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案1.糖尿病足筋疽癥 王××，男，72歲。 診號(hào)：102879 初診：1998年1月15日。 主訴：右大趾紅腫一月。 有糖尿病史20余年，高血壓10余年，一月前右大趾出現(xiàn)紅腫發(fā)熱,繼則出現(xiàn)潰爛，伴肢麻，行走困難，外院抗生素治療未效，現(xiàn)因拒絕截肢而來診。 體檢：右足前半跖腫脹，足大趾呈“巨趾”狀，趾端干黑，內(nèi)側(cè)瘡面至根部外側(cè)有三個(gè)小潰瘍，各創(chuàng)面相互貫通，可見腐爛變性之肌腱，分泌物臭穢。右足背動(dòng)脈(＋),脛后動(dòng)脈(＋),抬高蒼白實(shí)驗(yàn)(－),舌嫩紅，苔黃膩，脈弦滑,測(cè)血糖11.8mmol/L，Ｔ:38℃，BP:22／14Kpa。 證屬：濕邪郁熱，內(nèi)侵經(jīng)筋，熱勝肉腐而發(fā)筋疽。 診斷:(中醫(yī))筋疽 (西醫(yī))糖尿病足 治擬：清解濕毒除消法。即刻在局麻下清除已壞死的右大趾，修剪去除腐變之肌腱，使創(chuàng)口引流通暢，外敷撈底膏，每天換藥一次以拔毒祛腐，在用降壓(開搏通)和降糖藥(胰島素)的同時(shí)內(nèi)服中藥。 方藥：茵陳15g 黃連10g 苦參10g 菝葜30g 生山梔10g 地骨皮30g 制大黃10g。 治療一周，足大趾殘端肉芽鮮紅，腐腱分泌物較多，復(fù)以此方增減，每日換藥再進(jìn)行蠶食清創(chuàng)，同時(shí)用0.5％甲硝唑液沖洗后濕敷加壓加扎。 復(fù)診：1998年2月15日 創(chuàng)面膿腐清，分泌物少，邊緣上皮生長(zhǎng)，能自立行走，自覺足趾麻木，小腿冷酸未復(fù)，血壓和血糖皆穩(wěn)定。癥已緩解，患者及家屬轉(zhuǎn)悲為喜。 證屬：筋損漸復(fù)，氣陰不足，挾風(fēng)證。 治擬：益氣養(yǎng)陰，搜風(fēng)通絡(luò)。 方藥：黃芪30g 白術(shù)30g 黃精30g 玉米須15g 首烏30g 杜仲15g 全蝎5g 炙蜈蚣2條，外治及西藥同前。一個(gè)半月后創(chuàng)面愈合。 按：奚氏平素反復(fù)強(qiáng)調(diào)，TAO、ASO和DG等周圍血管病出現(xiàn)壞疽，雖由其本身疾病性質(zhì)（內(nèi)因）所導(dǎo)致，但多由其外在因素（外因）所誘發(fā)，如甲溝炎、手足癬、皮外傷等，一旦出現(xiàn)感染，極易呈“星火燎原”之狀而造成壞疽發(fā)展，“千里之堤，潰于螻蟻”。故奚氏指出有上述病癥之患者，平時(shí)應(yīng)注重護(hù)足，足癬為濕邪潛隱之源修剪指（趾）甲應(yīng)避免挑挖，破損甲溝。有癬病者須徹底根治以絕后患。 壞疽的治療，除內(nèi)治需辨病分期論治外，外治亦然。對(duì)不同的疾病，急性期創(chuàng)面處理有所不同。對(duì)TAO和ASO的壞疽，由于是缺血引起，創(chuàng)面與創(chuàng)周尚未破潰的組織之間所建立的防御結(jié)構(gòu)、屏蔽機(jī)能非常脆弱，如有感染或施行小手術(shù)（拔甲、切除壞死組織），均會(huì)破壞屏障結(jié)構(gòu)，或刺激血管痙攣，使遠(yuǎn)端缺血加重，造成病變蔓延惡化，因此換藥應(yīng)避免應(yīng)用濃度高的含升丹、降丹等烈性刺激藥物，可用抗真菌類消炎藥和激素藥粉（或藥水）以抑制變態(tài)反應(yīng)，不宜用透氣性差封閉性的油膏類，創(chuàng)口保持干燥，防止再感染，促進(jìn)壞死部位快速分界。在炎癥及壞死組織尚不穩(wěn)定的情況下。不作清除術(shù)，只有待感染控制，局部營養(yǎng)狀況改善，壞死組織與健康組織分界清楚時(shí)，方作徹底清除。但對(duì)DG的壞疽，因無明顯缺血癥狀，而是由于肌腱變性壞死所致的濕性壞疽，為制止進(jìn)一步的筋損肉腐，故須及早切開清除變性肌腱，創(chuàng)口保持引流通暢，以防厭氧菌及真菌感染，促進(jìn)愈合。 案2.慢性靜脈曲張炎變綜合征Ⅲ型 胡×，男，40歲。 診號(hào)：361245 初診：1997年12月23日。 主訴：右小腿內(nèi)踝潰瘍二月。 患者雙下肢靜脈曲張已有5～6年，二月前右小腿內(nèi)踝上出現(xiàn)潰瘍，無明顯外傷史，自覺小腿腫脹，瘡口疼痛，周圍皮膚灼熱瘙癢。外院新霉素濕敷一月余，腫痛減輕，但瘡面未縮小反而增大，今特慕名前來求治。納可，二便調(diào)?；颊邿o糖尿病史。 體檢：右小腿靜脈怒張,下1/3內(nèi)踝上見一約2×3cm潰瘍,右小腿脛中較左粗1cm,瘡面色暗紅,滲出液較多,周圍皮膚暗紅灼熱,伴皮下多條靜脈紅腫條索。舌嫩紅,苔薄膩,脈弦滑。 證屬：脈絡(luò)瘀滯，濕熱風(fēng)淫，治擬清熱化濕、涼血解毒。 診斷：（中醫(yī)）臁瘡 （西醫(yī)）下肢郁血性潰瘍 方藥：1.茵陳30g 澤蘭12g 一枝黃花30g 苦參15g 地膚子10g 紫草30g 地榆15g 大黃5g 共7帖，一日2次。 2.外用：一枝黃花15g 半邊蓮15g 苦參15g 明礬6g 7劑煎湯待涼后外洗，一日1～2次。再摻入703粉后用彈力繃帶包扎。同時(shí)囑其減少站立行走，宜抬高患肢。 復(fù)診：1997年12月30日 諸癥均減輕。藥已中的，上方再加減服用十四帖后，潰瘍干痂形成，周圍皮溫正常，皮色暗，微腫，皮下靜脈條索殘留，苔薄脈滑。 證屬：瘀濕滯留 治則：轉(zhuǎn)扶正化瘀利濕法以預(yù)防復(fù)發(fā)。 方藥：1.黃芪30g 黨參15g 蒼術(shù)10g 白術(shù)10g 茯苓皮30g 馬鞭草30g 益母草30g 炙地鱉蟲12g。 2.外用海桐皮15g 威靈仙15g 豨薟草15g 遠(yuǎn)志15g 皂莢15g，每日煎湯浸洗1～2次，同時(shí)長(zhǎng)期穿彈力襪以減輕下肢腫脹。 一年以后隨訪未見復(fù)發(fā)，且皮膚色素明顯轉(zhuǎn)淡，皮下靜脈條索狀腫塊吸收。 按：奚氏認(rèn)為，小腿郁血性潰瘍80%伴有深靜脈損害，常由于靜脈高壓引起毛細(xì)血管郁血損傷或／和繼發(fā)性血栓形成(此為瘀熱之邪)；靜脈回流障礙、皮下組織壓力升高、水腫、進(jìn)行性纖維化(此為濕滯之邪)；使局部組織硬化或呈濕疹樣變(此為瘀夾風(fēng)邪)；或由于外傷或輕度感染(此為濕熱之邪)，從而引起潰瘍。本病主因?yàn)樾埃瑹o邪不成瘀，因邪而致瘀。它主由“瘀熱-濕滯-生風(fēng)”三者之間的相互轉(zhuǎn)化而成。據(jù)此，奚氏將小腿郁血性潰瘍歸類為“小腿靜脈曲張炎變綜合征-Ⅲ型”，或簡(jiǎn)稱“烏靴腿”。按此分型與分期辨證治療，對(duì)提高療效、減少復(fù)發(fā)能起較好的指導(dǎo)作用。 奚氏多次強(qiáng)調(diào)對(duì)小腿靜脈曲張炎變綜合癥-Ⅲ型的治療，臨證既注重辨證施治，也強(qiáng)調(diào)綜合處理；瘡面換藥乃為治療之關(guān)鍵，選用藥物、換藥方法以及換藥間隔時(shí)間是否正確、適應(yīng)癥都很重要；積極治療的同時(shí)，不要疏忽護(hù)理及預(yù)防措施的實(shí)施，如：根治癬病、控制血糖、減少重力、穿彈力襪等。對(duì)病程較長(zhǎng)的患者，還要警惕瘡口有惡變可能。 案3.急性下肢深靜脈血栓形成 趙××，女，78歲。 診號(hào)：574892 初診：1997年3月8日。 主訴：左下肢突感腫脹3天，伴灼熱、腫痛，步行不利 無明顯外傷史，溲少，大便干結(jié)，日行一次，無發(fā)熱。既往有高血壓、心臟病、膽囊炎史。 體檢：左下肢明顯腫脹，周徑：股中處較健側(cè)增粗3cm、膝上處較健側(cè)增粗6cm、脛中處較健側(cè)增粗4.5cm、足踝處較健側(cè)增粗2cm、足背處較健側(cè)增粗2cm，患肢張力較高，皮溫升高，屈曲不利，皮色稍暗，左下腹及腹股溝處可見淺靜脈擴(kuò)張；舌紅苔薄、脈細(xì)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：PVL示：“左腘靜脈回流欠通暢，左股靜脈回流尚通暢，左下肢深靜脈瓣膜功能不全”。 證屬：血熱壅盛，脈絡(luò)瘀滯。 診斷：（中醫(yī)）脈痹 （西醫(yī)）左下肢血栓性深靜脈炎 急性期。 治擬：清營涼血、瀉瘀通絡(luò)。 方藥：1.生石膏100g（先煎） 益母草60g 紫草30g 河白草15g 赤芍15g 丹皮15g 水蛭15g 生草10g 玄明粉10g(沖服) 生大黃6g（后下）。 2.局部外敷將軍散加等量面粉稀醋調(diào)糊外敷，同時(shí)囑臥床休息，平放患肢，待癥狀好轉(zhuǎn)后才逐漸下床活動(dòng)，以防血栓脫落而致肺栓塞。 復(fù)診1：1997年3月15日 藥進(jìn)7劑家屬代診時(shí),述服藥后左下肢張力明顯減輕,但大便日行7次，質(zhì)稀薄。故前藥生效，原方去河白草、生石膏、生大黃、玄明粉，加馬鞭草、水牛角片各30g,三七粉2g(分吞),再進(jìn)10劑。 復(fù)診2：1997年3月25日 時(shí)見局部灼熱、腫痛已解,左膝關(guān)節(jié)已能屈曲行走,但腫脹尚未明顯消退，舌紅、苔薄、脈細(xì)。 證屬：余邪未凈、瘀熱阻絡(luò)。擬清營化瘀、消腫解毒。 方藥：益母草50g 紫草3g 馬鞭草30g 茯苓皮30g 河白草15g 虎杖15g 桃仁10g 地鱉蟲10g 炙甘草5g 三七粉15g(分吞) 共7帖。 復(fù)診3：1997年4月2日 左下肢腫脹已明顯消減，自述大便不暢，二日一行。 體檢：兩大腿左右對(duì)稱，小腿脛中處左比右粗1cm，踝部左比右粗0.5cm，伴大隱靜脈條索壓痛，舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)濡。 證屬：病近一月，邪氣已去。 治擬：當(dāng)扶正善后，佐以通便。 方藥：1.黃芪15g 白術(shù)15g 赤芍15g 丹皮15g 茯苓皮30g 益母草30g 馬鞭草30g 水蛭10g 甘草10g，計(jì)14帖。 2.番瀉葉、玄明粉各6g，等分少量泡服。使大便保持一日2～3次。 1月后隨訪，諸癥均消，患者及家屬甚為感激。 按：奚氏通過數(shù)10年的臨床觀察認(rèn)為，靜脈血栓在急性發(fā)作期的72小時(shí)內(nèi)采用西藥抗凝、溶栓、祛聚，藥物療效較理想；若發(fā)病超過一周，此時(shí)血栓已開始機(jī)化，而機(jī)化的血栓再用抗凝、溶栓法療效明顯下降甚至無效。