痛風(fēng)及高尿酸血癥的危害日益加劇，已被稱為繼“三高”之后的“第四高”。臨床上，對(duì)于其的診療有何容易混淆的觀念？中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科古潔若教授為您來(lái)解惑。

作者：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 古潔若

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

1.尿酸高就是痛風(fēng)嗎？為什么尿酸不高也照樣痛風(fēng)發(fā)作？

痛風(fēng)與尿酸升高不能等同，即尿酸升高不一定是痛風(fēng)，尿酸不高也不能排除痛風(fēng)。

例如，部分無(wú)癥狀的血尿酸升高患者，隨訪多年無(wú)痛風(fēng)發(fā)作，這部分患者尿酸超標(biāo)不太明顯，或者有時(shí)高，有時(shí)又恢復(fù)正常，無(wú)法及時(shí)被檢測(cè)到。

部分痛風(fēng)患者尿酸檢測(cè)值不高，可能與化驗(yàn)的是總尿酸（包括結(jié)合型和游離型）有關(guān)，若總尿酸正常，但其中游離型尿酸增高也會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)。同樣可能的原因是，尿酸水平本身就有波動(dòng)，受到多種食物、藥物、運(yùn)動(dòng)等影響。

另有一種可能是，疼痛發(fā)作時(shí)人體分泌腎上腺皮質(zhì)激素，可促進(jìn)尿酸排泄，可能導(dǎo)致尿酸不增高。

2.“管住嘴”就能管住痛風(fēng)嗎？

眾所周知，痛風(fēng)與飲食關(guān)系密切。臨床醫(yī)生常會(huì)被患者問(wèn)及的一個(gè)問(wèn)題是--“我吃喝都已經(jīng)比和尚還講究，怎么還發(fā)痛風(fēng)？”

事實(shí)上，痛風(fēng)和高尿酸是人體嘌呤代謝異常的結(jié)果。

普通飲食狀態(tài)下，飲食僅貢獻(xiàn)了體內(nèi)尿酸的20%~30%。相當(dāng)數(shù)量患者由于存在基因缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)量尿酸，而腎臟又不能及時(shí)排出尿酸，引起尿酸升高。對(duì)于這些患者，發(fā)生痛風(fēng)不能完全歸咎于飲食，同樣，治療痛風(fēng)及高尿酸血癥，僅依靠“管住嘴”是不夠的，還需配合藥物治療，在減少人體尿酸形成的同時(shí)，提升腎臟排泄尿酸的能力。

在合理的飲食和藥物治療雙管齊下后，痛風(fēng)及高尿酸血癥是完全可以控制的。

3.尿酸正常后就不需要長(zhǎng)期服藥了嗎？

血尿酸的正常值是420 umol/L，但痛風(fēng)的治療目標(biāo)不是為了讓尿酸處于正常范圍，更重要的是改變體內(nèi)尿酸水平以溶解尿酸結(jié)晶，從而減少痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)及相關(guān)伴發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)建議患者長(zhǎng)期服用降尿酸藥物，尤其對(duì)于已有腎臟功能受損的患者。

在服藥依從性上，許多患者的認(rèn)識(shí)非常欠缺，他們往往在服用降尿酸藥物后，僅因一次尿酸值檢測(cè)正常就立即停藥，并不再進(jìn)行隨訪。事實(shí)上，定期監(jiān)測(cè)尿酸值非常重要，在嚴(yán)格控制飲食的情況下，尿酸不能持續(xù)平穩(wěn)達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持服藥。

現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外共識(shí)和指南都指出：對(duì)高尿酸血癥合并心腦血管危險(xiǎn)因素和心腦血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，并把男性血尿酸>420 umol/L和女性血尿酸>360 umol/L作為干預(yù)治療起點(diǎn)，使血尿酸長(zhǎng)期控制在<360>

對(duì)有痛風(fēng)石性痛風(fēng)進(jìn)一步要求尿酸要控制在300 umol/L。

4.痛風(fēng)治療藥物眾多，該如何選擇？

痛風(fēng)急性發(fā)作期患者如何處理？

可選擇消炎止痛藥，即非甾體類抗炎藥進(jìn)行治療。此類藥物通過(guò)抑制環(huán)氧合酶來(lái)達(dá)到緩解癥狀的作用。若患者對(duì)非甾類抗炎藥有禁忌，可改用其他鎮(zhèn)痛藥，如秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。

不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期進(jìn)行熱敷，因?yàn)闊岱髸?huì)加重局部腫脹及疼痛，而用冷敷可以收縮血管，減輕疼痛。同時(shí)可加用硫酸鎂濕敷，鎂離子可抑制中樞興奮，減少疼痛。此外，還應(yīng)囑患者抬高患肢，多休息、避免負(fù)重。

降尿酸藥物如何選擇？

目前的降尿酸藥物可分為3種，包括促進(jìn)尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，抑制尿酸合成藥物如別嘌醇和非布司他，以及人工合成的尿酸酶如聚乙二醇重組尿酸酶。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同藥物。

對(duì)于腎臟功能良好，無(wú)尿路結(jié)石和痛風(fēng)石的患者，可選擇苯溴馬隆。對(duì)于腎臟功能受損，有大量痛風(fēng)石的患者，應(yīng)選擇別嘌醇或非布司他。對(duì)于難治性痛風(fēng)患者，上述藥物均應(yīng)從小劑量給藥開(kāi)始，逐步增加劑量，每隔一段時(shí)間重復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛩嶂担钡侥蛩嶂到档偷?00~360 umol/L以內(nèi)。

古潔若教授簡(jiǎn)介：

古潔若，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、中山大學(xué)首屆名醫(yī)。

畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，曾在美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病中心進(jìn)行博士后研究和擔(dān)任美國(guó)NIH研究員。現(xiàn)為國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，國(guó)家杰出青年基金獲得者，曾獲衛(wèi)生部科教司“教書(shū)育人，管理育人，服務(wù)育人先進(jìn)個(gè)人榮譽(yù)獎(jiǎng)”等。從事風(fēng)濕免疫性疾病臨床與基礎(chǔ)研究33年來(lái)，對(duì)各種疑難風(fēng)濕免疫病診治有豐富經(jīng)驗(yàn)。尤其近年來(lái)在脊柱關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的臨床和基礎(chǔ)研究方面主持多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目等，發(fā)表了相關(guān)的系列SCI論文和出版專著多本。已培養(yǎng)博士后、博士生和碩士生59人。