多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，其發(fā)病率達(dá)5%～10%。根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，PCOS的診斷包括：稀發(fā)排卵或不排卵(OA)、高雄激素血癥(HA)、 超聲下卵巢多囊樣形態(tài)(PCOM）三項(xiàng)指標(biāo)中至少兩項(xiàng)，并且排除導(dǎo)致HA的其它疾病。

PCOS近期可導(dǎo)致肥胖、多毛、痤瘡、月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)、胰島素抵抗（IR）及不孕；長(zhǎng)期可導(dǎo)致Ⅱ型糖尿病、代謝相關(guān)疾病及增加潛在的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。由于PCOS病因不明確、臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，一直是婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH),又稱為苗勒管抑制物質(zhì)(Müllerian-inhibiting substance,MIS),屬于β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族，AMH在胚胎期與性分化及性腺發(fā)育有關(guān)，出生后表達(dá)于女性卵泡顆粒細(xì)胞上并抑制原始卵泡的募集和調(diào)控優(yōu)勢(shì)化卵泡的選擇。由于AMH對(duì)小的非生長(zhǎng)卵泡預(yù)測(cè)的優(yōu)越性，而PCOS多存在過(guò)度的早期卵泡發(fā)育，使得近年來(lái)有關(guān)AMH檢測(cè)在PCOS的研究和臨床應(yīng)用上得到廣泛開(kāi)展。

近年來(lái)大量研究證實(shí)，PCOS患者血清AMH的濃度比正常女性高出2～3倍。由于PCOS無(wú)排卵的首要原因是竇前卵泡數(shù)目增加、卵泡選擇減弱和無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡的產(chǎn)生，提示卵巢內(nèi)出現(xiàn)早期卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育失調(diào)。而AMH主要表達(dá)于卵巢初級(jí)卵泡、次級(jí)卵泡和小的竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞，在大的竇狀卵泡中表達(dá)下降，在閉鎖卵泡與呈卵泡刺激素（FSH）依賴性的卵泡中不表達(dá)。由此可見(jiàn)，AMH水平與PCOS異常發(fā)育的過(guò)多小卵泡具有良好的相關(guān)性。

一項(xiàng)12年的橫斷面研究顯示：AMH用于超聲診斷PCOM（即直徑在2～9mm大小的卵泡數(shù)≥12個(gè)或者至少一側(cè)卵巢體積≥10ml）和竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC；即直徑在2～9mm大小的卵泡)≥12的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.891和0.896，且當(dāng)血AMH為20.0 pmol/L時(shí)，可達(dá)到最佳的診出率：AMH對(duì)PCOM診出的敏感度（sensitivity,Se）和特異度（specificity,Sp）分別為79.6%、72.5%；AMH對(duì)AFC≥12診出的Se和Sp分別為為91.6%、69.8%。而用AMH取代PCOM用于鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)下診斷PCOS的Se和Sp分別為94.6%、97.1%。

其它研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)AMH水平＞10ng/ml(即71.5pmol/L)時(shí)，有超過(guò)97%的PCOS患者存在PCOM的表現(xiàn)。進(jìn)一步的研究證實(shí)：AMH水平能診斷AFC＞12的AUC為0.909，確定卵巢體積＞10ml的AUC為0.804，AMH界值為20.0 pmol/L時(shí)，診斷PCOM的Se和Sp分別為82%、84.6%，并且發(fā)現(xiàn)AMH結(jié)合OA和HA兩項(xiàng)指標(biāo)診斷PCOS的AUC為0.994；當(dāng)AMH水平為18.0pmol/L時(shí)，其診斷的Se和Sp分別91.8%、98.1%。

由于用血AMH水平對(duì)診斷PCOM和AFC均具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而現(xiàn)代超聲診斷技術(shù)的提高和檢查者水平的差異使得超聲診斷PCOS的可信度不斷受到質(zhì)疑。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為用AMH結(jié)合OA和HA能增加PCOS的診出率，并且能夠代替超聲下PCOM和AFC＞12的指標(biāo)，AMH可用于PCOS的診斷。

此外，AMH水平與非生長(zhǎng)卵泡（non-growing follicle,NGF）的募集程度呈良好的正相關(guān)性，但與NGF數(shù)目的相關(guān)性呈年齡依賴性。并且有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者不僅存在小的卵泡數(shù)目增加，而且無(wú)排卵PCOS患者單個(gè)卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生AMH的量是正常卵巢女性的75倍。這使得AMH診斷PCOS更具有靈敏性。

