2.1 廣泛神經(jīng)切除術(shù)對盆腔神經(jīng)叢的損傷　借助傳統(tǒng)的尸體解剖及醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展．有關(guān)盆腔神經(jīng)叢的解剖學體系日益明朗。RH術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)造成術(shù)后諸多并發(fā)癥的觀點得到公認。主要是因為盆腔自主神經(jīng)包括腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下叢及以上3種神經(jīng)的周圍支組成。盆腔神經(jīng)起始于上腹下叢骶前神經(jīng)叢，由T10~T12脊神經(jīng)組成，在腹主動脈分叉處下方向兩下角各發(fā)出一支束狀的腹下神經(jīng)，平骨盆人口處，在輸尿管內(nèi)側(cè)1．6 cm處，沿盆腔側(cè)壁向尾側(cè)下行參與盆腔神經(jīng)叢的構(gòu)成，腹下神經(jīng)到達盆腔子宮動脈水平，與S2~S4骶前孔發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，融合約1 cm組成兩側(cè)的下腹下叢(盆腔神經(jīng)叢)，走行于直腸前外側(cè)，穿過骶韌帶外側(cè)和主韌帶背側(cè)，分支達膀胱底，分別支配子宮、直腸、膀胱和陰蒂。因而行廣泛性全子宮切除術(shù)時在切除宮骶韌帶、膀胱子宮韌帶、直腸陰道韌帶及清掃子宮深靜脈周圍時易損傷盆腔自主神經(jīng)。為了提高患者生活質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥，SNSRH應(yīng)運而生。

　　由于宮頸癌發(fā)病趨于年輕化及各種原因造成的生育年齡的推遲，使婦科醫(yī)生在治療宮頸癌的同時。不得不考慮患者保留生育功能的要求．這對婦科醫(yī)生來說是個巨大的挑戰(zhàn)。臨床上對于病灶局限于宮頸、宮頸管局限性浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有強烈要求保留生育功能的患者可考慮選擇RT。該術(shù)式切除范圍：切除主、骶韌帶及陰道各2 cm，切除子宮內(nèi)口以下的子宮頸并將其以上子宮體與陰道殘端縫合吻合。隨著外科技術(shù)、先進設(shè)備及微創(chuàng)甚至無創(chuàng)觀念的發(fā)展，為小病灶局限于宮頸且要求保留生育功能的患者行陰式廣泛子宮頸切除術(shù)和腹腔鏡輔助下的淋巴結(jié)清掃術(shù)．在1994年首次提出并廣泛應(yīng)用于臨床中，因為傳統(tǒng)的RH為多數(shù)婦科醫(yī)師所熟悉，并能保證切除足夠的宮旁組織，所以關(guān)于RT手術(shù)的安全性引起了各國婦科學家的關(guān)注，Karateke等研究了土耳其伊斯坦布爾衛(wèi)生部門提供的2003—2010年收治的8例保留生育功能的行RT患者的資料。結(jié)果顯示：8例患者平均(27．37±6．39)歲，平均隨訪時間(33．62±24．47)個月；其中3例患者腫瘤直徑<2cm，5例>5 cm；7例為I Bl期，1例為ⅡA期，其中有3例出現(xiàn)晚期并發(fā)癥如淋巴管囊腫，共有3例成功妊娠，2例順利分娩，1例流產(chǎn)，且無一人復發(fā)，說明對于需要保留生育功能的早期官頸癌患者，RT是一種較安全、可靠的手術(shù)選擇。Helpman等對327例早期宮頸癌患者的組織病理學方面進行了研究，A組：140例行RT(其中74例為腺癌，66例鱗癌)，B組：187例行RH(均為鱗癌)，2組相比平均年齡、腫瘤浸潤深度及高級別瘤樣病變發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義，其中B組術(shù)后輔助治療高于A組，但2組相比鱗癌患者的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，A組組內(nèi)比較。腺癌與鱗癌患者的復發(fā)率差異也無統(tǒng)計學意義。所以可認為RT手術(shù)對有保留生育功能要求的早期宮頸癌患者是一種較安全的手術(shù)方式。

