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經(jīng)方醫(yī)案 | 臨床表現(xiàn)不典型,細審方證顯情形

 wyfx100 2022-07-15 發(fā)布于河南
看見縫罅時, 脈絡自開。


1

這天,門診來了一位年輕小姐姐。
“您哪里不舒服?”
“早上起來總是水腫?!?br>
“多長時間了?
“大概三年前吧,不知道什么原因,每天早上睡覺起來,頭部、四肢都是腫的,有時候輕,有時候重,我如果前一天晚上喝水多了或者吃了炸雞,第二天水腫會更嚴重。
“去醫(yī)院檢查過什么原因嗎?
“查過,但也沒查出什么問題,也沒做什么治療。
“平時有沒有比較怕冷或者怕熱呢?
“都沒有。但是比較愛出汗,我只要出汗多,水腫就消退的快,或者早上起來喝一杯咖啡,水腫也會消的很快。所以為了讓水腫退的快一點,我要么起來多運動一下,讓自己多出汗,如果上學來不及,就沖泡一杯咖啡。如果水腫不退,就會持續(xù)一整天,到第二天起來接著腫。
“嗯,還在讀書?
“是的。
“有沒有口干渴、口苦,大、小便異常?
“都沒有,感覺都挺正常。
“那有沒有覺得身體比較沉重,沒有力氣,關節(jié)痛什么的?
“沒有,但是后面的脖子會覺得不舒服,可能是我平時用電腦、看手機的緣故,總覺得脖頸發(fā)緊。

2

四診合參,總結(jié)如下:

X,女,20歲。大二學生。

主訴:晨起水腫近3年。

訴近3年來,每日晨起總會顏面、四肢水腫,時輕時重,如果前一晚喝水較多或吃了炸雞,第二天晨起水腫會更嚴重,但飲用咖啡之后,水腫就會很快消退,或出汗較多后水腫也會慢慢消散,不然水腫就會持續(xù)一整天。

其人微胖,肌白而膚潤,頭面、四肢形如水狀,似腫非腫,按之有彈性而無凹陷,心下滿但不痛,易出汗而無寒熱,項部時感拘緊不適,頭腰并無沉重、困乏及疼痛。

查:咽后壁兩側(cè)局部微紅,無任何不適。腹軟,肌力較緊。飲食、睡眠、便溺無特殊。生理期正常。

舌淡紅,邊微有齒痕,苔白。

脈稍沉,緊而有力。

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尿常規(guī)+尿沉渣:

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辨?。核畾獠。锼?/span>

辨證:太陰里濕

治法:通陽、化氣、利水

方藥:桂枝加苓、術(shù)、葛根湯

肉桂10g,赤芍10g,生姜10g

炙甘草5g,大棗3枚,葛根15g,

蒼術(shù)20g,茯苓30g。

7劑(顆粒)。日一劑,開水沖泡,分早晚溫服。

囑清淡飲食。

3

過了一周,剛看完一個患者,眼睛一抬,看到診室門邊站了一個人,她看我忙完,走過來說:“醫(yī)生,我好了?!?/span>

“是你呀,沒再腫了嗎?”

“沒有,你這藥還挺靈。

“你評價還挺高。

“哈哈,我還要繼續(xù)吃中藥嗎?

“不用了,有問題就周四來這里找我。

“好嘞。

說完,蹦蹦跳跳地走了。

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4

【評按】

水腫,自汗,苔白,脈沉,自是水氣病。除此別無它異。

八綱辨證,病位在里,病性屬實,病機為水氣泛溢,病勢有從表外出之機,有從里而下之勢。順勢而行,乃中醫(yī)學明顯特點。開鬼門,潔凈府,亦應是題中應有之義。但此乃原則,關鍵是如何才能體現(xiàn)這一“道、理”?

葉勁秋先生說:“中醫(yī)學,包容著道家的色彩,佛家的意味,儒家的精神,尤其趙宋時理學的影響更大?!薄?/span>中醫(yī)是進步的,新體醫(yī)藥.1950:(1)(8)】董建華先生說:“搞中醫(yī)基礎理論的人,假如他不天天看病,研究中醫(yī)理論的結(jié)果就是反對中醫(yī)?!薄?/span>仝小林《方藥量效關系名醫(yī)匯講》】教員說:“理性的東西所以靠得住,正是由于它來源于感性,否則理性的東西就成了無源之水、無本之木?!薄?/span>《實踐論》董先生所言深得教員之旨。所以道無術(shù)不顯,沒有一方一藥、方證藥證長期反復的實踐積累,又哪來的色彩、意味和精神。但凡學幾年中醫(yī),泛哲學化的中醫(yī)理論倒是誰都可以說的天花亂墜,什么肺主皮毛、脾主肌肉、腎主水,五行生克、經(jīng)絡氣化,甚至易經(jīng)八卦,什么都想跟仲景沾邊、扯些有的沒的,枝枝蔓蔓,蕪雜紛繁,徒亂人意,妄開竇徑.....辨證施治,到最后辨的就是方證,有效無效的關鍵也是方證。胡希恕老先生說,方證是辨證的尖端。

八綱辨得清,但方證并不典型,并沒有一首現(xiàn)成的方劑正好與之對應。既然“有”不典型,就要從“無”處著手。

無脈浮、惡風、汗出、身重、心悸、肉瞤,則非防己黃芪湯、防己茯苓湯證;

