第一節(jié)　藥物方面的因素

一、藥物劑型

同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥途徑。不同給藥途徑藥物的吸收速度不同，一般規(guī)律是靜脈注射>（快于）吸入>肌肉注射>皮下注射>口服>經(jīng)肛>貼皮。不同藥劑所含的藥量雖然相等，即藥劑當(dāng)量(pharmaceutical equivalance) 相同，藥效強(qiáng)度不盡相等。因此需要用生物當(dāng)量(bioequivalance)，即藥物不同制劑能達(dá)到相同血藥濃度的劑量比值，作為比較標(biāo)準(zhǔn)。不同藥物劑型，其中藥物劑量不同，應(yīng)用時(shí)亦應(yīng)注意區(qū)分選擇。硝酸甘油靜脈注射5～10μg，舌下含錠0.2～0.4mg,口服2.5～5mg，貼皮10mg，劑量相差更大。近年來生物藥學(xué)隨著藥動(dòng)學(xué)的發(fā)展，為臨床用藥提供了許多新的劑型。緩釋制劑(slow release preparation)利用無藥理活性的基質(zhì)或包衣阻止藥物迅速溶出以達(dá)到比較穩(wěn)定而持久的療效?？诜忈屍瑒┗蚰z囊每日一次可維持有效血藥濃度一天。腸外給藥除一般油溶長效注射劑外還有控釋制劑(controlled release preparation)可以控制藥物按零級(jí)動(dòng)力學(xué)恒速釋放，恒速吸收。例如硝酸甘油貼皮劑每日貼一次。匹魯卡品眼片置結(jié)膜囊內(nèi)每周一次。子宮內(nèi)避孕劑每年放置一次。不僅保證長期療效，也大大方便了病人。

二、聯(lián)合用藥及藥物相互作用

臨床常聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，除達(dá)到多種治療目的外都是利用藥物間的協(xié)同作用(synergism)以增加療效或利用拮抗作用(antagonism)以減少不良反應(yīng)。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往由于藥物間相互作用(interaction)而使療效降低或出現(xiàn)意外的毒性反應(yīng)。固定劑量比例的復(fù)方制劑雖然應(yīng)用方便，但針對性不強(qiáng)，較難解決個(gè)體差異問題。

1．配伍禁忌(incompatibility)

藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性的或化學(xué)性的相互作用而影響藥物療效或毒性反應(yīng)稱為配伍禁忌。在靜脈滴注時(shí)尤應(yīng)注意配伍禁忌。

2．影響藥動(dòng)學(xué)的相互作用

⑴吸收：空腹服藥吸收較快，飯后服藥吸收較平穩(wěn)。促進(jìn)胃排空的藥如甲氧氯普胺能加速藥物吸收，抑制胃排空藥如各種具有抗M膽堿作用藥物能延緩藥物吸收。對于吸收緩慢的灰黃霉素加快胃排空反而減少其吸收，而在胃中易被破壞的左旋多巴減慢胃排空反而使吸收減少。食物對藥物吸收總的來說影響不大，因此基本上沒有特異性禁忌。藥物間相互作用影響吸收卻不少見，如四環(huán)素Fe²⁺，Ca²⁺等因絡(luò)合互相影響吸收。

⑵血漿蛋白結(jié)合：對于那些與血漿蛋白結(jié)合率高的、分布容積小的、安全范圍窄的及消除半衰期較長的藥物易受其他藥物置換與血漿蛋白結(jié)合而致作用加強(qiáng)，如香豆素類抗凝藥及口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱止痛藥置換而分別產(chǎn)生出血及低血糖反應(yīng)。

⑶肝臟生物轉(zhuǎn)化：肝藥酶誘導(dǎo)藥如苯巴比妥、利福平、苯妥英及香煙、酒等能增加在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效減弱。肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯霉素、西米替丁等能減慢在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效加強(qiáng)。

⑷腎排泄：利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄。反之，酸化尿液可加速堿性藥物排泄，減慢酸性藥物排泄已如前述（第三章第一節(jié)，四）。水楊酸鹽競爭性抑制甲氨蝶呤自腎小管排泄而增加后者的毒性反應(yīng)。

3．影響藥效學(xué)的相互作用

⑴生理性拮抗或協(xié)同：服用催眠鎮(zhèn)靜藥后飲酒或喝濃茶或咖啡會(huì)加重或減輕中樞抑制作用，影響療效?？鼓幦A法林和抗血小板藥阿司匹林合用可能導(dǎo)致出血反應(yīng)。

⑵受體水平的協(xié)同與拮抗：許多抗組胺藥，酚噻嗪類，三環(huán)抗抑郁藥類都有抗M膽堿作用，如與阿托品合用可能引起精神錯(cuò)亂，記憶紊亂等不良反應(yīng)，β-受體阻斷藥與腎上腺素合用可能導(dǎo)致高血壓危象等，都是非常危險(xiǎn)的反應(yīng)。

⑶干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺再攝取，可增加腎上腺素及其擬似藥如酪胺等的升壓反應(yīng)，而抑制可樂定及甲基多巴的中樞降壓作用。由于藥物相互作用而影響藥物效應(yīng)的實(shí)例不勝枚舉，已有多本專著出版，在國外還有電腦檢索系統(tǒng)，在此僅舉例說明相互作用機(jī)制，目的在于引起警惕。