這說明西藥藥理作用雖快，但其時(shí)限性很強(qiáng)，逾期難起作用。而這時(shí)運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證治療血栓性深靜脈炎，雖顯效時(shí)間較慢，但副作用少，使用安全、方便，一般經(jīng)1-3個(gè)月治療效果顯著。血栓性深靜脈炎急性發(fā)作期忌用活血擴(kuò)張藥物，因血栓性深靜脈炎急性期側(cè)支循環(huán)尚未完全建立，若采用活血擴(kuò)脈法，則事與愿違，反而加重病情。故選用紫草、丹皮、赤芍以清營涼血；益母草以利尿消腫解毒；生大黃、玄明粉以瀉瘀通腑、消腫解毒；生石膏以增強(qiáng)清熱瀉火解毒之力；遇有大便秘結(jié)者，上方可加量頻頻頓服，使大便一日保持2～4次，這是因?yàn)樽枞Y狀明顯者必逐之而后方通，而壅滯之瘀隨瀉隨消，故不必畏其藥峻。同時(shí)再外敷將軍散以清熱消腫、化瘀散結(jié)、通絡(luò)止痛。而當(dāng)邪去正損時(shí)，則應(yīng)治病求本、扶正善后，采用益氣化濕、通脈消腫法，以黃芪、白術(shù)益氣利水；茯苓皮、馬鞭草、化濕通絡(luò)消腫；益母草、三七活血祛瘀、止痛消腫；水蛭、地鱉蟲破血逐瘀、通脈止痛。采用上法的意義在于：一則促進(jìn)機(jī)化以杜絕其病繼續(xù)蔓延發(fā)展，二則可以通過益氣以調(diào)暢經(jīng)脈，恢復(fù)其自身的功能，扶正以達(dá)祛邪并能防止復(fù)發(fā)。臨床實(shí)踐證明，此方堅(jiān)持服用3～6月，閉塞脈絡(luò)的血栓仍能再通，腫痛癥狀多可緩解或減輕，復(fù)發(fā)率明顯下降。這是辨病施治與分期論治的相互統(tǒng)一，能達(dá)到祛瘀生新、事半功倍的效果。 案4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期 王×× 女 40歲 診號(hào)：339087 初診1997年8月14日 主訴：發(fā)熱、雙手指關(guān)節(jié)疼痛一年半，伴面部紅斑。 患者自96年2月因發(fā)熱、雙手指關(guān)節(jié)疼痛，面部紅斑而確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。97年4月28日又因間質(zhì)性肺炎，心衰而住院，激素治療至今（現(xiàn)服強(qiáng)的松40mg/日）,一周前出現(xiàn)發(fā)熱(T:38～39℃)，四肢關(guān)節(jié)疼痛，兩指、趾末端出現(xiàn)黃豆至蠶豆大小瘀斑及潰口20 個(gè)，伴心悸氣促，口腔糜爛，雙耳聽力下降。 體檢：形體消瘦，面色恍白。臉如滿月，測(cè)T:38.5℃,舌尖潰瘍,舌紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 78mm/h,CE細(xì)胞(+),ANA(+)。 證屬：正氣不足、風(fēng)熱之邪侵襲,郁于絡(luò)脈，絡(luò)熱致瘀。 診斷:(中醫(yī))痹證 (西醫(yī))系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期 治擬：祛風(fēng)清熱，扶正通絡(luò)。 方藥：1.白英30g 仙鶴草50g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 生地30g 知母12g 炒柴胡15g 青蒿15g 生甘草15g 八月札10g 炒防風(fēng)15g 生黃芪15g。7帖，每日1劑。一日2～3次。 2.西洋參5g/日(代茶)。 3.強(qiáng)的松40mg/日。 4.苦參10g 紫草15g 海桐皮15g。煎湯外洗每日2次。 復(fù)診1：1997年8月21日 服藥三天熱減，一周后舌尖潰瘍愈合，兩耳聽力明顯改善。前法奏效，效不更方。 1.原方30帖。 2.強(qiáng)的松每周逐遞減5mg。 3.西洋參5g/日(代茶)。 4.苦參10g 紫草15g 海桐皮15g。煎湯外洗每日2次。 復(fù)診2：1997年9月21日 強(qiáng)的松遞減至25mg/日。兩指、趾末端潰口皆愈合，瘀斑消失，關(guān)節(jié)疼痛亦緩，無發(fā)熱，但感肌膚干燥。復(fù)查ESR50mm/h,舌質(zhì)偏紅苔薄。 證屬：邪氣已去，氣陰二傷。 治擬：益氣陰解毒。 方藥：1.白英30g 仙鶴草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 生地30g 知母12g 生甘草15g 炒防風(fēng)10g 生黃芪15g 黨參15g 北沙參30g 石斛15g 2.強(qiáng)的松20mg/日 復(fù)診3：1998年1月30日 在外院抄服上方近半年，目前無自覺癥狀。強(qiáng)的松從40mg→10mg/日,面容基本恢復(fù)正常，指、趾端潰口愈合良好，但皮膚干燥，舌尖紅、苔薄，脈細(xì)，心率80次/分，律齊?，F(xiàn)為SLE穩(wěn)定期，擬益心氣養(yǎng)肝陰，鞏固調(diào)治。 方藥：1.炙黃芪30g 北沙參30g 生地30g 麥冬12g 知母12g 玉竹12g 茯苓30g 枸杞子12g 五味子10g 白英30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 2.強(qiáng)的松7.5mg/日 上法加減治療至今，癥情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)，并且強(qiáng)的松減至維持量5mg/日，ESR控制在18mm/h以下。 按：系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期，癥情多虛實(shí)互見，變化復(fù)雜，內(nèi)傷及臟腑，外阻于肌膚孫絡(luò)。上方以白英、白花蛇舌草、蛇莓、仙鶴草為主藥以清熱解毒，調(diào)節(jié)免疫；防風(fēng)配黃芪主祛風(fēng)固表以扶正；柴胡、青蒿、生草主透表泄熱；生地、知母、西洋參則清熱降火，養(yǎng)胃生津；諸藥合用，則邪去而正不傷，外用紫草、苦參、海桐皮主祛風(fēng)除濕，解毒止痛， 使藥力直達(dá)病所。緩解期因邪去正虛，故加黃芪、沙參、石斛之類以益氣養(yǎng)陰。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和白塞病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣皆屬于結(jié)締組織病，這些病有某些共同的臨床特點(diǎn)：如長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、不同程度的皮膚或血管炎變、病程緩解和加劇交替，至今還無根治療法。奚氏根據(jù)其數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)指出：此類疾病可歸屬于中醫(yī)的“痹癥”,病因乃“因虛致邪、因邪致瘀”，其虛是本、邪是標(biāo)、瘀是變、損是果。按“分病辨邪、分期論治”的原則，結(jié)締組織病的主邪多是風(fēng)熱、熱毒或血熱。治療上要把感染（濕毒之邪）、過敏（風(fēng)邪）、微循環(huán)（瘀邪）結(jié)合起來，綜合考慮。在急性期，當(dāng)“祛邪為先以制病”，用祛風(fēng)清絡(luò)或涼血解毒法；緩解期則“扶正以善后”，多采用益氣養(yǎng)陰法。用藥上奚氏不用傳統(tǒng)的清濕熱活血藥物，而喜用清熱解毒的抗腫瘤藥（如白英、白花蛇舌草、青風(fēng)藤、藤梨根等）以抑制變態(tài)反應(yīng)。大劑量的生甘草主瀉火解毒。實(shí)驗(yàn)表明甘草有類似激素樣作用，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。對(duì)結(jié)締組織病的發(fā)熱，奚氏認(rèn)為是由于體溫之調(diào)節(jié)功能下降所致的免疫性的反應(yīng)熱，其發(fā)熱征象接近少陽病征，故奚氏好用抗瘧的柴胡、青蒿類藥物。當(dāng)出現(xiàn)熱入營血之熱盛厥甚之象時(shí)，奚氏首推水牛角、人工牛黃，生石膏等，用以清營涼血解毒。實(shí)踐證明，這些藥物毒性低，適用于慢性消耗性疾病的長(zhǎng)期治療。 對(duì)于結(jié)締組織病的中藥治療，奚氏強(qiáng)調(diào)：雖然其血沉下降較西藥為慢，但中藥緩解癥狀較快且毒副反應(yīng)小，在遞減激素、停用激素和提高存活率方面都具有一定長(zhǎng)處，固不失為一個(gè)良好的治療途徑。 案5 混合結(jié)締組織病慢性期 于××，33歲，女性，臺(tái)胞 診號(hào)：982388 初診：1999年8月10日 主詩：雙手多個(gè)手指反復(fù)蒼白、潮紅、紫紺14年。 在外院診斷SLE、MCTD，左手4、5指壞死1年余。現(xiàn)訴吞咽功能差，呼吸稍困難，怕冷，面部、胸部毛細(xì)血管擴(kuò)張。月經(jīng)延遲，量正常，易汗出，長(zhǎng)期激素治療（強(qiáng)的松22.5mg/日，每次7.5mg，每日3次），有肝損害史，面部皮疹7年。 體檢：雙手指變尖、萎縮，面部皮疹，左手第3、4、5指端壞死，雙橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。舌嫩苔薄，脈細(xì)數(shù)，血壓110/80mmHg，心率98次/分。 證屬：病久體虛，久虛及腎，陰陽兩虛 診斷：（中醫(yī)）痹證 （西醫(yī)）混合結(jié)締組織病 慢性期 治擬：調(diào)補(bǔ)陰陽。 仙靈脾10g 熟地15g 鹿角10g 制首烏12g 蓯蓉12g 白芍15g 柴胡10g 炒枳殼10g 桂枝10g 垂盆草30g 30帖，煎服 復(fù)診1：1999年9月12日，心率已減慢HR85～90次/分，行走山路2小時(shí)不覺疲倦，不甚怕冷。強(qiáng)的松已遞減為每天10mg，隔日15mg，口服。 治擬：益氣溫陽、補(bǔ)益心腎法。 方藥：1.炙黃芪30g 生地、熟地（各）15g 麥冬15g 茯苓30g 北五味子10g 肉桂10g 蓯蓉12g 仙茅12g 仙靈脾12g 玉竹12g 甘草10g 30劑 ，煎服。 2.