男性 48 歲，因發(fā)熱 3 天入院，門診查血常規(guī) WBC 22.1*10^9/L，N% 92.6%，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL，胸片未見明顯異常。
入院查體：體溫 38.0 度，血壓 132/75 mmHg，心肺聽診無特殊，腹軟無壓痛。完善血培養(yǎng)后，予碳青酶烯類抗感染治療。夜間持續(xù)高熱，體溫最高 41 度，予對(duì)乙氨基酚退熱無效，予加強(qiáng)補(bǔ)液。清晨患者神志淡漠，血壓下降到 84/45 mmHg，患者休克了嗎，此時(shí)應(yīng)如何處理？休克的最佳定義是急性循環(huán)衰竭[1], 休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致多器官功能衰竭，發(fā)病率高病死率高。休克早期治療反應(yīng)較好，可能被逆轉(zhuǎn)，一旦進(jìn)展至終末期，則將發(fā)生不可逆的器官損害直至死亡，因此休克應(yīng)早期識(shí)別早期治療，以防進(jìn)展為不可逆的器官功能障礙[2]。目前國(guó)內(nèi)休克『臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰』[3]，《內(nèi)科學(xué)》沒有休克章節(jié)，《外科學(xué)》相關(guān)章節(jié)如下：【診斷】關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確分期：①凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以及過敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能;②臨床觀察中, 對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克；③若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至 90 mmHg 以下及尿少或無尿者, 則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克失代償期。從上文分析可以認(rèn)為休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是要求符合以下 5 條：3) 神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有乳酸，卻去呼吸淺快加上去了，多快是快？尿量多少是少，沒說清，可操作性不強(qiáng)。2013 年 NEJM 發(fā)表了 Vincent 的文章《循環(huán)休克》堪稱經(jīng)典，非常清晰明了。休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)與生化指標(biāo)，可歸納為 3 大部分（表 1）： 簡(jiǎn)單說來可歸納為「兩低一高」：低血壓、低灌注與高乳酸，低灌注表現(xiàn)在三個(gè)窗口：皮膚、腎臟與神經(jīng)系統(tǒng)（圖 1）。2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) (ESICM) 休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)：[4]休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞氧利用障礙。 急性循環(huán)衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。 推薦診斷休克時(shí)動(dòng)脈低血壓定義為收縮壓 <90 mmHg，或平均動(dòng)脈壓 <65 mmHg，或較基線下降 ≥ 40 mmHg，但低血壓并非診斷必要條件。 休克通常伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對(duì)于以下 3 個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià)：
皮膚（皮膚灌注程度） 腎臟（每小時(shí)尿量） 腦（意識(shí)狀態(tài)）
2016 年急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)：推薦意見１：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見２：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍＜0.5 ml/(kg ·h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２秒。 推薦意見 3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。 推薦意見４：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。需要說明的是典型的急性循環(huán)衰竭（休克）是合并低血壓，但是低血壓并非是休克診斷的必要條件，休克也可以沒有低血壓，甚至血壓偏高，對(duì)原有高血壓者收縮壓自基線下降 40 mmHg，即便收縮壓 >90 mmHg 也應(yīng)早期覺醒，考慮休克的可能并早期干預(yù)。組織缺氧導(dǎo)致乳酸生成增加，在血壓改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高，所以乳酸是診斷休克的重要依據(jù)，是診斷休克最重要的生化指標(biāo)。研究表明感染性休克時(shí)若血乳酸 >4 mmol/L，病死率達(dá) 80%，因此乳酸應(yīng)作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。高乳酸，特別是低乳酸清除率提示急性循環(huán)衰竭患者預(yù)后不良。但是其它原因引起的無氧代謝增加也可導(dǎo)致乳酸升高，如寒戰(zhàn)、癲癇、高通氣等，而肝衰竭、線粒體受抑制時(shí)乳酸也可增加。如不能明確原因時(shí)，則應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。每小時(shí)尿量檢測(cè)非常重要同時(shí)非常簡(jiǎn)單，是觀察組織低灌注的三個(gè)「窗口」之一，反映腎臟的灌注。 尿量＜0.5 ml/(kg ·h) 提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異，書本上的知識(shí)略顯老舊也情有可原，因?yàn)闀静豢赡苊磕旮拢R床思維、臨床意識(shí)不能老舊古董，需要與時(shí)共進(jìn)、及時(shí)更新。休克診斷搞不清楚，輸在了起跑線上，何來的早期識(shí)別早期救治？休克的救治成功率如何提高？等到山窮水盡的時(shí)候才能覺醒，病人病危甚至死亡，如何是好？這類血的教訓(xùn)相信大家也見過聽說過。回到本文開始的病例，患者出現(xiàn)了神志淡漠，血壓下降，當(dāng)時(shí)查體皮膚略濕冷但未見花斑，急查血乳酸 0.6 mmol/L，似乎達(dá)不到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是此時(shí)仍應(yīng)覺醒，要考慮到休克前期的可能性，低血壓的主要原因考慮為嚴(yán)重感染與高熱后出汗嚴(yán)重脫水血容量不足，治療措施應(yīng)到位：開通深靜脈通路、加強(qiáng)補(bǔ)液，加強(qiáng)抗感染等，急診 B 超查明感染灶，開病重上心電監(jiān)護(hù)，有條件者入 ICU，與家屬充分溝通。對(duì)于此類未能完全達(dá)到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況，不應(yīng)忽視，仍應(yīng)積極合理應(yīng)對(duì)，避免進(jìn)展到不可逆的器官損害而至死亡。休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)『兩低一高』與『三個(gè)窗口』：兩低一高：低血壓、低灌注與高乳酸 三個(gè)窗口：神志、皮膚與腎臟（詳見表 1）
排版：Rabbit 責(zé)編：飛騰 投稿：446870063@qq.com 參考文獻(xiàn)： 1. Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock--an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555.2. 郭樹彬.《急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀 [J]. 實(shí)用休克雜志 (中英文), 2018(2):113-114.3. 于學(xué)忠，陸一鳴，王仲等 . 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).[ J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016, 25(2): 143-149.4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.
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