楊晨光，中醫(yī)學(xué)學(xué)士，PhD博士（留法），主任醫(yī)師，陜西省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科副主任。現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)氣功學(xué)常務(wù)理事，科技部中國腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)專業(yè)委員會常務(wù)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會委員。2012年入選第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培訓(xùn)項目。
說起熟地，大家都會很自然地想起張景岳，其運用熟地可謂是爐火純青，故而又被稱作“張熟地”。熟地這味藥峻補真陰，但人常言其粘滯礙胃，故多畏而不敢重用。熟地的其中真意也就漸漸變得隱晦了。幸而，今有楊晨光老師因受啟發(fā)整理其用，以臨床實踐讓吾輩再窺其貌。感恩楊師！并薦以同道共參。
各位同道，大家好。元代的醫(yī)家王好古寫過一本醫(yī)書《此事難知》，用意是醫(yī)學(xué)這門學(xué)問很深奧，無論是對人體生理功能、疾病機理以及診法、斷法、治療原則和藥物認識的了解，想要得到真知灼見，是非常不容易的事情。王好古說，自己讀醫(yī)書已經(jīng)幾十年，雖然是寤寐以思，但總不容易“洞達其趣”，他非常想尋訪高明的老師，可是走遍大江南北卻有很多的疑惑仍然無法求解。這段話和書名是非常切合實際、非常客觀的。我們臨床一段時間以后，都會有種感覺，我們沒有生而知之的神靈之能，也只有學(xué)習(xí)仲景先師勤求古訓(xùn)、博采眾方的方法來彌補自己的不足。今天我很榮幸在這里圍繞著熟地黃的臨床應(yīng)用來跟大家分享我所閱讀的一些醫(yī)案以及個人的一些體會。
熟地黃是耳熟能詳，日用平常的藥物。按照教科書，它的性味甘溫，歸肝腎經(jīng)，功效可以補血養(yǎng)陰，填精益髓，主要用于血虛諸證以及肝腎陰虛的諸多癥候。臨床上最常用于血虛引起的面色萎黃、眩暈、心悸、失眠、月經(jīng)不調(diào)、崩中漏下以及腰膝酸軟、遺精、盜汗、耳鳴耳聾、消渴，陰虛的骨蒸潮熱和精血虧虛的須發(fā)早白等，常用的劑量是10g到30g。使用時還要注意，熟地黃的性質(zhì)是粘膩的，較生地黃更甚，有礙消化，凡是氣滯痰多、脘腹脹痛、食少便溏者忌服。重用久服，應(yīng)該和陳皮、砂仁同用，以免粘滯礙胃?？傮w來說，熟地黃是一個中正平和、慢慢調(diào)補的藥物，急癥、重癥、大癥似乎很難和它有聯(lián)系。
我之所以對熟地黃這個藥感興趣，原因是去年陜西舉辦西部經(jīng)方論壇的時候，請到一位四川的名醫(yī)——劉方伯教授。劉教授談到用大量的熟地黃對于肝硬化、肝癌的腹水取得了很好的療效，引發(fā)了我的興趣。于是就找來了劉教授已經(jīng)出版的書籍，對他的醫(yī)案做了一些研究。下面我們一起來看一下他的醫(yī)案。
患者男，77歲，2006年2月23日就診，半年前被診斷為肝癌。一個月前，腹脹加重，逐漸的腹大如鼓，在其他醫(yī)院經(jīng)過中西醫(yī)治療以后效果不好。來的時候由兩個人攙扶著，面色黧黑，形瘦骨立，腹大如甕，腹壁青筋暴露，嘔吐，氣短難續(xù)，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已，脈遲細，舌苔白。CT診斷是肝癌，有大量腹水，上消化道的造影提示食道下端靜脈曲張，甲胎蛋白250.73。
像這種情況，在腫瘤內(nèi)科是非常常見的。但是治療上除了一般的利尿、補充蛋白以及放腹水之外缺乏很有利的方法，對于這個情況臨床上用五苓散、實脾飲的話效果其實也都不是盡如人意。劉教授認為，這樣的鼓脹，是元陽欲亡、真陰欲絕，生命垂危的一種表現(xiàn)。在這個時候，如果用攻逐的方法，這個病人很快就可能有問題了。但是用一般利水的方法，效果也不理想。他認為惟當(dāng)峻補其下而疏啟其中，給開了一張補下啟中湯合二金湯加味：
