我們在學校讀書的時候，無論是哪本書：內(nèi)科、外科、中基、中診等等，都告訴我們要辨證論治，而在臨床治療時卻應用不多。一是忘了，二是臨床上我們不知道如何辨證。

我們學過八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證……等法則，當臨證的時候，我們用哪條來辨證呢？如果今天八綱辨證，明天六經(jīng)辨證，后天三焦辨證……一天一條辨證，一周都用不完。大量醫(yī)生上臨床不知道如何應用辨證，并且盲目開藥。之所以這樣，一是沒有真正掌握辨證法則，二是沒有在臨床上學會如何辨證論治。

臨床究竟應如何看病呢？主要有以下幾個方面：

1. 全面仔細診察是準確辨治的前提

中醫(yī)注重四診，絕不能去先看化驗單。望、聞、問、切，我們每個都要準確掌握，并且要有高度敏感性。如果我?guī)降?，一定要求對四診敏感。病人打個噴嚏、擦個鼻涕就要馬上知道哪個地方有毛病并及時做出反應，這樣才能有所收獲。要想準確就必須要全面而仔細地診察。因此，全面仔細診察是準確辨證的前提。這樣講可能有些空洞，有些東西大家會覺得茫然，吃不透。由于時間緣故，我在這里僅舉一個例子：

我曾治療一個八年惡寒的病人，五十多歲，女性。大熱天的，病人未進門就要求先關空調(diào)。進來一看，是一個穿著軍大衣的女人。一翻開她所穿的衣服，軍大衣里面是羽絨服，羽絨服里面是棉衣，棉衣里面是毛衣……她老公背包里背著一大袋毛巾。我問：哪兒不好？她說：骨頭、心臟都是冷的。她老公接著說：她的毛孔都是張開的，稍冷就不行，出汗很多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受涼。病人給我的第一印象是大寒大虛之人。又問：得這病多久了？答：八年。再問：哪里人？答：廣州人，是部隊團級干部。

我一摸脈，脈滑而有力，仔細一按，更有力！我想，一個病了八年的汗漏不止而且嚴重惡寒的病人為何脈是滑而有力的呢？然后我就開始仔細問診。中醫(yī)問診是有目的的，不是簡單地按照“十問歌”來問診。問：口干嗎？答：口渴。又問：想喝冷水還是想喝熱水？答：我只想喝冰水，但是不敢喝。再看舌苔，滿舌的白色厚膩苔，舌苔很厚以致看不到舌體。治療了八年，中醫(yī)西醫(yī)都看遍了，就是沒有明顯效果。原來她不是一個虛證，而是一個濕熱蒙蔽清陽，陽氣郁遏在內(nèi)的病人。舌苔白厚膩，說明有濕象，脈滑有力為陽氣伏郁。

我給她開了一個“三石湯”，兩個月后病人開始減衣，半年后痊愈。這個病例告訴我們診察要仔細。如果當初我不知道看脈，不知道看舌，我就不知道病人的病性。現(xiàn)在好多醫(yī)師壓根兒就是不會看脈。望、聞、問、切四診要一絲不茍。

《內(nèi)經(jīng)》講“凡治病必查其下，適其脈，觀其志意，與其病也”，“謹守病機，各司其屬”。孫思邈講過：“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失?！本褪钦f臨床上看病要一絲不茍。我的學生不管是上課還是上門診，我都要求他們關手機。不關手機你能高度集中嗎？能對病人負責嗎？不管面對的病人是誰，思想都要高度集中，不受干擾。這個病例告訴我們，只有全面而仔細地診察才能準確地辨證論治。

2．中醫(yī)臨床辨證的關鍵是辨清病性與病位

要知辨證、論治為兩手功夫。中醫(yī)治病首先是辨證，那么辨證的關鍵是什么？是不是都要從八綱到六經(jīng)到三焦到臟腑等等辨證都走一遍？不是的。臟腑辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證……都是以八綱辨證為基礎的，陰陽只不過是總綱而已。八綱辨證中的陰陽是總綱，具體落腳是六個字：寒、熱、虛、實、表、里。

我們作為中醫(yī)老師，應該把復雜的東西簡單化，深奧的理論淺顯化，這樣才能讓人容易接受。辨證也一樣，我們辨證分析的關鍵是要分清表、里、寒、熱、虛、實。究其實質(zhì)為兩個：病變部位和病變性質(zhì)。

（1）病變部位：中醫(yī)講部位是以臟腑為核心，不是講的解剖而是講的五臟體系：中醫(yī)論人體，是以五臟為核心。五臟與六腑，五臟與四時，五臟與經(jīng)脈，五臟與五官九竅，五體……等相聯(lián)系。此處，辨表里與上下亦屬辨部位。