鹿茸1 冬蟲夏草5g 30劑，代茶 復(fù)診2：1999年10月10月14日，體溫體力均較穩(wěn)定，雙手變色恢復(fù)較快，心率80-90次/分，強(qiáng)的松調(diào)整為5mg/日。 治擬：溫補(bǔ)心腎法。 方藥：炙黃芪30g 炒黨參15g 熟地15g 麥冬15g 玉竹12g 熟附子10g 桂枝10g 蓯蓉15g 仙靈脾12g 五味子10g 甘草10g 60劑，煎服。另予 鹿茸片1g 冬蟲夏草5g 60劑 代茶 按：上方治療，激素已停，諸癥平穩(wěn)，連續(xù)治療半年吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，呼吸3個(gè)月無困難，無怕冷、乏力，月經(jīng)正常如期，面部皮疹已退，左手指端壞死分界。SLE是一種慢性自身免疫性疾病，大多存在面部紅斑、紫癜、肝損害、雷諾氏現(xiàn)象、月經(jīng)失調(diào)等，長(zhǎng)期服用激素。本案臺(tái)灣西院診為混合性結(jié)締組織病，其手指壞死系并發(fā)血管炎。奚九一教授首創(chuàng)辨病，患者處于神經(jīng)內(nèi)分泌抑制狀態(tài)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)-胸腺（HPAT）軸功能依賴激素的維持。而長(zhǎng)期口服激素，HPAT軸功能抑制，腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn)出來，于是出現(xiàn)陰陽兩虛。奚教授辨證認(rèn)為患者雷諾氏現(xiàn)象已有14年，久病必虛，病久及腎?；颊咦笫种付藟乃溃庀笫茄苎鬃儯小盁帷毕螅w內(nèi)隱伏的實(shí)質(zhì)是陰陽兩虛。因此立法調(diào)補(bǔ)陰陽，選擇具有促進(jìn)垂體前葉、促腎上腺皮質(zhì)激素合成與釋放的溫補(bǔ)腎陽藥物，并伴以滋補(bǔ)腎陰中藥，陽中求陰。在激素調(diào)整至15mg/日以下時(shí)，該擬溫補(bǔ)心腎大法，如黃芪一味，不在補(bǔ)腎之列，卻有補(bǔ)氣養(yǎng)心、補(bǔ)陰固表之效，對(duì)免疫有雙向調(diào)節(jié)作用。淫羊藿有類糖皮質(zhì)激素作用，起到平穩(wěn)遞減激素而不發(fā)生病情反復(fù)的作用?！侗静菥V目》“淫羊藿，味甘、氣香、性溫不寒，能益精氣、溫腎陽，得酒效增，乃手足陽明、三焦、命門之藥也--服之使人好為陰陽。”方中鹿茸片、冬蟲夏草有改善HPAT功能作用。 案6 腦萎縮性痿癥 唐××，67歲，工人 診號(hào)：441163 初診：1999年11月1日。 主訴：右小腿跛行4年，行走乏力，開步困難。 近期跛行加重，易出汗、嗜睡，經(jīng)常感冒?；颊?2年因“腦外傷”行取血腫術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。94年曾因頭暈，作頭顱CT：腦萎縮。 體檢：雙側(cè)足部無紫紺，無蒼白，抬高蒼白試驗(yàn)陰性。舌質(zhì)嫩，苔薄脈細(xì)。 證屬：腦為髓海，髓海不足，清竅失養(yǎng)，肢萎不振。 診斷：（中醫(yī)）痿證 （西醫(yī)）腦萎縮 外傷后 治擬：滋補(bǔ)肝腎，填精補(bǔ)髓。 方藥：杜仲20g 仙靈脾10g 仙茅10g 熟附子5g 石菖蒲30g 炙遠(yuǎn)志5g 葛根30g 茯苓30g 蓯蓉15g 制大黃10g 骨碎補(bǔ)15g 14劑 復(fù)診：11月15日 倦怠、嗜睡、精神不振、畏寒，雙下肢萎沉作脹，邁步乏力，苔薄嫩，脈細(xì)。血壓138/80mmHg。 治擬：溫陽益氣祛濕法。 方藥：炙黃芪20g 炒黨參15g 蒼術(shù)、白術(shù)(各)15g 茯苓皮30g 熟附子6g 仙靈脾12g 仙茅12g 杜仲15g 威靈仙15g 淮牛膝15g 石菖蒲15g 遠(yuǎn)志10g 甘草5g 按：患者以上方治療1個(gè)月，諸癥改善，精神明顯好轉(zhuǎn)，嗜睡減輕，雙側(cè)大腿沉重感消失，仍存小腿沉重感。本方繼續(xù)治療3個(gè)月雙下肢行走輕松。方中炙黃芪、炒黨參、熟附片、仙靈脾、仙茅補(bǔ)腎益氣振奮陽氣，有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫作用。有研究報(bào)道黃芪是富含微量元素的中藥，對(duì)抗細(xì)胞老化起重要作用?！度杖A子本經(jīng)》謂黃芪“助氣壯筋肌”。因此可改善中樞性機(jī)能減退及由此所致的精神不振、嗜睡、下肢沉重感、乏力等癥狀。威靈仙、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓皮健脾祛濕，輔黃芪、淮牛膝、遠(yuǎn)志有“四神煎”之意，對(duì)改善雙下肢沉重感之癥狀確屬妙用。菖蒲醒腦開竅，杜仲、威靈仙補(bǔ)益肝腎祛風(fēng)，所謂“陽中求陰”。 案7 成人亞敗血癥 陳××，63歲，工人 診號(hào)：341911 初診：1999年11月24日。 主訴：高熱伴紅腫疼痛反復(fù)發(fā)作1年。 發(fā)作5次，每次高熱40℃，持續(xù)1周。某院診斷：成人still's病。檢查：抗核抗體陽性，顆粒1：40，白細(xì)胞1.51×109/L。血管彩超：右脛后靜脈血栓靜脈炎，曾用雷公藤多甙治療2個(gè)月，每日2片。現(xiàn)服強(qiáng)的松20mg/日，甲氨喋呤片每周3次，已近4個(gè)月。近2日右小腿外側(cè)紅腫疼痛灼熱又作。 體檢：右小腿腹下外側(cè)明顯腫脹、灼熱、潮紅、壓痛，雙側(cè)足背動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)存在。舌質(zhì)紅，苔膩，脈滑數(shù)。 證屬：血熱入絡(luò)稽留。 診斷：（中醫(yī)）痹證 （西醫(yī)）亞敗血癥 治擬：清營化瘀佐養(yǎng)陰。 方藥：青蒿15g 地骨皮15g 益母草50g 紫草30g 生地30g 知母12g 甘草15g 白英50g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 14劑 復(fù)診：1999年12月7日。 右小腿皮下條索腫塊吸收，皮膚輕度灼熱，腫脹。雷公藤多甙片已停用。強(qiáng)的松改為5mg，日1次。 治擬：清熱解毒法。 方藥：青蒿15g 地骨皮15g 益母草50g 紫草30g 生地30g 知母12g 甘草15g 白英30g 白花蛇舌草30g 蛇莓15g 人工牛黃1.2g 制大黃10g 14劑 按：上方加減治療1個(gè)月，未發(fā)熱，右小腿皮溫基本正常，腫脹已退，皮下條索腫塊縮小，強(qiáng)的松已停。成人still's?。ˋOSD），主要表現(xiàn)為不明原因的不規(guī)則發(fā)熱，在臨床治療中，主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副作用較大。方中生地、知母、生甘草有類激素樣作用，有利于撤減激素，白英、白花蛇舌草、蛇莓有解毒祛風(fēng)、調(diào)節(jié)免疫功能作用，有“三蛇合劑”之意；生石膏、人工牛黃，清營涼血退熱；青蒿、地骨皮，養(yǎng)陰清熱，調(diào)節(jié)免疫；益母草、制大黃、紫草涼血化瘀解毒祛濕，從辨病角度治療右小腿免疫性血管炎，諸藥合用在改善臨床癥狀的同時(shí)，遞減至停用激素。 案8 銀屑病伴結(jié)節(jié)性血管炎 汪××，64歲，干部 診號(hào)641923 初診：1999年11月3日。 主訴：四肢廣泛鱗白屑，瘙癢30余年，伴雙下肢皮膚結(jié)節(jié)紅斑。 銀屑病、下肢靜脈曲張30余年，右腎結(jié)核手術(shù)史。四肢廣泛鱗白屑，瘙癢，雙下肢皮膚結(jié)節(jié)紅斑，反復(fù)不愈，色素沉著。 體檢：舌質(zhì)紅，脈細(xì)。 證屬：血熱夾濕。 診斷：（中醫(yī)）脈痹 （西醫(yī)）銀屑病伴結(jié)節(jié)性血管炎 治擬：涼血解毒祛風(fēng)法。 方藥：青蒿30g 紫草50g 徐長(zhǎng)卿30g 生地30g 地骨皮15g 制大黃15g 土茯苓30g 生甘草15g 14劑，內(nèi)服并外洗 復(fù)診1：1999年11月17日。 用藥后全身皮損紅斑、作癢已緩解，尚存局部表皮破損、口干。二便調(diào)。唇紅，苔薄，脈細(xì)。 治擬：守涼血養(yǎng)陰解毒法。 方藥：1.青蒿15g 紫草30g 徐長(zhǎng)卿15g 生地15g 地骨皮30g 土茯苓30g 玄參15g 生甘草15g 制大黃10g 14劑，內(nèi)服 2.紫草30 徐長(zhǎng)卿15 青風(fēng)藤30 地骨皮20 14劑，煎湯外洗 復(fù)診2：1999年12月1日。 藥后皮膚紅斑已退，脫屑好轉(zhuǎn)減少，皮膚干燥 治擬：涼血解毒祛風(fēng)法 方藥：1.青蒿30g 紫草50g 徐長(zhǎng)卿30g 生地30g 地骨皮15g 土茯苓30g 生甘草15g 14劑，內(nèi)服 2.青蒿30g 徐長(zhǎng)卿30g 青風(fēng)藤30g 紫草30g 14劑，煎湯外洗 按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚與肺均從人類胚胎期的外胚層發(fā)育而來。中醫(yī)依此從肺論治多矣。奚九一教授認(rèn)為本病初期多有上呼吸道感染等誘因。治療可宣肺潤(rùn)燥、滋陰清熱為法。但本案銀屑病30余年，出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，反復(fù)不愈，系屬久病。提示體內(nèi)免疫系統(tǒng)嚴(yán)重失調(diào)。該患者右腎結(jié)石手術(shù)史，當(dāng)存腎元不足之本。然目前主要病種為血熱，急則治其標(biāo)，祛邪為先。方中從辨病入手重用青蒿、紫草，涼血祛風(fēng)解毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為有調(diào)節(jié)免疫、改善內(nèi)分泌功能作用；徐長(zhǎng)卿解毒祛風(fēng)，有抗過敏作用；生地、地骨皮養(yǎng)陰涼血解毒；制大黃解毒排毒；土茯苓祛濕解毒，有抗過敏作用；生甘草解毒，有激素樣作用。外用青風(fēng)藤等煎湯外洗，取其祛風(fēng)止癢、抗過敏之意，治其標(biāo)。本案以上方治療2個(gè)月，再法以培本腎元1個(gè)月，全身皮膚紅斑已完全消退，鱗屑已脫，癢止，皮膚潤(rùn)澤。 