1熟地黃120g 枸杞子30g 山茱萸20g 炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龜甲20g 厚樸30g 海金砂30g 雞內(nèi)金12g 土鱉蟲10g 螻蛄10g 紅參10g 豬苓10g 生白術(shù)40g 鱉甲20g（劉方伯先生方）
病人服完這個方子以后，每天排大便五六次，稀黑腥臭。服第二遍時，大便減到了每天兩到三次，顏色已經(jīng)不黑了，腹脹也明顯消退。后來在這個方子的基礎(chǔ)上又進一步做了隨癥加減，在這種思路下用藥調(diào)養(yǎng)，病人的腹脹以及四肢的腫脹居然逐漸至完全消除。又存活了一年半之后，因為上消化道大出血而死亡。
這個醫(yī)案對我的沖擊非常大，因為類似的情況在臨床上是非常棘手的，能夠有這樣的療效在我看來是一件不可思議的事情，由此引發(fā)了我對熟地黃的興趣。
劉教授在書里說他的方法是從《中醫(yī)雜志》上學(xué)到的，八十年代有一位陳自明老先生提倡補下啟中的方法，也就是通過補下焦從而開啟中焦。這個方子關(guān)鍵的一個藥就是熟地黃，原方熟地黃用到了120克。當(dāng)然在這個方子里還加入了自己的體會和其他老師的經(jīng)驗，比如說海金沙和雞內(nèi)金兩個合方是二金湯，是江爾遜治療黃疸腫脹的常用方，以及大劑量的生白術(shù)，是北京名醫(yī)魏龍驤用它來通便的經(jīng)驗。劉老說他用這個思路這些年處理了十幾例肝癌晚期和肝硬化引起的重癥腹水，很多都有比較好的療效。
循著這個思路，我想找到文章的根源，找到了一篇由南通市中醫(yī)院陳繼明先生講述，朱步先整理的一篇標(biāo)題為《臨證辨誤錄》的文章。陳繼明先生講自己治的一個肝硬化的病人，肝硬化已經(jīng)有兩年多，腹水形成已經(jīng)有三個月之久，疊經(jīng)中西藥物治療未能遏制病情發(fā)展。來診時腹脹如鼓，精神疲憊，面色晦滯，形瘦骨立，脘腹痞脹，二便艱澀，脈沉弦而數(shù)，舌光無苔，證屬鼓脹重癥。按照常規(guī)的方法給了六付藥，完全沒有效果，后來考慮之所以效果不好，還是辨證不準確，細加推敲，突然有所領(lǐng)悟，他認為這個病是由肝及脾，又由脾及腎，腎司二便，現(xiàn)在病人二便艱澀，就是一個證據(jù)。陳繼明老先生給這個病人開出了這樣一個方子：
熟地黃120g 肉蓯蓉12g 生黃芪30g 珠兒參12g 北沙參15g 楮實子30g 豬苓12g 阿膠10g（烊沖） 生雞內(nèi)金10g 白茅根60g
吃了六付以后果然二便通利，腹水竟然消了十分之六七，而且舌潤津回，納谷轉(zhuǎn)增，后來繼予原方調(diào)理。陳老說病人的預(yù)后雖然還是難以預(yù)料，但是腹水的消失以及癥狀的改善還是能夠給人一些安慰。
在他分析思路時，說鼓脹涉及了肝脾腎三臟，至于何時治肝，何時治脾，何時治腎，應(yīng)當(dāng)通盤考慮突出重點。鼓脹治腎，古人早有論述，比如《內(nèi)經(jīng)》所說的“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，其開關(guān)之法也不出溫陽化氣、育陰化氣兩大法門，等到腎氣運行以后，蓄積的水液就有望排出，病人鼓脹的勢頭才能有所緩解，這就是補其下而啟其中，在張景岳看來這也是塞因塞用的方法。陳老在他的講述里面也提到了張景岳說的很清楚，熟地黃“少服則資壅，多服則宣通”，也就是說少量的服用有可能會導(dǎo)致胃腸道運行的障礙，而大劑量的服用反而有宣通的作用。
有了前面的這些文章的支持，我也斗膽把這種理解開始在病人身上應(yīng)用，開始了補下啟中的歷程。
分享一個醫(yī)案：
患者女，59歲。病人在2014年9月沒有明顯誘因出現(xiàn)了腹部疼痛，全身瘙癢。在2014年10月出現(xiàn)全身的黃染伴瘙癢，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是膽囊癌肝轉(zhuǎn)移。同年10月30號，行經(jīng)過腹腔鏡探查膽囊癌切除術(shù)、膽道外引流術(shù)。術(shù)后病理提示是膽囊頸部浸潤性中分化腺癌，侵及膽囊壁全層，膽囊頸部切緣有癌組織累及，腹壁纖維內(nèi)低分化腺癌浸潤，肝結(jié)節(jié)小塊，肝臟內(nèi)少數(shù)異形細胞浸潤。術(shù)后兩個月，出現(xiàn)腹部脹滿不適，食納差，腹部CT提示大量腹水形成，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療改善不明顯，來我們醫(yī)院住院治療。