（2）病變性質(zhì)：不論是內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，都要掌握。什么是外因呢？外感六淫，即風寒暑濕燥火。什么是內(nèi)因呢？情志飲食勞倦。什么是不內(nèi)外因呢？“房室、金刃、蟲獸所傷?！边€有痰飲、瘀血、宿食等等。這都是病性。

臨床辨證的關鍵就是這兩條。無論是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性質(zhì)。

比如感冒：本屬表證，但也要分辨時以上焦氣分還是以全身衛(wèi)分為主，在上呼吸道感染癥狀有哪些（鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等），在全身癥狀有哪些（全身發(fā)熱、四肢酸痛無力等）。而風寒、風熱、暑濕則是其性質(zhì)。我們作為中醫(yī)，對每一種病的辨證綱領都要做到心中有數(shù)。這一定要勤奮讀書，刻苦實踐。你不勤奮讀書，就沒有理論功底，你不實踐就不可能準確辨證論治。我們臨床上會遇到很多復雜的病，無論是診常見病還是疑難病都必須掌握這兩點。

我舉個例子：前幾年，長沙旁邊有一個寧鄉(xiāng)縣，某局一位女局長讓其丈夫送來看病。我問：你哪兒不舒服??？她二話不說當著我們的面就開始解衣服。衣服解開一看，右邊乳房乳頭下緣有一條筋腫起來，就像是一根鐵絲埋在皮膚下，有筷子粗，直插少腹。并一再聲稱，疼得要死，晚上睡不著覺，疼得大喊大叫。西醫(yī)診為肋間神經(jīng)炎。怎么都治不好。而且只有右邊腫疼，左邊沒有。

我摸一下，皮色不變，觸之疼痛，不能碰觸。西醫(yī)講開刀，如何開呢？開哪里呢？最多用點消炎藥。我問她，痙不痙攣，發(fā)不發(fā)燒，疼痛如何？她說：不發(fā)燒，不抽筋，只疼痛。腫起的地方一不黑，二不紫，三不發(fā)燒，也沒有移動。那么中醫(yī)診斷是什么病呢？其腫痛起點為期門穴下，是足厥陰肝經(jīng)循行部位。所以這個部位的病變是肝經(jīng)的病變。這不就找到病位了嗎？再辨性質(zhì)：局部腫起，皮色不變，兩個月未移動。盡管皮膚不黑不紫，但未移動，并且劇烈疼痛，說明是氣血瘀滯。

處方：王清任的血府逐瘀湯。王氏血府逐瘀湯為兩個方組成：四逆散合桃紅四物湯。因其為肝經(jīng)氣血瘀阻疼痛，再加玄胡。這樣處方就清楚了。患者服藥10劑后，褲帶以上癥狀消失，再服10劑后痊愈。如果我不清楚肝經(jīng)循行部位，就不知道這是什么病，更不會給她治好。那么，這是什么病呢？這是肝經(jīng)經(jīng)脈的瘀阻證。怎么只有右脅而左脅沒有呢？這就是病癥表現(xiàn)的特殊性。

當好中醫(yī)不容易，當一個名中醫(yī)更不容易?，F(xiàn)在名醫(yī)多，除了政府封的,還有自己封的。但不管怎樣，一名好的名中醫(yī)應該是老百姓封的。有道是：金杯銀杯不如老百姓的口碑；金獎銀獎不如老百姓的夸獎。所以，要當名中醫(yī)有幾個條件：①要有扎實的理論功底。②要有豐富的臨床經(jīng)驗。③要有敏捷的思維反應。只有做到專業(yè)很熟練，久而久之才會有高度的敏感度?！秲?nèi)經(jīng)》講：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要當好名中醫(yī)不是那么簡單的！

湖南醫(yī)學院有一個教授，他兒子發(fā)燒四十多天，經(jīng)醫(yī)院多次會診，診斷始終也不明確。一會兒說是白血病，一會兒說是敗血癥……其中一個認識我的劉老師提出來：可以請湖南中醫(yī)藥大學的熊教授會診。話還沒說完，老教授一聽是中醫(yī)就急了，說：西醫(yī)都看不好了，中醫(yī)能看好？劉老師又說：熊教授很厲害，很多疑難雜病都被他治好了。然后劉老師給我打電話，并說起這老教授不相信中醫(yī)。我一聽，你不信中醫(yī)我就要偏給你看病。我跟劉老師說，讓他們過來看病吧。

病人來了之后，我問：哪兒不好？答：發(fā)燒四十多天，每天都是40℃左右。又問：是一天到晚都40℃嗎？答：不是，只有下午和傍晚時是40℃，上午一般是38.5～39℃。再問：還有哪兒不舒服呢？答：腹脹，腹痛，臍周脹得厲害。我又問：大便怎么樣？答：大便稀。一天幾次？答：一天兩次。又問：還有呢？答：不想吃飯。