案9 繼發(fā)性雷諾氏癥 徐××，女，51歲，農(nóng)民 診號(hào)：001379 初診：1999年10月20日。 主訴：左手指遇冷、入冬發(fā)白、冷涼10年。 兩側(cè)肩背酸痛。曾作頸椎X線攝片：5、6頸椎骨質(zhì)增生，生理彎曲變直。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)無異常，血沉增快24mm/h；免疫常規(guī)無異常。 體檢：雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。心率82次/分，血壓135/70mmHg，體溫正常。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。 證屬：寒濕凝滯。 診斷：（中醫(yī)）痹證 （西醫(yī)）雷諾氏癥 治擬：溫經(jīng)散寒祛濕法。 方藥：制川烏、草烏（各）5g 鹿角片10g 杜仲15g 威靈仙30g 葛根30g 桂枝10g 蒼術(shù)15g 生米仁30g 甘草10g 14劑 復(fù)診：1999年11月6日。 藥后左手蒼白明顯緩解，兩手紅潤(rùn)還暖。 證屬：寒濕凝滯、脈絡(luò)氣機(jī)不暢。 治擬：守溫經(jīng)散寒祛濕法。 方藥：制川烏、草烏各5g 鹿角片10g 杜仲15g 威靈仙30g 葛根30g 桂枝10g 蒼術(shù)15g 生米仁30g 甘草10g 菝葜15g 14劑 按：以上方加減治療4個(gè)月，兩側(cè)肩背酸疼已消失，兩手溫暖，遇冷無蒼白，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈玄細(xì)。本患者有頸椎病，雷諾氏征繼法發(fā)于頸椎疾患。兼顧原發(fā)病治療是屬必要。方中制川草烏、鹿角片、桂枝，溫補(bǔ)陽氣；杜仲、威靈仙、葛根養(yǎng)陰祛風(fēng)；蒼術(shù)、生米仁祛濕。臨床每見頸性指末緊張，選擇蒼術(shù)、生米仁、澤瀉之屬，取效顯著。一般臨床癥狀緩解后，單用溫補(bǔ)腎陽之法收效。 案10 白塞氏綜合征并發(fā)雙下肢深靜脈炎 朱×× 男30歲 診號(hào)：789439 初診：1997年3月11日。 主訴：右小腿腫脹2月。 此為一外地患者，由擔(dān)架抬入門診，自訴自97年1月20日始，右小腿出現(xiàn)腫脹，繼則延及整個(gè)大腿，2 月20日起左大腿亦出現(xiàn)脹痛，痛引腰部及左腹股溝，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示：“左髂靜脈血栓，右髂靜脈炎。”先后給予抗凝、溶栓、活血?jiǎng)┘翱股刂委煟Ч伙@且腫痛加劇，以至不能站立行走，同時(shí)伴有發(fā)熱頭痛，乏力納呆。詳詢病史知其本素易發(fā)扁桃腺炎，口腔、外陰時(shí)有潰瘍，四肢有復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)紅斑，有紅眼病史，其母患有白塞病。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC12×109/L，ERS40mm/h。 體檢：注射點(diǎn)處有皮疹反應(yīng)，左腹壁淺靜脈擴(kuò)張，兩下肢彌漫性腫脹，左下肢尤甚。張力較高，皮膚微熱，T39.5℃，苔黃膩，脈滑軟。 證屬：血熱壅盛，絡(luò)損瘀阻。 診斷：（中醫(yī)）脈痹 （西醫(yī)）白塞氏綜合征并發(fā)雙下肢深靜脈炎 治擬：清營涼血，化瘀通絡(luò)。 方藥：人工牛黃粉1.2g(分吞) 水牛角粉3g(分吞) 生地30g 紫草30g 丹皮15g 白英30g 白花蛇舌草30g 生石膏30g（先煎） 川黃連10g 生甘草30g 共7劑。 復(fù)診：3月18日。 見其已能自立行走，述藥后三天發(fā)熱即退，現(xiàn)兩下肢脹痛明顯減輕，腰及左腹股溝疼痛已無，精神亦爽，但下肢腫脹未減，伴口渴欲飲，目赤，苔焦膩，脈弦滑。前法奏效。 治擬：原方去生石膏、川黃連加木賊草共60劑帶回原地服用。二月后信函稱，諸癥均消，兩下肢外形已恢復(fù)如常，囑其繼服白鶴沖劑（由白英、仙鶴草、白花蛇舌草等組成）和清絡(luò)通脈片（由水牛角片、生地、丹皮等組成）壹月以防復(fù)發(fā)。 按：本案的臨床表現(xiàn)雖為血栓性靜脈炎，但為繼發(fā)損害。究其病因，實(shí)為白塞病血管類型的活動(dòng)期，前法之所以不能奏效，即是未辨證求因，審因論治的結(jié)果。今奚氏按辨病論治原則采用人工牛黃粉、生石膏、川黃連，清熱泄火解毒、消腫止痛。上藥聯(lián)用共奏氣血二清、和絡(luò)通脈之功。 案11 類風(fēng)濕性鶴膝風(fēng)癥 朱×× 女 45歲，診號(hào)546874 初診：1997年1月3日， 主訴：半月前突感右膝關(guān)節(jié)腫痛，痛引髖股。 外院擬診為“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”、“髖骨滑膜炎”，予消炎鎮(zhèn)痛藥未效來診?？滔掠蚁リP(guān)節(jié)腫痛，右骶酸楚，步行欠利，雙手指有晨僵感，無發(fā)熱。 體檢：右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮色如常，皮膚灼熱，屈曲不利，疼痛明顯。浮髕試驗(yàn)（＋），苔薄白，脈細(xì)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC14.9×109/L、ESR35mm/h、RF（陽性） 證屬：風(fēng)熱入絡(luò)，痰瘀交阻，經(jīng)絡(luò)閉塞。 診斷：（中醫(yī)）鶴膝風(fēng) （西醫(yī)）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 治擬：祛風(fēng)通絡(luò)、益氣蠲痰。 方藥：青風(fēng)藤30g 忍冬藤30g 藤梨根30g 白英30g 金雀根30g 漢防己15g 生黃芪30g 懷牛膝30g 遠(yuǎn)志10g 石斛15g 生米仁30g 生甘草15g 共14劑。 復(fù)診：1997年1月17日。 右膝腫痛明顯減輕，皮溫如常，浮髕試驗(yàn)（-）。原方加減服藥1月后晨僵癥消失，3月后復(fù)查ESR4mm/h，堅(jiān)持服藥至九個(gè)月時(shí)，RF轉(zhuǎn)陰性，患者至今未出現(xiàn)反復(fù)。 按：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)于膝部者中醫(yī)稱“鶴膝風(fēng)”，治“鶴膝風(fēng)”奚氏推崇驗(yàn)方新編的“四神煎”，譽(yù)其為治鶴膝風(fēng)的專方,四神煎由黃芪、牛膝、石斛、遠(yuǎn)志等組成，有益氣養(yǎng)陰、蠲痰消腫之功，而白英、青風(fēng)藤、漢防己既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又具備免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，并且毒副反應(yīng)小，易于堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，加諸藤類藥是加強(qiáng)祛風(fēng)解毒、舒筋通絡(luò)之力。 案12 血栓閉塞性脈管炎急性期 陳××男 24歲 門診號(hào)：08761 初診：1997年10月15日 主訴：雙下肢酸痛三月，左大趾潰瘍一周伴靜息痛。 患者近3月來行走約50m后，出現(xiàn)雙下肢（小腿）酸脹，疼痛，不得行走，休息片刻即緩解。一周前又出現(xiàn)左大趾潰瘍，無發(fā)熱，但入夜左足痛甚，抱足屈膝，徹夜不眠?；颊唠p下肢有反復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎史，否認(rèn)高血壓，糖尿病史。 體檢：雙足皮溫明顯偏低，左足蒼白，重度紫紺，雙側(cè)足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（-），抬高蒼白試驗(yàn)：左側(cè)（++/30s），右側(cè)（+/慢）。左大趾潰瘍，較多膿性分泌，瘡面白腐，足癬(+)，苔黃膩，脈滑數(shù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：PVL：兩足背，脛后動(dòng)脈血流消失。 證屬：真熱假寒，濕熱下注 診斷：（中醫(yī)）脫疽（濕熱型） （西醫(yī)）血栓閉塞性脈管炎（急性活動(dòng)期） 治擬：清熱利濕解毒 方藥：1. 茵陳20g 苦參12g 垂盆草30g 生甘草12g 制大黃2g 半邊蓮20g 黃連10g 7劑 2．一枝黃花15g 半邊蓮12g 苦參12g 7劑（外洗） 3．703粉+云南白藥 75%酒精調(diào)敷患足 4．虎掌Ⅱ號(hào) （外用） 用于潰瘍面。 復(fù)診1：97年10月22日 經(jīng)一周治療，患者靜息痛明顯緩解，入夜基本能安睡，潰瘍面膿性分泌物減少，左足紫紺緩解，苔黃脈數(shù)。效不更方，治守原法。 方藥：1. 內(nèi)服方 20劑 2. 外洗方 20劑 復(fù)診2：97年11月12日 患者無靜息痛，夜晚能安睡，間歇跛行改善，約100米，潰瘍面腐凈，肉芽生長(zhǎng)良好，左足皮溫仍低，伴輕度紫紺。 證屬：邪漸去，正氣不足。 治擬：清熱益氣活血 方藥：1.炙黃芪12g 益母草20g 垂盆草20g 茵陳12g 山梔12g 澤蘭葉12g 制大黃9g 30劑 2.建議保持足部清潔，干燥，預(yù)防足部外傷及足癬。 按：患者初診時(shí)表現(xiàn)為短距離間跛，靜息痛，足部潰瘍，足蒼白，紫紺，屬于下肢的急性缺血狀態(tài)。奚氏認(rèn)為是處于急性活動(dòng)期。血栓閉塞性脈管炎是一個(gè)慢性的血管壁全層，非化膿性的炎癥過程，在病變的過程中，側(cè)枝循環(huán)也在逐漸建立，臨床出現(xiàn)的急性征象，如：間跛、靜息痛、足紫紺，均是由于潰瘍感染引起血管痙攣，導(dǎo)致急性缺血。故在治療中奚氏強(qiáng)調(diào)必須以“祛邪為先”，本病急性期的“外邪”，主要是“濕熱”之邪。所以治療以清熱利濕解毒為主，藥選茵陳、苦參、垂盆草、生甘草等。 