AMH水平在女性一生中呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。AMH在出生后有短暫下降，兒童期升高，至24.5歲時(shí)達(dá)到高峰，此后直至絕經(jīng)期則呈非線性下降，因此約1/3的AMH變化源于年齡因素；而一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)的437例PCOS患者和150例正常排卵女性參與的前瞻性對(duì)照研究提示：AMH水平在18～25歲的正常女性中基本穩(wěn)定，26～45歲時(shí)穩(wěn)定緩慢下降；但PCOS患者AMH水平下降速率隨年齡增加而加快，至絕經(jīng)期與正常女性水平接近。

此外，AMH在整個(gè)月經(jīng)周期中相對(duì)穩(wěn)定，不受下丘腦-垂體軸分泌的促性腺激素和外源性促性腺激素類(lèi)似物、避孕藥的影響，而與PCOS相關(guān)的其它激素指標(biāo)在月經(jīng)周期中波動(dòng)明顯。 因而在PCOS的診斷和臨床應(yīng)用中，經(jīng)年齡較正的AMH水平比血中其它激素更具有應(yīng)用價(jià)值。

HA的臨床表現(xiàn)是PCOS的重要特征，其中多毛認(rèn)為是最基本的臨床指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，AMH與多毛呈正相關(guān)，但其與雄激素水平呈非依賴性，且未發(fā)現(xiàn)AMH與其它的臨床高雄指標(biāo)如脫發(fā)、痤瘡、脂溢性皮炎相關(guān)。因目前對(duì)高雄激素癥狀缺乏標(biāo)準(zhǔn)化判定，因此AMH尚不可作為HA臨床表現(xiàn)的適宜指標(biāo)。

目前對(duì)AMH與體重指數(shù)（body mass index，BMI)的關(guān)系存在很大爭(zhēng)議。最近對(duì)中國(guó)1 896例不孕婦女和304例PCOS患者的橫斷面研究顯示：AMH水平與BMI呈負(fù)相關(guān)；同期另一項(xiàng)結(jié)果則顯示：PCOS青少年的AMH水平與BMI呈明顯正相關(guān)，并且減肥成功者AMH水平下降更明顯；也有研究顯示兩者之間并無(wú)相關(guān)性。

目前認(rèn)為，AMH水平與BMI呈年齡依賴性關(guān)系，但用于分界的年齡似乎很難界定，其意義也有待探討。

大量研究發(fā)現(xiàn)AMH呈高水平的PCOS患者月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)的發(fā)生率更高，同樣的結(jié)果也在一項(xiàng)400例青少年參與的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)。

有研究結(jié)果顯示：AMH水平預(yù)測(cè)閉經(jīng)的AUC為0.87，95%CI 為0.80～0.92，并且當(dāng)血清AMH值為11.4ng/ml（即81.5pmol/L）時(shí)，其Se和Sp可達(dá)到79.4%、91.7%。但目前對(duì)AMH預(yù)測(cè)閉經(jīng)的臨床可靠性和具體界值的確定仍需要更進(jìn)一步的研究。

盡管有小樣本青少年研究發(fā)現(xiàn)，AMH與低密度脂蛋白(LDL)、葡萄糖耐量試驗(yàn)中2h血糖水平呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白(HDL)呈負(fù)相關(guān)；但目前多數(shù)來(lái)自較大樣本的育齡期女性參與的研究認(rèn)為AMH水平與脂質(zhì)代謝并無(wú)相關(guān)性。因此,AMH預(yù)測(cè)PCOS患者發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值并不大。

目前基本認(rèn)為AMH與上述臨床表現(xiàn)大多數(shù)存有相關(guān)性，并且認(rèn)為AMH水平與PCOS臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度有關(guān)。但由于PCOS表現(xiàn)異質(zhì)性大，用AMH水平預(yù)測(cè)各項(xiàng)臨床表現(xiàn)指標(biāo)從而指導(dǎo)治療的價(jià)值尚有待探討。

AMH能抑制PCOS患者卵泡顆粒細(xì)胞芳香化酶RNA的表達(dá)，使雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)變減少，使卵泡局部的雄激素水平升高；且雄激素能增加卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的數(shù)量，而PCOS患者單個(gè)卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生AMH增多,因此AMH與雄激素水平具有明顯的正相關(guān)性，近年來(lái)的研究也充分證實(shí)了該結(jié)論。