住院期間，我們給她做了三次的腹腔熱灌注，病人腹脹的癥狀有明顯緩解，但是有一次查房時我發(fā)現(xiàn)她大腿的內(nèi)側(cè)有散在的出血點出現(xiàn)，結(jié)合其他的理化檢查，依據(jù)還不足以診斷有DIC形成，但是按照中醫(yī)的理解，她的雙大腿出血點形成其實是病情進展。在這樣的背景下，我參照前面劉老、陳老的經(jīng)驗，開了一個方子，方子里也是熟地黃120g，并結(jié)合了一些我自己的理解，加了水蛭6g、桃仁9g，出發(fā)點是基于“血不利則為水”的考慮。
病人吃下去以后，我確確實實地看到了熟地是不礙胃的，不但不礙胃，而且食欲反而增加，精神轉(zhuǎn)好。病人出院以后繼續(xù)來我門診服中藥治療，中藥整體上還是一種補下啟中的用藥思路。
經(jīng)過我的臨床試用，發(fā)現(xiàn)熟地黃大劑量確實不存在滋膩礙胃的問題。兩天以前，一個前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人來我門診看病，這個病人服用嗎啡已經(jīng)有很長時間了，最近出現(xiàn)嘔吐，吃什么吐什么。我診察之后給他開出方子，熟地黃加小半夏湯，讓他少量頻服。昨天問了一下，病人說用藥第一天還是吐，但是到昨天嘔吐的次數(shù)就明顯的減少了，而且有了食欲，突然想吃飯了。
病人食欲的恢復(fù)在中醫(yī)里是一件非常重要的事情，所以在這些醫(yī)案里面，我認為首先是破除了熟地礙胃這樣一個禁錮。第二個是它不但不礙胃，對于晚期的病人來說在一定程度上還可以開啟食欲。盡管我們病人腹水的問題沒有像前面的醫(yī)案里面效果那么好，但是最起碼可以得出它可以在一定程度上減慢腹水的增長。
劉方伯醫(yī)生認為補下啟中的方法，只要具備五點就可以用，我是很認同的。
（1）在病機上，腎氣大傷、腎陰涸竭、氣化無權(quán)、中焦壅滯；
（2）在病史上，利尿、行氣、破滯、逐水、祛瘀、補脾等藥遍用無效；
（3）必見癥是腹大如鼓，臍眼外突，二便不通，短氣不得臥，面色黧黑，形削骨立；
（4）或見癥是腹壁青筋暴露，面部或頸部有紅點或者血絡(luò)，嘔逆、腰痛如折、下肢水腫、吐血、鼻衄；
（5）在脈上是遲細脈，或細數(shù)或虛大無根。
首先從我自己的一個醫(yī)案說起，去年冬天有一個漢中的老太太，當(dāng)?shù)卦\斷為肺纖維化合并肺部感染，用了兩個多星期的抗生素，效果不好，病人咳嗽、氣喘、痰多，嚴重時甚至不能平臥。來的時候氣息是很低微斷續(xù)的狀態(tài)，黃痰，粘稠不爽，食欲不振，口渴喜溫水，舌質(zhì)紅苔白，舌苔有些黃膩，脈細數(shù)，重按無力。
一開始我是建議她住院，讓?？漆t(yī)生來治療，但是病人說來這里找我就是想吃中藥。幾年前我給她看過一次，效果不錯，所以這次專門跑來了。當(dāng)時病人痰很多而且喜溫飲，但是痰又是黃的，舌苔薄黃。所以開方時非常糾結(jié)，猶豫再三開了這樣一個方子，也是熟地黃打頭，用了45g，里面加了干姜、細辛、五味子，又加了一點黃芩。我說你吃完三付以后看效果，如果有效你再來找我，如果無效你就去找其他醫(yī)生看。沒想到效果非常好。
在這樣痰多的情況下用熟地，這個方法也不是我創(chuàng)造的。在1984年第六期的《上海中醫(yī)藥雜志》上，刊登了裘沛然老先生的一篇文章，題目就是《從來此事最難知——兼論張熟地》。裘老在文章里講了一個事情，說是有個張姓男病人，患咳嗽痰喘甚劇，病程已歷半年，遍嘗中西藥無效。后來這個病人到某一醫(yī)生處求治，初診時病人主訴胸脘滯悶異常，腹脹，不思進食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質(zhì)清稀而黏，唾出較多則脘悶較舒，患者面容憔悴，精神萎頓，舌上滿布白膩苔，脈沉緩。醫(yī)生診斷是土虛濕盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機壅滯，進而影響了脾運之證，顯然這個跟我們一般所理解的病因病機的概念是相符的，這樣的診斷也都是成立的。但是經(jīng)過通陽運脾、溫肺肅降、理氣祛痰、燥濕暢中之劑以后病情反而在加重，患者已經(jīng)失去了治療的信心?；颊咦允龊髞碛龅搅艘晃会t(yī)生，為處一方：