案13 糖尿病足筋疽 張×× 女 65歲 門診號(hào)047892 初診：1998年3月4日 主訴：右足紅腫疼痛一月，伴發(fā)熱。 患者有糖尿病史20年，平時(shí)有雙足麻木，感覺遲鈍，近一月來無明顯誘因出現(xiàn)右足紅腫、疼痛，呈進(jìn)行性加劇，近一周來出現(xiàn)高熱39.5度左右，血糖13.2nmol/L，在外院予降血糖、抗感染、活血化瘀治療，癥狀未得到控制。平時(shí)服用達(dá)美康，D860控制血糖。 體檢：患足穢臭，右足足趾，足背漫腫呈饅頭狀，皮膚潮紅、灼熱、變薄，局部潰破，伴膿性分泌物，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（+），舌紅苔黃膩、脈細(xì)數(shù)。 診斷：（中醫(yī)）筋疽--濕毒壅盛證 （西醫(yī)）糖尿病足伴感染 證屬：濕毒壅滯，筋腐成疽 治擬：清解濕毒 方藥：1．黃連10g 黃柏10g 苦參15g 茵陳15g 大黃10g 半邊蓮30g 14劑 2．清創(chuàng)，用蠶食法分次清除腐腱，撈底膏（外敷） 注意：保持引流通暢(必要的西醫(yī)降糖及對(duì)癥處理法從略） 復(fù)診1：1998年3月17日 患足經(jīng)清創(chuàng)處理后，右足紅腫減退，基本無疼痛，發(fā)熱退，血糖下降。 體檢：患足基本無臭穢，右足趾、足背漫腫減，呈皺皮樣，瘡面肉芽鮮紅，伴少量膿性分泌物，苔黃膩脈細(xì)數(shù)。 證屬：濕毒已去，未清，兼氣陰不足。 治守：清解濕毒，佐益氣養(yǎng)陰 方藥：1．黃連10g 黃柏10g 苦參10g 茵陳15g 黃芪12g 首烏12g 菝契15g 地骨皮12 30劑球 2．0.5%甲硝唑液100ml 濕敷瘡面 3．一枝黃花15g 半邊蓮15g 苦參15g 茵陳15g 30劑（外洗） 復(fù)診2：1998年4月22 患足紅腫均退凈，瘡面上皮生長(zhǎng)良好，近愈合，血糖穩(wěn)定，苔薄黃、脈細(xì)。 證屬：筋損漸復(fù)，氣陰不足。 治擬：益氣滋陰，除消養(yǎng)筋法鞏固。 方藥：黃芪30g 首烏15g 菝葜12g 葛根12g 白術(shù)12g 山藥12g 五味子6g 30劑 按：本病屬陽證范疇，發(fā)自腠理筋損，筋腐成疽，循筋伸展，故以“筋疽”名之。本病需與脫疽鑒別。脫疽系血管病變?nèi)毖詨乃?，屬陰證，患足厥涼，肢端蒼白或紫黑，間歇跛行，靜息痛劇烈，趺陽脈消失，呈干性壞死，脫疽與筋疽有著本質(zhì)的不同，故治療也有差異。 案14 急性下肢深靜脈血栓形成 俞×× 男 70歲 門診號(hào)：1009520 初診：1997年10月29日。 主訴：右小腿腫脹一月余。 患者一月前久行后出現(xiàn)右小腿腫脹，伴皮膚潮紅，灼熱，無發(fā)熱。 體檢：右小腿較左側(cè)粗腫，張力高，皮膚呈地圖狀潮紅，淺靜脈擴(kuò)張，下肢周徑右側(cè)較左側(cè)增粗4cm，苔薄舌偏黯，脈數(shù)。 證屬：瘀熱阻絡(luò)脈痹 診斷：（中醫(yī)）股腫 （瘀熱阻絡(luò)） （西醫(yī)）急性下肢深靜脈炎（血栓形成） 治擬：清營涼血瀉瘀 方藥：1．生大黃10g 玄明粉10g 赤芍12g 丹皮12g 水牛角粉 6g 益母草20g 紫草20g 7劑 2．大黃粉100g 玄明粉100g 甘草粉30g 加等量面粉，米醋，調(diào)敷患肢，每日1～2次。 復(fù)診1：1997年11月12日 患肢腫脹，皮膚潮紅、灼熱，均有所減退，但下肢右側(cè)仍較左側(cè)增粗3cm，苔薄舌黯、脈數(shù)，治守原法清營涼血瀉瘀。 方藥：1．原方 14劑 2．商陸15g 半邊蓮30g 紫草15g 14劑（外洗） 復(fù)診2：1997年12月10日 上藥治療又近一月，右小腿腫脹基本消退，皮膚無潮紅，右小腿周徑較左側(cè)增粗1cm，且早輕暮重，苔薄脈弦。 證屬：瘀熱已去，氣虛濕阻。 治擬：益氣健脾利濕。 方藥：炙黃芪30g 炒黨參20g 蒼術(shù)12g 白術(shù)12g 茯苓15g 生米仁12g 炙地鱉蟲12g 30劑 按：奚氏認(rèn)為對(duì)急性下肢深靜脈炎的治療，中藥在特定時(shí)限較西藥有所優(yōu)勢(shì)，西藥（尿激酶，肝素，東菱g栓酶等）治療有一定時(shí)限性，超過急性期限療效欠佳。但中藥治療有促進(jìn)血栓機(jī)化再通作用，同時(shí)可減輕血管周圍反應(yīng)，減少血管痙攣。 案15 結(jié)節(jié)性血管炎 陳×× 女 38歲 門診號(hào)：19771 初診：1999年6月11日。 主訴：雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，反復(fù)發(fā)作四年，加劇二月。 患者95年始出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，每年春、夏季發(fā)作，外院病理診斷為結(jié)節(jié)性血管炎，長(zhǎng)期予雷公藤等治療，癥狀無明顯改善，且出現(xiàn)了月經(jīng)不調(diào)。本次發(fā)作二月，時(shí)有發(fā)熱。有反復(fù)口腔潰瘍史。 體檢：雙下肢散在蠶豆至分幣大結(jié)節(jié)紅斑10余處，鮮紅至棕褐色，壓痛，無潰破，苔薄舌紅，脈細(xì)數(shù)。 證屬：風(fēng)熱入絡(luò)，孫絡(luò)受損 診斷：（中醫(yī)）瓜藤纏 風(fēng)熱入絡(luò) （西醫(yī)）結(jié)節(jié)性血管炎 治擬：清熱祛風(fēng)通絡(luò) 方藥：白英30g 白花蛇舌草30g 龍葵30g 徐長(zhǎng)卿12g 生地20g 水牛角片30g 紫草20g 14劑 復(fù)診：99年6月25日 雙下肢結(jié)節(jié)紅斑無新生，陳舊結(jié)節(jié)漸消退，結(jié)節(jié)壓痛減輕，無發(fā)熱，口腔潰瘍也好轉(zhuǎn)，苔薄舌紅、脈細(xì)數(shù)，治守原法，清熱祛風(fēng)。上方再進(jìn)30劑。 復(fù)診：99年7月23日 雙下肢結(jié)節(jié)消退，殘存色素沉著，口腔潰瘍無新發(fā)，苔薄脈細(xì)。 證屬：風(fēng)熱已去，氣陰不足 治擬：益氣養(yǎng)陰防復(fù)發(fā) 方藥：炙黃芪15g 沙參12g 麥冬12g 生地12g 五味子6g 地骨皮12g 黃精20g 30劑 按：結(jié)節(jié)性血管炎又稱瓜藤纏，屬皮膚血管炎范疇，對(duì)本病的治療，西醫(yī)一般采用激素，免疫抑制劑等，但往往會(huì)引起諸多副作用。奚氏經(jīng)驗(yàn)使用清熱解毒祛風(fēng)的中藥替代激素治療，臨床取得了可喜的療效。結(jié)節(jié)性血管炎的結(jié)節(jié)紅斑，臨床表現(xiàn)各異，奚氏強(qiáng)調(diào)在分病辨證的基礎(chǔ)上，還必須“分邪診治”。如：結(jié)節(jié)新生快，消退快的，為“風(fēng)邪”為主。故治療用荊芥、防風(fēng)、蟬衣祛風(fēng)。若持久不退，或消退后遺留色素沉著的，為“熱入血分”。治療予水牛角、生地、清熱涼血。若結(jié)節(jié)不易退，或伴有硬結(jié)，紫斑的為“痰邪致瘀”，治療予昆布、海藻、牡蠣軟堅(jiān)化痰散結(jié)。本病后期多用益氣養(yǎng)陰治療為主，此法可提高機(jī)體免疫力，預(yù)防復(fù)發(fā)。 案16 亞急性下肢深靜脈血栓形成 胡×× 男 58歲 門診號(hào):0234337 初診:97年10月8日 主訴：右下肢腫脹半月。 右下肢腫脹半月，無發(fā)熱，無外傷史，有“慢支”史２０年，有“支擴(kuò)咯血”史６年。 體檢：右下肢腫脹，右膝上較左側(cè)增粗５cm,右脛中較左側(cè)增粗３cm，無明顯淺靜脈擴(kuò)張，苔白舌偏暗，脈弦。 證屬：瘀熱留滯脈絡(luò) 診斷：（中醫(yī)）股腫 （西醫(yī)）急性右下肢深靜脈炎 治擬：清熱瀉瘀消腫 方藥：１．清營化瘀沖劑 3袋 1包 每日3次。 2.清絡(luò)通脈片 3瓶 10粒每日3次。 復(fù)診：98年1月5日 右下肢腫脹明顯減輕。但早輕暮重。 體檢：右膝上較左側(cè)增粗2cm，右脛中較左側(cè)增粗1cm,苔白舌暗，脈弦。 證屬：熱去瘀留 治擬：益氣利濕消腫化瘀 方藥：１．利濕消腫沖劑4袋1包每日3次。 ２．益氣通脈片6瓶6粒每日3次。 按：下肢深靜脈炎急性發(fā)作時(shí)，臨床表現(xiàn)為：下肢急性腫脹，疼痛，皮膚潮紅，淺靜脈擴(kuò)張，伴有高熱。奚氏認(rèn)為，在其急性發(fā)作時(shí)，血栓在上下發(fā)展，癥狀出現(xiàn)脹痛，皮膚灼熱，慢性期血栓機(jī)化，表現(xiàn)為靜脈回流差，小腿腫脹早輕暮重，屬中醫(yī)的氣血不足，用藥急性期要瀉瘀，用大黃、芒硝、生石膏、丹皮等。慢性期用黃芪、白術(shù)、茯苓，同時(shí)用地鱉蟲等。急性深靜脈炎需同時(shí)外敷中藥，予生大黃粉，元明粉，甘草粉，加等量面粉，用醋調(diào)成厚糊狀調(diào)敷患腿。 案17 糖尿病周圍神經(jīng)變性癥 郁×× 女 72歲 初診：99年4月9日 手足，下肢麻木1年余。 患者近一年來出現(xiàn)手足，下肢麻木，行走不穩(wěn)，腳底有踏棉墊樣感覺，同時(shí)伴有大小便失禁。患者有糖尿病史20年。 體檢：手足輕度紫紺，感覺障礙，雙足背動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。苔薄脈細(xì)。 證屬：脾腎兩虛，筋經(jīng)失養(yǎng) 診斷：（中醫(yī)）痹證 （西醫(yī)）糖尿病周圍神經(jīng)炎 治擬：溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)筋經(jīng) 方藥：制川烏、草烏（各）15g 干姜2g 鹿角片10g 仙茅12g 仙靈脾12g 肉桂3g 骨碎補(bǔ)12g 杜仲15g 補(bǔ)骨脂12g 黃芪30g 五味子10g 炙甘草10g 30劑 復(fù)診1：99年4月23日 藥后足麻，入夜作痛改善，已能入睡。苔薄脈細(xì)。效不更方，治守原法。原方再進(jìn)28劑。 復(fù)診2：99年5月21日 藥后諸癥均愈，已能酣睡，小便正常，大便偶有失控，兩踝輕度水腫。苔薄脈細(xì)。治擬益氣補(bǔ)肝腎，祛痹法。 方藥：1.