　　隨著腹腔鏡儀器設(shè)備的不斷發(fā)展及手術(shù)者對其操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在婦科手術(shù)中亦被廣泛應(yīng)用，不僅可以用于早期宮頸癌的手術(shù)治療也可以用于晚期宮頸癌放化療前的分期手術(shù)，目前一些癌癥研究中心報道其手術(shù)的安全性及可行性。Puntambekar等對7例患者行腹腔鏡下輔助陰式SNSRH，平均手術(shù)時間為160 min，平均住院時間為3 d，術(shù)后患者可自主排尿的時間平均為2 d，2周內(nèi)所有患者均未留置尿管，平均術(shù)后殘余尿量<50 ml，術(shù)后3周尿動力學試驗顯示無明顯損害，最大尿流量達(20±2)ml。國內(nèi)學者通過對行傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)(ARH)或腹腔鏡下根治性子宮切除(LRH)的85例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)LRH組術(shù)后直腸功能、膀胱功能的平均恢復時間較ARH組短，但2組術(shù)中平均出血量、組織浸潤深度、陰道切除長度、切緣陽性率及淋巴結(jié)切除數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后平均隨訪32個月的結(jié)果顯示，2組在病死率、復發(fā)率、5年無病生存率、5年總體生存率及術(shù)后患者生活質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義?？梢奓RH對早期宮頸癌患者是安全、可行的。Park等報道LRH對于較肥胖的早期宮頸癌患者同樣優(yōu)于ARH。Gottschalk等初步證實腹腔鏡輔助下陰式根治性子宮切除術(shù)對于早期宮頸癌也是一種較安全可行的手術(shù)方式。目前機器人腹腔鏡手術(shù)在歐美國家報道較多。該術(shù)式可用于早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及早期卵巢癌，目前的機器人和傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的對照研究中，機器人組的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)范圍(包括淋巴結(jié)數(shù)目和宮旁陰道切除長度)和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。Farache等通過比較機器人、傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹宮頸癌手術(shù)的研究指出：機器人組平均住院時間明顯低于開腹宮頸癌組，而與傳統(tǒng)腹腔鏡組差別無統(tǒng)計學意義；機器人組術(shù)中出血量最少，術(shù)中并發(fā)癥及淋巴結(jié)的清掃數(shù)目3組差異無統(tǒng)計學意義：并指出原來需要術(shù)后進行盆腔放療的患者由于應(yīng)用了機器人系統(tǒng)在術(shù)中即已同時完成。Vizza等陋3報道了關(guān)于機器人手術(shù)聯(lián)合新輔助化療成功治療晚期宮頸癌的個案。術(shù)后隨訪患者無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，生活質(zhì)量得到了保證。機器人的發(fā)展技術(shù)促進了微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到復雜的婦科腫瘤手術(shù)中，但任何外科手術(shù)都有不足之處，首先是昂貴的價格：其次機器人系統(tǒng)比較龐大，需要有足夠的手術(shù)空間：再次其缺乏握力及壓力反饋系統(tǒng)，術(shù)者不能接觸到組織和握著器械，給術(shù)中打結(jié)造成一定的難度。有研究報道與傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)的費用是最昂貴的，但若該設(shè)備使用期限超過2年．各方面的差異將縮?。虼酸t(yī)學經(jīng)濟方面的因素是限制機器人手術(shù)發(fā)展的重要原因。盡管機器人系統(tǒng)成本仍然很高，但高成本可與其所帶來的優(yōu)勢如創(chuàng)傷小、恢復快等部分抵消，關(guān)于該項技術(shù)術(shù)后整體生存率、無病生存率及術(shù)后治療的相關(guān)并發(fā)癥仍需進一步研究評估。