熟地黃45g 當(dāng)歸30g 半夏12g 茯苓12g 陳皮9g 甘草9g
這個方子吃了三付以后，胸悶已覺漸寬，頗思進食。吃了七付以后，咳減喘清，胃納大香，痰化而痞脹盡消。仍照全方服了七付，在第三次復(fù)診的時候，他已經(jīng)可以開始上夜班工作了。
這件事情引發(fā)了裘沛然先生對于醫(yī)理的一些思考，他也認為張景岳對于熟地這個藥的理解之深和運用之妙確實有突破前賢的成就。按照一般用藥的常規(guī)，中滿者忌甘草，更何況是用熟地。在晚清有一些名醫(yī)，即便是在沒有痞悶、脹滿、胃納不開的情況用熟地還得配上幾分砂仁炒伴同用，像這個痞脹納呆、痰多濕盛苔厚的病例正是用熟地的禁忌癥。然而實踐為我們打開了這個禁區(qū)，也說明我們今天所了解的這個中醫(yī)理論怕有不少是人為的和機械的東西，禁錮了我們的思想，至少可以說還是管中窺豹，未見全貌吧。
很有意思的是，在《上海中醫(yī)藥雜志》登過這篇文章后不久，又登出了一個小豆腐塊文章，是安徽淮南礦務(wù)局的一位醫(yī)生的小文章，他說《壺天散墨·從來此事最難知——兼論張熟地》一文醫(yī)理精良，易懂易讀，驗之有效，頗受教義。他遇到一位程姓的咳喘患者，面黃浮腫，精神萎靡，胸悶，動則咳嗽心悸，脘腹脹滿不思飲食，氣逆不平入夜更甚，舌淡紅，苔白厚膩，脈濡緩，用健運脾胃、燥濕化痰、降氣平喘、溫肺肅降諸法罔效，后來效仿了裘沛然先生的處方，取得了良好的效果，希望多多刊登此類好文章。
我在復(fù)習(xí)文獻的過程中，也看到王孟英有一個醫(yī)案。王孟英的《回春錄》里記載了一個醫(yī)案，說張與之的母親患痰多咳嗽不能平臥已經(jīng)很久了，平素從來不敢吃補藥，王孟英搭過脈之后說這個情況非補不可，后來給大劑熟地黃，結(jié)果吃完以后當(dāng)天晚上就睡覺了，一飲而睡。張與之說我的母親有十七年都不能吃熟地了，你為什么還敢給大劑量的頻繁的給她用熟地。王孟英說脈細，痰涎，陰虛水泛，非此不為功。
實際上類似的用法不僅見于以上的醫(yī)家，近代醫(yī)家張錫純在他的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里面也有一個類似的醫(yī)案，說“鄰村李媼，年七旬，勞喘甚劇，十年未嘗臥寢”，十多年了都躺不平，張錫純每日給她熟地煎湯當(dāng)茶飲，數(shù)日即安臥。病人安臥以后，“家人反懼甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也”。
我自己的醫(yī)案，也是基于這幾個醫(yī)案的支持，讓我對熟地黃在肺系疾病中的應(yīng)用有一些理解了之后才會那么用，用完之后確實是覺得古人不騙人，古人說的很真實。在我看到的文獻里面，程門雪先生有一個很有意思的論述，他說痰的味道如果是咸味的話，一般都需要給大劑量的熟地。
除了上面所說的近代張錫純，還有一些其他的醫(yī)家也有一些非常好的醫(yī)案，我把它拿出來給大家一起來分享，以幫助我們從更全面的角度來理解熟地黃這個藥。
在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里面記載有一位侯先生的孩子，五歲，因為服涼瀉之藥太過，變成慢驚風(fēng)了。同時病人又吐又泄，常常瘛瘲，常常抽風(fēng)，精神昏聵，目睛上泛，有危在頃刻之象。張錫純先生給的方子是，熟地黃二兩，生山藥一兩，干姜、附子、肉桂各二錢，凈萸肉、野臺參各三錢，煎湯一杯半，徐徐溫飲下，結(jié)果用完以后吐瀉和瘛瘲都停止了，精神也振奮了。張錫純說《馮氏錦囊》里馮氏說熟地黃有大補腎中元氣的說法，這個說法還是有道理的，陰者陽之守，血者氣之配，熟地黃大能滋陰養(yǎng)血，大劑量投之可以使陰血充足，人身元陽之氣就不至于上脫下陷。另外有一個十四五歲的孩子，傷寒已過十余日，大便仍然是滑泄不止，心下怔忡異常，經(jīng)常覺得心慌，似有不能支持之狀，脈很快，脈至七至，按之不實。其他的醫(yī)生都辭不治，后來張錫純給了熟地、生山藥、生杭芍各一兩，滑石八錢，甘草五錢，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，也是盡劑而愈。