炙黃芪30g 黨參30g 白術(shù)15g 茯苓15g 炙川烏、草烏（各）10g 仙靈脾12g 仙茅12g 骨碎補(bǔ)12g 補(bǔ)骨脂12g 杜仲15g 五味子10g 鹿角片10g 按：奚氏認(rèn)為糖尿病神經(jīng)炎，臨床表現(xiàn)為四肢末端感覺障礙，或感覺麻木，疼痛，熱感，冷感，或皮膚感覺過敏，腳底有踏棉墊樣感覺。糖尿病神經(jīng)炎的病機(jī)是：糖尿病久消，氣陰兩虛，筋經(jīng)失養(yǎng)，久病陰損及陽，導(dǎo)致陽虛。故治療予益氣養(yǎng)陰，溫養(yǎng)經(jīng)筋法。若糖尿病神經(jīng)炎呈走竄狀，治療可加用祛風(fēng)搜絡(luò)藥，如：炙全蟲、炙蜈蚣、炙蟬衣等。若臨床表現(xiàn)以陽虛為主，或無明顯陰虛征象者，奚氏建議使用溫陽藥，補(bǔ)腎溫陽藥可以很快改善征象。 案18 老年性腰腿綜合癥 馬×× 男 74歲 門診號(hào)：85084 初診：99年4月9日。 主訴：右小腿間歇跛行3月。 患者今年1月15日行走1里路后出現(xiàn)小腿疼痛，外院考慮為下肢動(dòng)脈閉塞，予“速避凝”治療緩解，一周后又復(fù)發(fā)，予尿激酶治療無效?；颊哂懈哐獕菏罚蓄i椎病史。 體檢：兩足無紫紺抬高蒼白試驗(yàn)（-），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（+），兩足皮溫正常。腹主動(dòng)脈及股動(dòng)脈未聞及血管雜音，苔薄舌暗，脈弦。 證屬：肝腎不足，脊痹生風(fēng)。 診斷：（中醫(yī)）脊痹 （西醫(yī)）雙下肢神經(jīng)痛--腰膝關(guān)節(jié)增生？雙下肢血管征象不明顯 治擬：補(bǔ)肝腎祛風(fēng)法 方藥：1.建議：兩膝及腰骶關(guān)節(jié)攝片。 2.杜仲15g 桑寄生12g 川續(xù)斷12g 威靈仙15g 淮牛膝12g 白芍15g 烏梢蛇30g 骨碎補(bǔ)12g 制大黃10g 制首烏12g 五加皮12g 炙甘草10g 復(fù)診：99年4月23日 右小腿脹痛有所緩解。MRI示：腰椎退變，骨質(zhì)增生，髓核變性，腰3-骶1椎間盤突出。 治擬：補(bǔ)腎搜風(fēng)法 方藥：杜仲12g 熟地12g 骨碎補(bǔ)15g 淮牛膝12g 桑寄生12g 川續(xù)斷 12g 炙全蟲6g 烏梢蛇15g 仙靈脾12g 熟附子5g 桂枝10g 炙甘草10g 雞血藤15g 按：老年患者臨床往往動(dòng)脈硬化與腰膝病變混雜在一起，以上兩者雖然均可出現(xiàn)下肢間歇跛行，但是臨床表現(xiàn)不同。“跛行”最常見于膝關(guān)節(jié)疾病，腰椎疾病，血管性疾病。但是奚氏在臨床上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“間歇跛行”是血管性疾病特有的征象，是由于小腿肌肉缺血（供血不足）引起的代謝產(chǎn)物（乳酸）積聚所致，疼痛呈重、困、脹感，休息后上述征象可恢復(fù)緩解，它反應(yīng)了肌體缺血程度。若膝關(guān)節(jié)疾病出現(xiàn)“跛行”，表現(xiàn)在下肢開步困難，行走后癥狀緩解，且往往伴有下肢麻木，疼痛呈條狀窗竄痛。腰椎管疾病也可出現(xiàn)“跛行”，但改變行走體位可稍減，必要時(shí)可通過椎管造影確診。 案19 烏靴腿 何×× 男 70歲 門診號(hào):3216 初診:99年1月15日 兩小腿烏黑,作癢10余年。 患者有雙下肢靜脈曲張史20年。近10年來出現(xiàn)雙下肢烏黑，作癢，鱗屑，皸裂。時(shí)有下肢潮紅，發(fā)熱。飲食，二便正常。 體檢：兩小腿廣泛色素沉著，鱗屑，皸裂。雙足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。苔薄脈細(xì)。 證屬：瘀滯夾濕，肌膚失養(yǎng)。 診斷：（中醫(yī)）烏靴腿 （西醫(yī)）靜脈曲張炎變綜合征Ⅱ型 治擬：涼血化瘀祛濕法 方藥：1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陳15g 制大黃5g 澤蘭葉10g 甘草10g 內(nèi)服 2.海桐皮15g 威靈仙15g 豨薟草15g 皂莢10g 煎湯溫洗患肢 3.復(fù)方咪康唑軟膏 2支 復(fù)診：99年1月29日 藥后諸癥明顯改善，兩小腿及踝段已皮膚光潔，鱗屑凈，皸裂斂，痛去，苔薄舌暗。治守原法。 方藥：1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陳15g 制大黃5g 澤蘭葉10g 甘草10g 煎湯內(nèi)服 2.海桐皮15g 威靈仙15g xi薟草15g 皂莢15g 煎湯外洗 3.復(fù)方咪康唑軟膏 2支 外用 按：奚氏在治療周圍血管病時(shí)，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)要注意使用外治法。“老爛腳”，奚氏稱之為“靜脈曲張炎變綜合征”，患肢上可見潰瘍、色素沉著、鱗屑、痂皮、滲液等多種征象，是由于血瘀夾濕熱所致，外治予清濕熱化瘀之“海桐皮湯”浸洗，該方主藥是海桐皮、稀薟草、威靈仙、皂莢等。其中海桐皮、稀薟草有祛風(fēng)濕，抑制免疫反應(yīng)作用，威靈仙為祛風(fēng)濕通絡(luò)之要藥，皂莢有化瘀祛垢作用。若“老爛腳”濕疹樣皮損表現(xiàn)明顯，可加苦參、茵陳清熱燥濕?，F(xiàn)代藥理研究表明海桐皮湯中主要成分有廣譜抗菌及改善微循環(huán)作用，對(duì)反復(fù)感染遷延不愈的“老爛腳”可取得較滿意療效。 案20 繼發(fā)性雷諾氏現(xiàn)象 石×× 女 66歲 門診號(hào)：18-071213 初診：99年4月30日 主訴：兩手對(duì)稱性蒼白、紫紺、潮紅一年余。 患者近一年來出現(xiàn)兩手對(duì)稱性蒼白、紫紺、潮紅。右重左輕，側(cè)臥時(shí)有肢體麻木，轟熱陣汗出，時(shí)口干口苦，患者64年曾因頸椎血管瘤施行手術(shù)。 體檢：兩手臘白，皮溫稍低，頸椎棘突壓痛。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)（++），苔薄脈弦。 證屬：肝腎不足，風(fēng)熱阻絡(luò)。 診斷：（中醫(yī)）脈痹 （西醫(yī)）雷諾氏癥 治擬：滋補(bǔ)肝腎，疏風(fēng)清熱通絡(luò)。 方藥：杜仲15g 威靈仙15g 白芍12g 葛根30g 白英30g 仙鶴草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 炙全蟲5g 蟬衣10g 石斛15g 煎湯內(nèi)服 復(fù)診：99年5月28日 藥后雷諾氏現(xiàn)象明顯改善，肢麻，口苦也好轉(zhuǎn)，苔薄脈弦。 治擬：滋補(bǔ)肝腎，解痙通絡(luò)。 方藥：杜仲30g 桑寄生30g 川續(xù)斷20g 葛根30g 威靈仙30g 炙全蟲5g 蟬衣6g 骨碎補(bǔ)30g 補(bǔ)骨脂20g 白芍15g 甘草10g 按：奚氏認(rèn)為雷諾氏現(xiàn)象有繼發(fā)、原發(fā)兩種。繼發(fā)往往是由頸椎病引起，本癥除表現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象外，還有頸椎病的表現(xiàn)，如：頭暈、肢麻、頸部不適等。從病程來看該病患者，一般病程較長(zhǎng)，無肢端壞死，及內(nèi)臟病變通過滋補(bǔ)肝腎解痙的方法，經(jīng)長(zhǎng)期治療往往可以取得滿意的療效。 案21 慢性淋巴水腫 陳×× 男 52歲 門診號(hào)：76206 初診：96年4月20日。 主訴：右小腿紅腫、疼痛3周。 3周前，患者出現(xiàn)右小腿紅腫、疼痛，伴有發(fā)熱及右腹股溝淋巴結(jié)腫大，外院使用青霉素后發(fā)熱退，腹股溝淋巴結(jié)消，但小腿紅腫依舊，患者有足癬史3年。 體檢：右踝段腫脹，色素沉著，皮膚粗厚，右小腿周徑較左側(cè)增粗2cm,足趾間白糜，舌紅苔薄，脈弦。 證屬：濕熱下注，聚而成腫 診斷：（中醫(yī)）水腫 （西醫(yī)）慢性淋巴腫 治擬：清熱利濕消腫 方藥：1.利濕消腫沖劑 2袋 2.商陸15g 苦參15g 半邊蓮30g 外洗 復(fù)診：96年5日8日 右踝段腫脹明顯減退，已無疼痛、灼熱感。舌紅苔薄，脈弦滑。 方藥：1.利濕消腫沖劑 2袋 2.商陸15g 苦參15g 半邊蓮30g 煎湯外洗 按：奚氏認(rèn)為下肢腫脹可有心源性、腎源性、靜脈性、淋巴性等多種原因，作為一個(gè)脈管科醫(yī)生，必須對(duì)“腫脹”的診斷及鑒別診斷作出明確的判斷。 1．心、腎源性腫脹 雙下肢呈對(duì)稱性浮腫，壓之凹陷，張力較低，皮膚偏冷。同時(shí)伴有心、腎疾病征象。如：胸悶、心悸，夜間不能平臥，或呈貧血貌等。 2．靜脈性腫脹 下肢靜脈曲張，下肢深靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓形成，常有肢體腫脹。單純下肢靜脈曲張，一般僅見肢體輕微腫脹，若下肢靜脈曲張同時(shí)肢體明顯腫脹者，則多有下肢深靜脈病變。靜脈性腫脹，有一個(gè)共同特點(diǎn)：下肢腫脹多見于單側(cè)，且皮溫稍高。 3．淋巴性腫脹 下肢慢性淋巴腫，腫脹呈實(shí)性，一般無壓跡，皮膚、毛孔粗厚，腫脹消退緩慢。 由于腫脹的病理基礎(chǔ)各異，在治療中奚氏建議在辨病的基礎(chǔ)上可選用健脾利濕，清熱利濕通絡(luò)的方法，對(duì)淋巴性腫脹一定要耐心，持之以恒，必將取得療效。 案22 心源性下肢動(dòng)脈栓塞 急性期 鄭×× 男 64歲 診號(hào)：83597 初診1994年6月14日。 主訴：4月29日早突起腳抽筋、兩腳不能走伴困脹感。 發(fā)病前家務(wù)勞動(dòng)量較大，十分疲勞。左下肢間歇跛行20～-30m，可慢行2～3小時(shí)，已有1.5月了。伴雙足冷涼，無靜息痛，無寒熱，納少，睡眠差。有房顫、心室肥大、二尖瓣狹窄史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。 體檢：兩足皮溫低、涼冷，兩足背輕度腫脹、紫紺，左足趾紫紺（可逆性Ⅱ級(jí)），無潰破，抬高肢體紫紺可消退。左小腿肌群輕度萎縮，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)捫診：右股動(dòng)脈(++) 腘動(dòng)脈(+) 脛后動(dòng)脈(-) 足背動(dòng)脈(-) 左股動(dòng)脈(-) 腘動(dòng)脈(-) 脛后動(dòng)脈(-) 足背動(dòng)脈(-) 抬高蒼白試驗(yàn)：I/10S(左)，I/30S(右)。