正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力，使心肌收縮的強(qiáng)度和頻率增加的藥物

按照正性肌力藥物作用于興奮收縮偶聯(lián)機(jī)制劃分

Ⅰ類：增加細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度(?-腎上腺素能受體激動(dòng)/磷酸二酯酶抑制劑)

Ⅱ類：影響離子泵和離子通道(洋地黃類)

Ⅲ類：增加收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，或增加鈣離子的釋放(新型強(qiáng)心劑--左西孟旦)

Ⅳ類：通過(guò)以上多種機(jī)制作用 

·代表藥物：多巴酚丁胺（dobutamine）、多巴胺（dobamine） 

·作用機(jī)制：興奮β1受體，細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2 增加，心肌收縮力增強(qiáng) 

·藥理作用：小劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈，降低血壓；大劑量時(shí)收縮血管，升高血壓；增加心率和房顫時(shí)的心室率；增加心肌耗氧量 

·副作用：室性心動(dòng)過(guò)速和室性早搏增加；易耐受，不能長(zhǎng)期使用；心肌耗氧增加；衰竭心臟藥物反應(yīng)降低

·代表藥物：米力農(nóng)(Milrinone)

·作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解減少，細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，細(xì)胞內(nèi)Ca 2 增加，心肌收縮力增強(qiáng)

·藥理作用：增加心輸出量；可均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，降低肺動(dòng)脈阻力和外周血管阻力，增加心肌耗氧量 

·副作用：低血壓、心律失常；長(zhǎng)期應(yīng)用死亡率增加

心臟作用：抑制心肌細(xì)胞膜的Na -K -ATP酶

正性肌力

負(fù)性頻率

負(fù)性傳導(dǎo)

神經(jīng)內(nèi)分泌作用：

抑制神經(jīng)系統(tǒng)的Na -K -ATP酶，交感活性降低

抑制腎臟的Na -K -ATP酶，腎素分泌下降

限制：安全范圍小，不改善預(yù)后

·Ⅲ類正性肌力藥物通過(guò)作用于細(xì)胞內(nèi)的鈣穩(wěn)態(tài)而起到增強(qiáng)心肌收縮力的作用  

·左西孟旦通過(guò)連接和穩(wěn)定鈣離子導(dǎo)致的肌鈣蛋白C的構(gòu)象改變，使細(xì)肌絲更容易穿過(guò)橫橋，從而增加心肌收縮力，起到正性肌力作用 

·左西孟旦的快速的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是呈劑量依賴性的，它可以增加每搏輸出量和心指數(shù)，降低肺毛細(xì)血管壓、平均肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力

·增加心輸出量、每搏輸出量，和射血分?jǐn)?shù)；改善患者癥狀和神經(jīng)內(nèi)分泌（降低BNP 等）；降低肺動(dòng)脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，其血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日不增加死亡率 

·對(duì)于圍手術(shù)期左室功能不全患者應(yīng)用左西孟旦能夠改善心功能、改善血流動(dòng)力學(xué)、減少兒茶酚胺類藥物使用量、機(jī)械性循環(huán)支持需要、減少病危護(hù)理時(shí)間，改善患者的預(yù)后

1）洋地黃類（Ⅱ a類，C  級(jí)）

2）多巴胺（Ⅱa類，C 級(jí)）           

3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C 級(jí)）

     正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。

4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb 類，C級(jí)）  

     OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可增加不良反應(yīng)事件和病死率 

5）海合天欣-左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）最高推薦級(jí)別

    可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者，且使患者的BNP水平明顯下降，冠心病患者不會(huì)增加病死率

左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）

其正性肌力作用獨(dú)立于β-腎上腺素能刺激，可用于正接受β-受體阻滯劑治療的患者（此時(shí)不推薦多巴酚丁胺）。

該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。

冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。

患者 李xx  女  64歲 住院號(hào)56462  以“心悸、胸悶3天，加重4小時(shí)”為主訴入院

無(wú)高血壓、糖尿病史，5年前患'腦梗塞'已愈

查體：T 36.5   P100次/分   R28次/分    

           BP122/86mmHg

急性病容，半臥位，心率100次/分，肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，雙下肢無(wú)浮腫

化驗(yàn)：WBC 10.98↑   中性粒細(xì)胞86.5%↑

谷丙轉(zhuǎn)氨酶98.0↑   谷草轉(zhuǎn)氨酶301↑ 

乳酸脫氫酶934↑   α羥丁酸945↑ 

 肌酸激酶1871↑

肌酸激酶同工酶188.10↑

肌紅蛋白493.4↑    肌鈣蛋白95.66↑

腎功能、電解質(zhì)正常

NT-ProBNP 5590↑

心臟超聲：LV56（37-53）  EF40%(50%-70%)

                  左室壁局部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗死

心功能ll級(jí)（Killip分級(jí)）

第一天常規(guī)吸氧、擴(kuò)血管、利尿、洋地黃等治療效果不好

第二天仍給吸氧、加大擴(kuò)血管、利尿、洋地黃等藥物劑量治療效果不好

第三天加用左西孟旦治療

第四天癥狀明顯減輕、肺部啰音減少、可平臥入眠

第七天復(fù)查BNP  1204.13

8天后行介入治療

冠脈造影顯示前降支閉塞（既往）、回旋支重度狹窄、右冠幾近閉塞（新發(fā)）

PCI：開(kāi)通右冠，植入藥物洗脫支架3枚

15天后出院時(shí)無(wú)任何不適

出院心臟超聲：

LV50（37-53）  EF52%(50%-70%)

左室壁局部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙

2016年共有6例急性心梗心衰患者應(yīng)用了左西孟旦治療，臨床療效較好

不足：病例數(shù)不多、未設(shè)對(duì)照組、無(wú)長(zhǎng)期隨訪資料.......需進(jìn)一步觀察和研究

通過(guò)鈣離子增敏作用，增加心肌收縮力、不增加交感神經(jīng)興奮性和心肌氧耗量

對(duì)外周血管有一定擴(kuò)張作用，可改善周圍循環(huán)

不易導(dǎo)致惡性心律失常；對(duì)舒張功能有潛在的改善作用

通過(guò)正性肌力和擴(kuò)管的雙重作用，可改善周圍器官灌注，解決利尿抵抗

部分研究證明降低了180天的死亡率

常見(jiàn)不良反應(yīng)

     頭痛、低血壓、低血鉀、心動(dòng)過(guò)速

     如何減少不良反應(yīng)？

主要禁忌

     顯著影響心室充盈或/和射血功能的嚴(yán)重阻塞性心臟疾病；

     嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者；

     嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速患者；

     有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史的患者。

注：肝功能損傷說(shuō)明書(shū)沒(méi)有給出限制數(shù)據(jù)，可以借鑒臨床常用嚴(yán)重肝功能損傷標(biāo)準(zhǔn)如轉(zhuǎn)氨酶大于標(biāo)準(zhǔn) 3 倍