最近的一項(xiàng)回顧性研究顯示：血AMH水平為10～14ng/ml（即71.5～100.1pmol/L）的患者中有47%表現(xiàn)為HA，當(dāng)AMH＞14ng/ml（即100.1pmol/L），則HA可達(dá)80%。

LH對(duì)正常女性和正常排卵的PCOS患者顆粒細(xì)胞AMH mRNA的表達(dá)無(wú)影響，但能促進(jìn)無(wú)排卵的PCOS患者AMH mRNA的表達(dá)。近期許多研究發(fā)現(xiàn)，AMH與LH呈明顯正相關(guān)；但也有兩者并無(wú)相關(guān)性的研究報(bào)道。因此，兩者存在何種相互影響及可能參與的作用機(jī)制有待更多的研究加以證實(shí)。

AMH能抑制FSH受體mRNA的表達(dá)；而FSH能抑制AMH啟動(dòng)子熒光素酶的活性。這提示兩者間應(yīng)呈負(fù)性相關(guān)，目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)也支持上述觀點(diǎn)。

對(duì)48例接受用FSH單促排卵治療的PCOS不孕患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn):基礎(chǔ)AMH值和BMI對(duì)初始FSH用量影響最大，其中AMH為最重要的預(yù)測(cè)因子，治療前的基礎(chǔ)AMH水平每升高1ng/ml（即7.15pmol/L）,FSH在周期治療的初始用量平均增加8.2%。但也有兩者并無(wú)相關(guān)性的報(bào)道。這可能受入選對(duì)象、樣本量的影響，未來(lái)需要更多的基礎(chǔ)研究用來(lái)更全面地闡明兩者間基因水平的關(guān)系。

AMH能抑制顆粒細(xì)胞FSH和LH誘導(dǎo)下的芳香化酶的表達(dá)及卵巢特異性芳香化酶啟動(dòng)子Ⅱ的活性，從而阻礙雌激素的產(chǎn)生。許多臨床研究也發(fā)現(xiàn)兩者呈負(fù)相關(guān)性。

高胰島素血癥和IR是PCOS的主要表現(xiàn)，可達(dá)50%。但目前AMH與IR的關(guān)系仍存在較大爭(zhēng)議。多數(shù)研究表明：血清高胰島素水平及IR與AMH呈正相關(guān)；但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者并無(wú)相關(guān)性或呈負(fù)相關(guān)性的報(bào)道。分析造成這些結(jié)果的差異可能與入選對(duì)象的內(nèi)分泌、代謝水平以及研究樣本量的大小有關(guān)。

如前所述，AMH在PCOS患者的表達(dá)水平顯著高于正常人，因此AMH可用作PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，當(dāng)AMH為20 pmol/L 時(shí)，對(duì)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)下診斷的PCOS的Se和Sp能達(dá)到94.6%、97.1%；另有研究表明，AMH診斷PCOS的AUC為0.87，95%CI為0.83～0.92，且當(dāng)AMH水平為4.7ng/ml（即33.6 pmol/L）時(shí)，Se和Sp分別為82.8%、79.4%。

最近的研究則顯示：當(dāng)AMH界值為18 pmol/L時(shí)，PCOS的檢出率最高，其Se、Sp分別達(dá)到91.8%和98.1%，并且經(jīng)年齡較正的AMH值標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)為－0.2時(shí)，具有最好的診斷價(jià)值，Se和Sp分別為90.4%、97.9%。

這些研究結(jié)果的不一致，主要源于種族、地區(qū)、遺傳差異、樣本量、入選對(duì)象及排除標(biāo)準(zhǔn)的影響。目前普遍認(rèn)為，經(jīng)年齡校正的血清AMH值可代替PCOS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且具有更大的優(yōu)越性。但是對(duì)AMH的診斷界值標(biāo)準(zhǔn)的確定尚未統(tǒng)一，仍需更具代表性的大樣本量的前瞻性臨床研究和國(guó)際性合作。

PCOS只有排除其它可導(dǎo)致高雄激素癥狀的疾病后方能確診。有研究發(fā)現(xiàn)：PCOS與遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和不伴有多囊卵巢的異位性HA比較，前者AMH的水平更高，因此AMH可作為鑒別診斷的指標(biāo)。由于引起HA的疾病種類(lèi)很多，目前對(duì)這類(lèi)疾病的研究太少且受樣本量的限制，對(duì)其在鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步探討。