聽診：左股動(dòng)脈 、雙頸A未聞雜音。腹主動(dòng)脈、右股動(dòng)脈雜音Ⅰ級(jí)，脈律不齊，130次/分。 證屬：心氣不振，痰瘀阻絡(luò) 診斷：（中醫(yī)）脈痹 （西醫(yī)）急性心源性下肢動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞、慢性心房顫動(dòng) 治擬:益氣養(yǎng)心、軟堅(jiān)化痰 方藥：1、炙黃芪30g 炒黨參15g 麥冬12g 玉竹12g 五味子10g 仙靈脾10g 桂枝10g 茯苓30g 海藻15g 薟草15g 煅牡蠣30g(先煎) 蒲黃15g 炙甘草15g 7帖煎服 2、白參5g/日代茶。 復(fù)診1：1994年6月22日 經(jīng)一周治療，患者兩足背腫脹及右足紫紺已緩，但兩足皮溫涼，左足趾紫紺未變。舌質(zhì)紫瘀，苔白膩（灰），脈細(xì)120次/分，律齊。 證屬：心氣漸復(fù)，痰瘀阻絡(luò) 治擬：治守原法 方藥：1、原方再進(jìn)7劑 2、白參5g/日代茶 復(fù)診2：1994年6月28日 病情明顯好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，四肢末端手足轉(zhuǎn)暖，左足趾紫紺可逆Ⅰ級(jí)，舌質(zhì)紫瘀，苔薄膩，脈細(xì)110次-100次/分，律齊。 治擬：守前法繼續(xù)調(diào)理鞏固 按：心源性動(dòng)脈栓塞奚氏辨證認(rèn)為：“心氣不振或心陽不振、瘀阻絡(luò)脈”。治法：急則--溫益護(hù)心佐軟堅(jiān)化痰法，緩則--治本，調(diào)理善后：①心氣不足，益氣養(yǎng)心，藥選：黃芪、黨參、麥冬、玉竹、五味子、茯苓等。②心陽不振，溫陽化瘀，藥選：附子、仙靈脾、桂枝等。③軟堅(jiān)化痰，藥選：海藻、xi薟草、蒲黃、煅牡蠣等。 案23 紅斑性肢痛癥 梁×× 女 34歲 診號(hào)：134603 初診：1997年12月15日 兩腳對(duì)稱性陣發(fā)灼熱作痛4個(gè)月，夜痛尤甚。 主訴：患者伴有步履脹痛，熱水洗澡可引起發(fā)作。無間歇性跛行史。曾某院診為“脈管炎”，服丹參等活血藥及止痛藥無效。 體檢：兩腳喜涼惡熱，無紫紺，按之輕度灼熱。兩足背動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，抬高蒼白試驗(yàn)正常，兩下肢未見結(jié)節(jié)條索，舌質(zhì)嫩紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。 證屬：陰虛絡(luò)熱、孫絡(luò)不寧證 診斷：（中醫(yī)）腳板紅 （西醫(yī)）紅斑性肢痛癥 治擬：養(yǎng)陰涼血清絡(luò)法 方藥：生地15g 玄參30g 生白芍12g 地榆15g 槐花15g 生石膏50g 知母12g 甘草15g 7劑煎服 復(fù)診：1997年12月22日 患者服藥三劑，即起效。7天減輕，夜已能睡。藥已中的，原方再進(jìn)14劑。 復(fù)診：1998年1月6日 兩腳灼熱痛基本緩解，可以步行。 證屬：孫絡(luò)虛熱已解 治轉(zhuǎn)：養(yǎng)陰涼血法防復(fù)發(fā) 方藥：上方隨去石膏，再投14劑鞏固，恢復(fù)工作，至今未復(fù)發(fā)。 按：1、奚氏經(jīng)驗(yàn)對(duì)本病辨證常見兩類，一類是外感風(fēng)邪，郁于肢絡(luò)化熱證，這類多表證，且可有集體發(fā)病趨勢(shì)。另一類是肝腎陰虛，絡(luò)熱滋生之證，此類都無表證，治不如法，每遷延年月，不得緩解。 本例辨為陰虛絡(luò)熱的依據(jù)，在于①痛雖4月，但無關(guān)節(jié)痹阻的風(fēng)邪表現(xiàn)，又無紫紺、瘀斑的“血瘀”之證。②熱痛的特點(diǎn)是對(duì)稱性陣發(fā)搏動(dòng)性，而且自覺灼熱，但無顯著潮紅，說明此證為陰虛陽亢之絡(luò)熱證，非濕熱之邪的實(shí)熱證。 2、本例陰虛絡(luò)熱，雖有疼痛，不屬瘀證，一般苦寒清熱祛風(fēng)藥不易奏效。因病在陰分血熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原因尚不明，屬血管植物神經(jīng)功能失調(diào)--肢端小血管擴(kuò)張現(xiàn)象。奚氏常選用滋陰涼絡(luò)之劑，收效甚顯，這是符合《素問.至真要大論篇》中指出的：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”，亦即王冰所謂有：“壯水之主，以制陽光”的學(xué)說。可能起到調(diào)整血管植物神經(jīng)功用之效。如遇熱盛者，急則可選用生石膏，以清透氣分之熱；又有郁熱潮紅者，可配伍牛角片、紫草以清營，均可頓挫其熱勢(shì)。 案24 老年性動(dòng)脈硬化性閉塞壞疽（Ⅰ級(jí)）伴感染 徐×× 男 75歲 診號(hào)：60104 初診：1995年9月25日 右足趾潰瘍1.5月，足痛難行。 有間歇性跛行史2年，自從足潰瘍后，靜息痛劇難寐。否認(rèn)高血壓及糖尿病史。 體檢：右4趾紫腫，壓之不褪色，4、5趾丫間浸漬性潰瘍，伴3、4、5趾跖部紅熱腫脹，右下肢抬高蒼白試驗(yàn)：+++/10S，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)捫診：右股動(dòng)脈(+)，腘動(dòng)脈(-)，脛后動(dòng)脈(-)，足背動(dòng)脈(-)，左股動(dòng)脈(++)，腘動(dòng)脈(+)，脛后動(dòng)脈(-)，足背動(dòng)脈(-)。血管聽診：腹主動(dòng)脈Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，右股動(dòng)脈Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音。舌質(zhì)嫩紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。 證屬：內(nèi)有痰濕凝滯脈痹，外夾濕熱浸淫絡(luò)脈之證 診斷：（中醫(yī)）脈痹、脫疽（濕熱浸淫） （西醫(yī)）老年性動(dòng)脈硬化性閉塞壞疽（Ⅰ級(jí)）伴感染 治擬：急則祛邪為先，清解外濕法 方藥：一枝黃花20g 半邊蓮30g 黃精30g 金銀花30g 土茯苓30g 生甘草15g 7劑。 每日煎服1劑，內(nèi)服并外洗（即第1、2煎口服，第3煎待溫浸洗雙足10分鐘，每日一次）。 復(fù)診1：1995年10月4日 經(jīng)治一周后，右4、5趾丫間潰瘍分泌減少，趾跖部腫脹疼痛亦減，右肢抬高蒼白試驗(yàn)(++/30S)。效不更方，原方再進(jìn)14劑。 復(fù)診2：1995年10月18日 繼續(xù)治療2周后，右4、5趾丫干斂，趾跖部腫痛已解，靜息痛亦定，能室內(nèi)行走，肢體抬高蒼白試驗(yàn)：右足+/60S，左足(-)/60S，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈象弦。 證屬：濕邪已去，病情緩解 治轉(zhuǎn)：益氣軟堅(jiān)化痰法 方藥：生黃芪15g 海藻15g 豨薟草30g 煅牡蠣30g（先煎） 黃精30g 制大黃5g 甘草10g，鞏固治療，繼續(xù)門診隨訪。 按：1、老年性肢體動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，奚氏分析其病機(jī)是：“痰濕凝滯絡(luò)脈致瘀”。主法是：“益氣軟堅(jiān)化痰通脈”。但老年性動(dòng)脈硬化單純型者較少，往往兼有夾濕毒，或夾風(fēng)、夾虛等證。常兼夾濕毒者，即伴有濕性混合感染，急先用清熱解毒祛濕等中草藥，內(nèi)服并外洗。一旦患處紅腫熱痛緩減、潰瘍趨于干斂、患肢缺血癥狀亦可隨之改善（如冷麻、蒼白、紫紺、靜息痛及肢體抬高蒼白試驗(yàn)、間歇性跛行等），病情進(jìn)入好轉(zhuǎn)期，就可轉(zhuǎn)以益氣軟堅(jiān)化痰法為主調(diào)治，清解濕毒藥外用即可，不必口服，以免苦寒傷胃氣。 2、本例發(fā)病是在原有慢性肢端缺血的基礎(chǔ)上，右趾跖繼發(fā)急性真菌感染，濕性糜爛為患，加劇了患足缺血癥，辨證以濕毒侵絡(luò)。急則治標(biāo)，在祛邪之中，首先宜采用清解濕毒為先。由于藥證吻合，使局部炎癥激惹患足血管痙攣性缺血癥迎刃而解，患肢血供就有所改善。這一實(shí)踐提示了在脈管病的發(fā)生、發(fā)展中濕邪是一種促發(fā)因素。由于濕邪感染竄絡(luò)損絡(luò)--局部炎性毒素刺激促發(fā)血管炎變，造成細(xì)血管痙攣、新血栓形成、加重患足缺血缺氧，更有利于真菌在低氧、低溫、潮濕環(huán)境中生長(zhǎng)，而不利瘡面愈合，最終導(dǎo)致潰瘍發(fā)展擴(kuò)大，嚴(yán)重威脅肢體安全。在往昔臨床上由于未能重視或有效控制真菌感染，致截肢致殘者時(shí)易發(fā)生?？梢娔_癬霉菌性濕邪對(duì)脈管病的危害，是脈管病的大敵。奚氏指出，當(dāng)脈管?。o論哪個(gè)病種）伴濕毒浸漬者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，將清濕熱解毒的祛邪法放第一位，不必同時(shí)治本而面面俱到，這就好象大火方熾，前去裝修，正是“抱薪救火”。要急選藥力精專及時(shí)控制感染之劑，待感染控制之后再益氣化瘀治本未遲。只有驅(qū)逐致瘀之邪，截?cái)嘌苎鬃兊拇碳ひ蛩?，才可能促使病情轉(zhuǎn)危為安。早防早治腳癬真菌感染，就顯得尤為重要了。 奚氏在70年代提出“因邪致瘀”的濕邪竄絡(luò)、損絡(luò)的觀點(diǎn)，近年也得到了真菌病理學(xué)家的證實(shí)：“曲霉癥、毛霉菌、孢子絲菌病及足菌常引起血管炎病理改變，而毛霉病常累及血管而引起血栓性改變，導(dǎo)致組織出現(xiàn)凝固性壞死”（摘自《臨床真菌檢驗(yàn)》，王家俊編著）。 3、對(duì)“脈管病伴發(fā)感染若不甚嚴(yán)重者”，奚氏認(rèn)為可通過外治為主；若感染邪勢(shì)鴟張，則采用內(nèi)外并治，加強(qiáng)加快抗感染力度。