實際上一些當(dāng)代的醫(yī)家，在這方面也有所創(chuàng)見。山東中醫(yī)學(xué)院的張志遠先生，他在一篇文章里面回憶自己1958年在山東中醫(yī)進修學(xué)校執(zhí)教帶領(lǐng)同學(xué)實習(xí)時，在門診部見到了一位30歲左右的男子，這個人頭昏眼黑，視力下降已經(jīng)近兩年，西醫(yī)檢查是神經(jīng)衰弱，血壓偏低，癥狀是心慌氣短，食欲不振，有時身上怕冷，腰痛腿酸，脈沉微無力，舌紅苔薄白而干。當(dāng)時一開始給了桂附地黃丸，一開始有效，后來就進入一個停滯狀態(tài)。張先生在黔驢技窮之際，想起了張景岳說的“補陰不利水，利水不補陰”的兩句話，懷疑方中的澤瀉和茯苓有淡滲傷陰之弊，后來想用其他的方子，但是又想不出更好的，就單開了60g的熟地，又加了3g的砂仁，用水煎服。沒想到這個方子吃了以后，病人癥狀顯著好轉(zhuǎn)，血壓也上升了，心慌氣短、頭暈眼黑這些癥狀也基本解除了。他寫這篇文章主要還是想贊嘆張氏學(xué)說確實是從臨床中來的，不是一般的經(jīng)驗家，不是一般的醫(yī)家所能夠領(lǐng)會的。
在《新中醫(yī)》1996年的第八期，刊登了朱建孝醫(yī)生用大劑量的熟地來治療吐血的經(jīng)驗。還有一個醫(yī)生重用熟地治療癃閉的經(jīng)驗，在這里就不一一介紹了。
張景岳運用熟地的熟練程度已經(jīng)達到了爐火純青的境界，在他所撰寫的《新方八陣》186首處方中含有熟地的就占了50首，在《本草正》里面討論藥物的性味功效的時候，介紹熟地的文字最多，有973個字來討論熟地的功用。
張景岳認為熟地氣味純靜，善養(yǎng)真陰，可以大補血衰，滋培腎水，凡是陰虛而神散者非熟地之守不足以聚之，陰虛而火升者非熟地之重不足以降之，陰虛而躁動著非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之，陰虛而剛急者非熟地之甘不足以緩之。在治療的時候，陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制，陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源，陰虛而精血俱損，脂膏殘薄者舍熟地何以厚腸胃。
而且尤有最玄最妙者，熟地加入散劑則能發(fā)汗，加入溫劑就會回陽，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“精化為氣”一語，進一步推出了陰易生陽的這樣一個道理，所以右歸丸這一類也離不開熟地黃。
關(guān)于熟地黃的應(yīng)用指征，在腹水里面，前面劉方伯教授有一個總結(jié)，我是很認可的。在內(nèi)科病里，我認為更多的是要注意脈法，第一是病人一般都是久病，第二個是他的脈在尺脈上一定有問題，要么是一種弦急，要么是一種細弱，要么是一種浮大無根，要么是搭上去后沒有生機的一種感覺。
最后我送上本人一個拙作來結(jié)束今天的講座：“宅有嬌妻郎自歸，身有真陰陽自回。陰精所奉其人壽，陽秘乃固要在秘，補陽不秘終為害。千般內(nèi)傷病，總在陰陽中。調(diào)治陰與陽，當(dāng)和春與秋?！?/span>“調(diào)治陰與陽，當(dāng)和春與秋”也是我最近這兩年的一個理解，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面講“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，對于慢性病的調(diào)治過程中也是需要注意春夏要治陽，秋冬要治陰，所以熟地的應(yīng)用應(yīng)該是在秋冬的時候效果會更好一些。