通過問診，已經(jīng)抓住他的主要癥狀了：①持續(xù)高燒四十天，下午厲害，即我們所說的日晡所發(fā)熱、午后尤甚。②大腹脹。③大便溏。④吃不得飯。再看舌脈：脈滑數(shù)，舌上黃厚膩苔。在看病的同時，老先生連續(xù)問了五次：治不治得好？我說：應該治得好。有沒有得救？答：應該有得救。真的治得好吧？答：應該治得好。好久得好？答：吃藥后再說。應該治得好不？我答：應該治得好！

看完病，老先生下樓就跟劉老師講我壞話：你這熊教授到底怎么樣？看病只五分鐘就看完了！劉老師就打電話問我說他們不放心，我說我知道他不放心。劉老師又說：他說他兒子都發(fā)燒四十多天了，你只看了五分鐘就把他打發(fā)了。我說：他燒了四十多天我就得給他看四十多天嗎？五天后，老先生來了，進門就給了我一個90°鞠躬，感謝我救了他兒子。我這才想起來這就是醫(yī)學院那位老教授。老先生說：服第4劑藥就退燒了。

那么，這是什么病呢？舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，說明有濕熱；大腹脹為濕熱膠結腸中的特點，以致熱退復熱。這就要通大便，用下法。但此下法與《傷寒論》下法不同?！秱摗烦袣鉁糜诖蟊阌玻碌酱蟊沅鐬橹?，而本案例則應從大便溏下到大便硬則止，用的是枳實導滯湯。這個病例告訴我們，辨證論治要分析病變部位、病變性質(zhì)，辨清了這兩點就會讓你思路清晰，思維敏捷。抓住病位、病性這兩個方面，這是辨證的關鍵。

3.臨床施治的關鍵是因證選方

在這里，有必要強調(diào)，現(xiàn)在全國中醫(yī)的通病是普遍不開方。中醫(yī)治病講究的是理、法、方、藥，中醫(yī)應診是開方而不是開藥，是因證而選方。古人看病開方講究的是章法、湯頭，而不是按癥開藥。如果你按癥開藥就會頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。若病人講三十幾個癥狀出來，那你怎么開藥？你的思維都會不清晰。

比如一個病人，問他哪不好，他說頭痛；當你問他哪一塊痛時，他又會說胃痛；問飯前痛飯后痛時，他又說腰痛；問他哪邊痛時，他又告訴你腿麻；問他左邊麻右邊麻，他又會說身上長斑等等。越搞越糊涂。若醫(yī)生思維也不清楚，那就麻煩了。難道病人說三十個癥狀你也開三十個癥狀的藥嗎？所以說中醫(yī)治病的首要問題不是立法而是選方。

立法是文字上的功夫，是寫書寫病歷時用的。如果一個腰痛的病人，你純開補腎的藥治腰痛，是不起作用的，起作用的是方。然而現(xiàn)在大多數(shù)的醫(yī)生不會開方、開不出方。為什么呢？這就是因為背不到方。我的學生我要求他們背500首湯方。其中一個博士反應很快地說：那不背死人那！我說背書不會背死人的。你看歷史上有記載背書背死人的嗎？要是背書能背死人，那我不死了好幾次了！背500個湯方算什么？沒有這個功夫如何治得好??？

那么，我們要怎樣學方劑呢？①要背方劑組成、君臣佐使、原用量和煎服法。②必須記方劑的整體作用。它與西醫(yī)不同，不是講每味藥物作用而是講組成后的作用。一個方劑有許多藥，組成后起什么作用？一味藥會有多方面的作用，就如同人有多種身份一樣。我既是老師，又是醫(yī)生。現(xiàn)在我在講學是老師，上門診時我又是醫(yī)生。

我在這里舉一個例子。比如麻黃，其基本作用是散寒、發(fā)汗、解表、平喘。麻黃配桂枝，組成為麻黃湯，起的是發(fā)汗解表的作用；麻黃配石膏，組成麻杏石甘湯，是宣泄肺熱，治肺炎、高燒、喘嗽等；麻黃配連翹赤小豆，組成麻黃連翹赤小豆湯，是治濕熱郁表之黃疸。而麻杏苡甘湯里，麻黃配杏仁苡仁，是治濕熱郁表之肌膚疼痛。同樣是一味麻黃，因為配伍不同，治療作用也不同，中醫(yī)治病講究藥物配伍，這是中醫(yī)方劑的奧妙！

我講個開湯方的故事吧。前幾年某醫(yī)學院有一個教生物的女老師，二十多歲。去我的門診看病。她說是院長介紹她過來的。一來就說：我聽說您是專治怪病的？我說：你哪兒不舒服？她說：身上流黑汗。醫(yī)院會診為內(nèi)分泌失調(diào)，也曾到協(xié)和醫(yī)院找院士看過，還是診為內(nèi)分泌失調(diào)！她拿了件內(nèi)衣過來，一看，內(nèi)衣上都是藍黑墨水樣汗?jié)n。我就問她：是白天流汗還是晚上流汗？答：就是白天流汗，其他都好，能吃能睡，無任何不適?？疵}，略數(shù)，看舌，舌紅少苔。再問診，訴手腳心熱，口干，診為“陰虛自汗”。

