhg，心率上升15次/分

• 酸血癥：提示組織低灌注

         乳酸＞4mmol/l

        堿缺乏＜-4mmol/l ??

• 經(jīng)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（不管何種病因符合4項(xiàng)）

1. 重病容或意識(shí)改變

2. 心率＞100次/分

3. 呼吸＞22次/分或PaCO2＜mmhg

4. 動(dòng)脈血堿缺乏＜-5mmol/l或乳酸＞-4mmol/l

5. 尿量＜0.5ml/kg/hr

6. 動(dòng)脈低血壓＞20分鐘?

三.過(guò)敏性休克

Ⅰ.治療的三原則

1. 腎上腺素兩種心律—有（無(wú)）心跳；三種途徑—iv im H

2. 一線和二線治療

3. 力爭(zhēng)原地?fù)尵?span>?

Ⅱ.處理

1. 一線治療：吸氧、副腎、輸液（1-2L）

2. 二線治療：激素、抗組胺藥、其他

3. 輸液：5分鐘內(nèi)—5-10ml/kg 粗略計(jì)算 250-500ml/5min?

Ⅲ.心臟驟停的區(qū)別

1. 大量輸液

2. 大量腎上腺素：1、3、5mg；每3分鐘10ug/min

3. 多種升壓藥：血管加壓素；

4. 心臟分流術(shù)成功（手術(shù)室）?

四、羊水栓塞

病理生理

Ⅰ.肯定治療項(xiàng)目

• 插管+呼吸機(jī)

• 升壓藥

• DIC：代替治療?

Ⅱ.不肯定治療項(xiàng)目

• 糖皮質(zhì)激素：雖不肯定，但可能最根本，推薦使用——18h最佳；

    氫化可的松 500mg q6h CCN:100mg/30s；＞500mg/10min

      國(guó)內(nèi)：首選氫化可的松，首次500mg

      有氫化可的松不用地塞米松

• 肝素：如要用，同時(shí)輸血漿（AT III、凝血因子）

• 國(guó)內(nèi)現(xiàn)用：罌粟堿、氨茶堿、阿托品

  
  

——End——