無脈沉小、精神萎靡、畏寒,則非麻黃附子細辛湯證;

無大汗、惡風、身疼重、納差,煩躁、小便不利,則非桂枝加黃芪湯證;

無心下堅滿、身冷骨疼、腸鳴、手足逆冷,則非桂枝去芍藥加麻辛附子湯;

無身體沉重疼痛,腹痛,小便不利,下利、心下悸、身瞤動、頭眩暈,則非真武湯證。

以上方證在辨證思考時迅速在腦中一一掠過,正頗費思量時,突然一句話在腦中閃現(xiàn):“續(xù)自汗出,無大熱”,這是仲景對越婢湯證的描述的其中一句?!袄m(xù)自汗出”這一特征確實跟患者容易持續(xù)出汗相符合。但越婢湯證所謂的“無大熱”,卻并非無熱,而是相對人參白虎湯證的大熱而言。越婢湯證是治療水腫偏表而惡風,又內(nèi)有蘊熱的風水,但患者并無表寒、內(nèi)熱的表現(xiàn),不惡熱,雖咽紅而無任何不適。
同時,患者一身面目腫,符合越婢加術(shù)湯證“一身面目黃腫“的描述,但越婢加術(shù)湯證有小便不利,此患者小便正常。出汗、喝咖啡而水腫能夠緩解消退,這是機體自我調(diào)節(jié)的一種反應,但僅靠此不足以除病,須借藥物以助機體。
那選何方,才既能符合從表而解的趨勢、又能符合從里而解的趨勢,從而助機體消除水腫?“外證得之解肌和營衛(wèi),內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽?!薄?/span>徐彬《金匱要略論注》】想到這里,內(nèi)心已篤定,非桂枝湯莫屬,再加茯苓、蒼術(shù),利水消腫,體現(xiàn)的正是“開鬼門,潔凈府”的精神。
頸項拘緊不舒,和水氣病并無必然關系,加葛根,自然有桂枝加葛根湯證在,不必強行解釋,這是整體觀念的體現(xiàn)。
漢方神農(nóng)中醫(yī)館的羅老師問:方證的“證”字,學術(shù)內(nèi)涵是什么?答:臨床處方用藥的證據(jù),是病史,體質(zhì),癥狀、體征,舌、脈、腹的綜合判斷?!白C”中就有病位、病性、病勢、病機。
如此例,病位在里,病性屬陰,病機為太陰里水,但有出表、從下的趨勢。但是這樣不足以就能處方用藥,可選的方劑很多,如果用越婢加苓術(shù)湯,未必就沒有效??删C合判斷,沒有里熱,就放棄了越婢加苓術(shù)湯。不對證或不那么對證未必就沒效,但容易出現(xiàn)其它變證。如果用麻黃10克,石膏該用多少劑量合適,大劑量石膏是不是會導致消化系統(tǒng)不良反應,比如納差,便溏,麻黃是否會導致陽氣外越,心悸心慌頭暈。辨證到最后一步,就是在考慮怎樣處方用藥既簡便快捷有效,又避免其它問題以保證安全,所以不得不在方藥上審慎思量。
即使辨證大方向?qū)α耍^病機辨準了,處方藥療效會有,也有時卻無一點效果,甚至出現(xiàn)變證。枝本為解肌,若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。同樣是太陽病,所謂外感風寒,有許多方劑可以選用,但若麻黃湯證用了桂枝湯,或桂枝湯證用了麻黃湯,問題就嚴重了。這就是“方證是辨證的尖端”這句話最核心的要義。不能以為病機辨對了,或者大方向沒錯,就能一定有效,或者即使沒效果也不會出現(xiàn)大問題,這種想法既危險,又錯誤。
同樣是陰虛、陽虛、氣虛、血虛,太多的方可供選擇,但哪一首才是對目前的病證最合適的呢?這是考一生的功夫。仲景的八綱六經(jīng)、方證藥證為初學者提供了一個既嚴謹規(guī)范又簡便高效的理論實踐體系。
芟除藤蔓,一門深入,
砥礪潛磨,未有不成。

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醫(yī)者小悟


一般的說來,不論在變革自然或變革社會的實踐中,人們原定的思想、理論、計劃、方案,毫無改變地實現(xiàn)出來的事是很少的,這是因為從事變革現(xiàn)實的人們常常受著許多的限制,不但常常受著科學條件和技術(shù)條件的限制,而且也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制,(客觀過程的方面及本質(zhì)尚未充分暴露)。
在這種情形之下,由于實踐中發(fā)現(xiàn)前所未料的情況,因而,部分的改變思想理論計劃方案的事是常有的,全部的改變的事也是有的,即使說原定的思想理論計劃方案部分地或全部地不合于實際,部分錯了,全部錯了的事都是有的,許多時候反復失敗過多次才能糾正錯誤的認識,才能達于客觀過程的規(guī)律相符合,因而才能改變主觀的東西為客觀的東西,即在實踐中得到預想的結(jié)果。
——教員《選集·卷一》

林泉成

副主任醫(yī)師  醫(yī)學博士

       湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

(長沙市雨花區(qū)韶山中路95號)
門診:中醫(yī)經(jīng)典科
時間:每周四全天
地點:門診樓三樓338診室

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