應(yīng)用內(nèi)服祛邪藥時(shí)，要注意“中病即止”，防苦寒、燥濕之劑，有耗氣、劫陰、敗胃之弊?？嗪幫庵胃腥?，并不傷正。及時(shí)祛除濕邪，就可避免對(duì)血管的干擾，治外即所以安內(nèi)之旨。1994年我科曾采樣脈管病壞疽41份膿性分泌物，檢出病原菌33株（占83%），其中有真菌、厭氧菌、綠膿桿菌共21株（占63%），奚氏清熱解毒祛濕法外治的經(jīng)驗(yàn)藥選：一枝黃花、半邊蓮、黃精為基本方。隨證加減：如熱重加紫草，濕毒重加苦參、蛇床子，癢甚加徐長(zhǎng)卿，濕疹樣過敏滲出多加地骨皮、明礬等制成煎劑，采用浸洗、濕敷患處，1-2個(gè)療程后，感染即可控制，皮損基本干斂或平復(fù)。通過瘡面由濕轉(zhuǎn)干，即可制止局部潰爛擴(kuò)大，減少腐壞組織毒素吸收，從而減少血管痙攣，減少新血栓形成的機(jī)會(huì)；瘡面由濕轉(zhuǎn)干，又可減低局部炎性組織的張力，降低耗血耗氧，從而緩解缺血病情。故奚氏常強(qiáng)調(diào)：“能清除絡(luò)脈一分濕，便增三分保肢希望”。 脈管病外治還要注意：（1）不能低估濕邪竄絡(luò)的危害性，及其潛在的余邪未凈死灰復(fù)燃的可能性；（2）不能低估深部真菌、厭氧菌、綠膿桿菌等混合感染的頑固性，故外治時(shí)間宜長(zhǎng)，以鞏固療效。（3）足癬真菌常潛匿于鱗屑、痂皮、灰趾甲，兩足趾甲蹼、趾丫間濕性浸漬白糜處，分布范圍較廣，故在運(yùn)用粉、洗、搽、膏劑時(shí)，上藥前應(yīng)將患處鱗屑、脫皮、白糜分泌清除，上藥范圍宜大，才能“藥到病除”。 4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用血管手術(shù)、抗凝、溶纖、擴(kuò)張血管等治療脈管病，但對(duì)真菌尚難應(yīng)效。脈管病缺、郁血的組織變性與感染兩者所形成的“濕邪”，目前較少理想的西藥，且大多對(duì)肝腎有損。該病例，雖非應(yīng)用活血藥，僅幾味清解的中草藥，卻能較快恢復(fù)缺血肢體的血供，達(dá)到臨床顯效。低價(jià)高效，無毒副反應(yīng)，采用內(nèi)外并治，?？墒盏绞掳牍Ρ吨?。不愧為傳統(tǒng)中醫(yī)治療壇添一特色。 案25 原發(fā)性高尿酸血癥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻發(fā)多關(guān)節(jié)結(jié)石型伴腎輕度損害 王×× 男 66歲 診號(hào)：079526 初診：1989年12月29日 主訴：四肢多關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛呈持續(xù)發(fā)作已7年。 外院診為痛風(fēng)，經(jīng)常服用秋水仙堿、別嘌呤醇、丙磺舒、地塞米松，關(guān)節(jié)局部激素封閉，中藥祛痹通絡(luò)法等綜合治療，終未能奏效，血尿酸長(zhǎng)期處在700uml/L左右的高水平。 體檢：患者由家屬挽扶而來，右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，壓痛(+++)，浮髕試驗(yàn)(+)，兩拇趾關(guān)節(jié)棗紅色，關(guān)節(jié)表面呈核桃殼樣增生不平，皮下隱現(xiàn)多個(gè)乳白色硬結(jié)節(jié)，左耳輪、右鷹嘴突，兩指間、掌指、兩跗跖關(guān)節(jié)均散在0.2～2.5cm大小不等結(jié)石。舌偏紅，苔厚黃膩；脈滑速有力。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞2～4，管型：透明0～2，顆粒1～2，上皮細(xì)胞（+），蛋白++，尿酸鹽結(jié)晶少量。腎功能：肌酐194umol/L、尿素氮7.5mmol/L，血沉78mm/h，血尿酸746.35umol/L。 證屬：脾腎虧損、歷節(jié)濕蘊(yùn)頑痹結(jié)石證 診斷：（中醫(yī)）痹癥（濕熱型） （西醫(yī)）原發(fā)性高尿酸血癥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻發(fā)多關(guān)節(jié)結(jié)石型伴腎輕度損害 治擬：頻發(fā)期：益氣健脾護(hù)腎祛濕熱排石法。標(biāo)本兼治，內(nèi)外并治。 方藥：1、痛風(fēng)靈沖劑1包/次，3包/日 2、痛風(fēng)靈3號(hào)沖劑1包/次，3次/日 3、右膝外敷消腫膏（大黃、元明粉等） 復(fù)診1：1990年1月12日 經(jīng)治療5天，右膝腫退，12天后血尿酸495.6umol/L（下降250umol/L），血沉34mm/h（下降44mm/h）。 證屬：熱痹漸解 治擬：健脾護(hù)腎祛濕濁法繼續(xù)治療 方藥：1、去消腫膏外敷 2、痛風(fēng)靈沖劑、痛風(fēng)靈3號(hào)沖劑各1包/次，3次/日 復(fù)診2：1990年3月26日 繼續(xù)治療3個(gè)月，關(guān)節(jié)炎僅小發(fā)作1次，較前明顯減少（原每周發(fā)作1次），血尿酸443.5umol/L（下降302.5umol/L），血沉7mm/h，尿常規(guī)、腎功能均轉(zhuǎn)正常，治守原方。 復(fù)診3：1990年4月28日 治療4個(gè)月，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎達(dá)緩解間歇期，右鷹嘴突處結(jié)石原2.5cm縮小為1.5cm。治守原方減量（痛風(fēng)靈沖劑+痛風(fēng)靈3號(hào)沖劑各1包/次，2次/日）。 復(fù)診4：1990年9月28日 經(jīng)治療9個(gè)月，左耳輪結(jié)節(jié)基本吸收，血尿酸在正常范圍。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡。囑痛風(fēng)靈系列沖劑量遞減（痛風(fēng)靈、痛風(fēng)靈3號(hào)各1包/日），鼓勵(lì)醫(yī)療體育氣功鍛煉。隨訪5年，血尿酸220umol/L，關(guān)節(jié)炎偶有小發(fā)作1～2次/年。達(dá)臨床顯效。 按：1、本例有三大特點(diǎn)。一是痛風(fēng)伴多種并發(fā)癥：持續(xù)性高尿酸血癥、多關(guān)節(jié)頻發(fā)型、關(guān)節(jié)、耳、皮下結(jié)石及腎功能已出現(xiàn)輕度損害。其二，長(zhǎng)期應(yīng)用抗痛風(fēng)的西藥（別嘌呤醇、秋水仙堿等），不但未能降低高尿酸血癥與關(guān)節(jié)炎發(fā)作，而且痛風(fēng)多種并發(fā)癥相繼發(fā)生，是一例較頑固的痛風(fēng)病例，一般說其預(yù)后極差。其三，應(yīng)用健脾護(hù)腎、祛濕排石之痛風(fēng)靈及痛風(fēng)靈3號(hào)長(zhǎng)期治療，竟得以高尿酸降至正常，關(guān)節(jié)炎癥狀控制，尤其并發(fā)癥小結(jié)石大部吸收，腎功能損害亦較快恢復(fù)，效果顯著。說明痛風(fēng)靈系列中藥制劑長(zhǎng)期服用能標(biāo)本兼治。 2、奚氏提出痛風(fēng)系“內(nèi)濕致痹”，并非風(fēng)、寒、濕外邪所致的觀點(diǎn)，臨床實(shí)踐符合本病的內(nèi)在病機(jī)。病由先天稟賦不足，高年腎中精氣有損。后天恣意膏梁味甘，日久傷脾。脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，造成全身氣化失司，津液代謝障礙，最終導(dǎo)致內(nèi)濕滋生。濕邪彌散于營血，致高尿酸血癥；流連于關(guān)節(jié)發(fā)為著痹，濕滯凝聚為石可積于關(guān)節(jié)、肌腠、尿路、腎而成痛風(fēng)結(jié)石之頑癥。 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕、痰、飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生是由于“其本在腎，其制在脾”，正如《素問.至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾”?！端貑?逆調(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ撈犯鞔_指出：“腎者，胃之關(guān)也......”強(qiáng)調(diào)腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個(gè)津液代謝過程。腎為先天之本，脾為后天氣血生化之源。奚氏認(rèn)為，治內(nèi)濕從脾、腎論治為正治大法。故痛風(fēng)靈系列沖劑立足于標(biāo)本兼治。以黃芪益氣；黨參補(bǔ)脾；首烏補(bǔ)腎、扶正而治本；除濕以蒼術(shù)燥濕健脾；土茯苓解血中濕毒；豨薟草清筋骨關(guān)節(jié)之濕熱；車前子滲膀胱之濕熱以利小便；益母草涼血消腫化瘀生新；金錢草通淋排石，祛邪以治標(biāo)。本系列方劑標(biāo)本兼治，扶正祛邪并用。 3、該課題214例遠(yuǎn)期隨訪5年結(jié)果，凡血尿酸保持在正常范圍者，其關(guān)節(jié)炎可不發(fā)或輕發(fā)、少發(fā)，而且沒有1例發(fā)生痛風(fēng)結(jié)石和痛風(fēng)腎病。由此揭示保持血尿酸正常水平是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、預(yù)防痛風(fēng)結(jié)石及痛風(fēng)腎病的前提和基礎(chǔ)。 本組病例長(zhǎng)期應(yīng)用痛風(fēng)靈維持量，可保持血尿酸正常，可預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能均正常，精神、食欲良好，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，較別嘌呤醇等安全有效，無毒副作用，部分病例痛風(fēng)性結(jié)石、腎功能不全等良好消復(fù)功能。 |
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