患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死；②發(fā)病時(shí)間4.5h以?xún)?nèi)；③年齡18~80歲；④腦功能損害的體征持續(xù)1h以上，且較嚴(yán)重，NIHSS評(píng)分≥4分；⑤頭部CT無(wú)腦出血且無(wú)早期大面積腦梗死的影像學(xué)改變；⑥患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

治療方法選擇：

分層組：①靜脈溶栓亞層組，按照rtPA0.9mg/kg 給予，其中10%靜脈推注，余下90%于 1h內(nèi)靜脈泵完；②動(dòng)脈溶栓亞層組，超選責(zé)任血管內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)接觸給予rtPA0.3mg/kg，緩慢推注，30min左右推注完成，如給藥后仍無(wú)再通，給予Solitare 取栓。

對(duì)照組：靜脈溶栓按照rtPA0.9mg/kg 給予，其中10%靜脈推注，余下90% 于1h內(nèi)靜脈泵完。

血管再通的評(píng)價(jià)：用TIMI灌注分級(jí)評(píng)價(jià)，其中溶栓后0~1級(jí)定義為無(wú)再通，2~3級(jí)為再通（其中2級(jí)為部分再通，3級(jí)為完全再通）。

臨床療效：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，按改良Rankin 量表評(píng)分（mRS）≤3 者為良好臨床結(jié)局。

急性缺血性腦卒中是由不同病因、不同危險(xiǎn)因素和不同病理改變所致的急性腦血管病。超早期（＜4.5h）rtPA靜脈溶栓是目前急性缺血性腦卒中治療的首選。盡管NINDS1/ECASSⅢ研究表明，靜脈溶栓后好的臨床結(jié)局（mRS<2）分別39%和52%，但靜脈溶栓并未顯著降低致殘及致死的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。最新研究表明，rtpa靜脈溶栓對(duì)臨床癥狀重、nihss評(píng)分高、大動(dòng)脈閉塞病變的患者效果不佳。低nihss、高nihss評(píng)分的患者好的臨床結(jié)局分別占79.1%及26.2%；低nihss評(píng)分者大動(dòng)脈閉塞比例約15%，高nihss評(píng)分者占77.6%。然而，proactⅱ研究及之后的meta研究表明，nihss評(píng)分高 動(dòng)脈閉塞者，較靜脈溶栓而言，動(dòng)脈內(nèi)治療存在明顯優(yōu)勢(shì)。高nihss評(píng)分與大動(dòng)脈閉塞有關(guān)，據(jù)報(bào)道該比例占急性缺血性腦卒中及血管閉塞患者的28%~46%。在該研究的人群中有34%的患者存在大動(dòng)脈閉塞，其中大動(dòng)脈閉塞的患者中80%nihss評(píng)分≥10分。nihss評(píng)分可用來(lái)評(píng)估急性缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后，nihss評(píng)分10分為判斷急性缺血性腦卒中動(dòng)脈閉塞敏感性及特異性最佳節(jié)點(diǎn)。3i-ss 評(píng)分通過(guò)對(duì)意識(shí)水平、凝視、偏癱不同進(jìn)行評(píng)分。3i-ss≥4分預(yù)測(cè)大動(dòng)脈閉塞的敏感性達(dá)0.85，特異性達(dá)0.68。nihss評(píng)分="">

本研究將NIHSS評(píng)分＜10分且3I-SS＜4分的病例納入靜脈溶栓的分層亞組；將NIHSS評(píng)分≥10分且3I-SS≥4分的病例納入動(dòng)脈溶栓的分層亞組。通過(guò)對(duì)比時(shí)間窗內(nèi)單純靜脈溶栓治療與動(dòng)靜脈溶栓的分層治療發(fā)現(xiàn)，溶栓的分層治療較單純靜脈溶栓治療而言，具有更好的再通率、更好的臨床臨床結(jié)局。本研究再次證實(shí)借助NIHSS評(píng)分/3I-SS評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)大/小血管病變具有較高的特異性及敏感性。本研究的結(jié)果可能給時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中的治療提供了一個(gè)新方法、新思路。不足之處就是病例數(shù)不多，可能對(duì)研究的結(jié)果存在一定的影響，這可能是我們需要進(jìn)一步探討的。