中醫(yī)認為，自汗證有陽虛自汗、表虛自汗、氣虛自汗、熱甚自汗，很少有陰虛自汗。而其問題就在于她是流的黑汗?！秲?nèi)經(jīng)》上講“在色為黑，在臟為腎”、“腎風之狀，……其色炲”。炲者，煤灰也。黑色屬腎，說明腎臟的虛熱所致黑汗，腎陰虛而有熱引起自汗。

于是選用知柏地黃湯加龍牡各20g治之。加龍骨牡蠣，其目的在于迅速止汗。服藥半月后，不流黑汗了。醫(yī)學院的教授把我的方子拿去研究后說，訣竅就在于這龍骨和牡蠣上。后患者一月后復發(fā)，復流黑汗。醫(yī)學院教授就給開了個方：龍骨40克，牡蠣40克，再用黃芪60克，以加強止汗作用?；颊叻幰恢芎笪从?，黑汗照流；兩周后還無效，患者又來找我，我說：你還得吃苦藥。再開知柏地黃丸，半月而愈。

這個人是腎氣虛熱而自汗，而黃芪龍牡湯是治氣虛自汗的。這個病例給我們的教訓就是：用方必須準確，要因證而選方。必須辨證論治，因證選方，不能隨便亂開藥。我們的古人制方不是亂來的，不是長期驗證的方子是不會亂寫亂用的。如果我們能長期使用，就會有所認識，有所創(chuàng)新，有所發(fā)揮。在這里，我再講一個用古人方的故事。

我第一次治療一個狂證的患者，是個18歲的農(nóng)村小伙子。癲狂癥。大冬天的，每天身上一絲不掛到處亂跑亂跳，力大如牛。要幾個人才能把他抓回來。抓回來后鎖在樓上。以前農(nóng)村的樓是那種木板樓。鎖起來后，他日夜不睡覺不穿衣，就在樓上跳。其父怕木板樓被他跳壞了，就嚇唬他說：你再跳，就把你殺了！說完其父就回頭在院子里劈木柴。這小伙子聽了這話后當真了，生氣了，就在樓上四處翻找，居然找到一把魚叉，對準他父親的腦袋就擲過去。剛好插入父親頭前一尺處的土地里。一看，入土深幾寸！父親嚇倒了。

病家請我去治，我當時二十多歲，好勝心強，就想治疑難雜病。別人說治不好，我就偏偏想治好給你們看，我就去了。問他父親：打人嗎？答：不打。把門打開了，我一進去，病人就哈哈大笑，說：哎呀，你來啦！你來啦！然后朝天吐了漫天的唾沫星子，他說這是天女散花呢！我一看，這不是躁狂證嗎？痰熱躁狂，用礞石滾痰丸，3劑。原方有礞石30克，大黃10克， 3劑吃完后，問他父親怎么樣，答：拉了幾回肚子。我又問：還跳樓嗎？答：日夜不停地跳。穿衣服嗎？答：不穿。改方，用生鐵落飲，也開了3劑。這下連肚子都不拉了。我又去看病人，其父說餓得特別快。再診：力大、怕熱、能吃，改用當歸蘆薈丸3劑。3劑后復診，問其父：還跳樓嗎？答：日夜跳樓。穿衣服嗎？答：不穿。吐唾沫嗎？答：還吐唾沫。我一聽，這不一個癥狀都沒好嗎？我想我還開什么方??！我得回去好好想一晚才能給你開方子。其父說：好。

回去時我想，火熱陽亢，吐唾沫痰涎，明明是痰熱躁狂啊，為什么那些方子無效呢？還有什么方可以治療呢?突然，我想起張仲景有一個風引湯。“風引湯治熱癱癇”，書里就這么簡單提了一句。此方的基本組成為桂甘龍牡湯合三石湯。還有，干姜配大黃，還有赤石脂、白石脂、紫石英，重在鎮(zhèn)潛。開始覺得方子怪，就想拿來試試看。于是用風引湯再加皂角一味治之。我跟他父親說：這方要是再沒效，你就不要找我了。三天后，其父找我，說已經(jīng)不跳樓了，想睡覺了，要蓋被子了！再連服5劑后諸癥平息。這個病人現(xiàn)在還活得好好的，一直未再發(fā)??！這個病例告訴我們，古人的方不是沒有用的，而是我們不會用。關鍵在于因證選方，方證必須合拍。所以我們要繼承，只有繼承才能發(fā)展，沒有繼承就沒有發(fā)展！