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接下來我們來談?wù)?，睪酮缺乏的診斷。

中老年男性哪一些癥狀的出現(xiàn)提示睪酮缺乏呢，之前我們也談到了很多，在這里做一個總結(jié)——比較特異性的癥狀有：性欲減低，勃起障礙，骨質(zhì)疏松，多汗，陰毛減少；非特異癥狀有：勞累，心情壓抑，力量下降，記憶力下降，睡眠障礙，輕度貧血，腹部脂肪增加，超重，還有工作效率的下降等。

這是一張功能醫(yī)學診斷常用的脈絡(luò)圖，我們把睪酮缺乏的常見原因都納入其中，對大家認識男性睪酮的缺乏是很有幫助的，對于有著不同的遺傳基因，有著不同的生活環(huán)境和生活經(jīng)歷的個性化的病人來說，我們應當從他/她的生活，包括前置因素、誘發(fā)因素、媒介因素去找線索；從病人個性化的生活方式，包括運動、睡眠、營養(yǎng)、生活壓力、生活關(guān)系等方面去找原因；還要從機體七大生理系統(tǒng)，包括同化、結(jié)構(gòu)完整性、信息傳遞、防御與修復、能量代謝、生物轉(zhuǎn)化與祛除還有運輸?shù)钠胶馀c失衡上去找原因；要認識到男性睪酮缺乏可能是單因素，但更可能是多因素共同作用導致的結(jié)果，通過全面分析患者睪酮缺乏的根源在哪里，從而給予針對性的、個性化的的干預方案，這也是功能醫(yī)學思維模式的關(guān)鍵所在。

• 病史、生育史、母體暴露、性發(fā)育期的毒素暴露

• 過去或現(xiàn)在的主要疾病和營養(yǎng)缺乏

• 夫妻之間的兩性關(guān)系是否和諧

• 有否發(fā)生重大的生活事件

• 家族中是否有類似睪酮低下的問題

• 在身體特征上要特別關(guān)注乳腺、腹部脂肪和肌肉的變化

• 身體毛發(fā)的質(zhì)和量的變化

• 乳房是否增大和出現(xiàn)硬結(jié)

• 睪丸的大小和一致性

• 陰莖大小的變化

• 總睪酮水平≤ 300ng/dl

• 生物利用度睪酮≤70 ng/dl

• 游離睪酮≤ 5pg/ml

• 血清睪酮水平在300–1000 ng/dl被認為是正常的，但不同的實驗室結(jié)果或有所不同。

• 清晨水平最高，建議在早上8點左右檢測（理想情況下做2次測量）。

• 疾病、營養(yǎng)不良和某些藥物會暫時性降低睪酮，所以測量可能需要等到病人康復或停止服用這種藥物后才能進行測量，以免影響檢測的準確性。

  
  

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以上是三種激素的標準參考范圍以及最佳范圍，功能醫(yī)學要求這些激素的水平要維持在最佳范圍，也就是正常范圍的較高水平，因為正常不等于最佳，維持中老年男性較高的睪酮水平更加有利于身體的功能達到最佳的狀態(tài)。

前面我們主要談了中老年男性因為睪酮低下導致衰老的臨床表現(xiàn)和功能醫(yī)學診斷，接下來我們要來談?wù)劯深A方案。首先需要明確一個問題，當一個中老年男性出現(xiàn)了睪酮水平低下導致的衰老表現(xiàn)，我們應當如何選擇干預方案呢？是一上來就直接給予外源性睪酮補充劑還是先查找身體的內(nèi)在失衡，糾正生活方式的偏差呢？功能醫(yī)學醫(yī)生當然會選擇首先干預功能失衡。

生活方式的干預。良好的生活方式和飲食習慣是增加內(nèi)源性睪酮的基礎(chǔ)，良好的生活方式應該從以下幾個方面著手：運動、營養(yǎng)、睡眠、壓力管理和良好的家庭社會關(guān)系，具體看以下幾個方面。

首先，運動對身體有很多好處。一項2003年的研究表明——經(jīng)常中等強度的有氧運動，每周大于200分鐘可以明顯的改善性功能，而且還可以增加身體的新陳代謝，降低體重、腰圍和脂肪量，增加肌肉的質(zhì)量，減少代謝綜合征的發(fā)生，當然還可以舒緩生活的壓力，增加心理的正能量，對于中年男性朋友還可以增加睪酮水平，改善性功能。另外一項2001年的研究表明——運動可以增加內(nèi)源性睪酮的生成，中年男子進行了16周的力量訓練之后發(fā)現(xiàn)血液中游離睪酮的水平是升高的。在一項1999年的對照研究中，30歲的年輕男性和62歲的老年男性在運動后的睪酮水平變化。研究發(fā)現(xiàn)，在年輕組和老年組中，運動后年輕組有了顯著增加。因此經(jīng)常進行高強度的運動，有助于保持年輕男性的睪丸激素水平處于最佳狀態(tài)，但是研究也發(fā)現(xiàn)，運動基本對老年組提高睪酮水平?jīng)]有幫助，甚至睪酮水平還有輕微的下降，因此，對于老年組來說，提高睪酮水平需要外源性的補充才行。

第二，合理膳食，遠離肥胖，對于各個年齡階層的人都是適用的。在當今的中國，由于生活形態(tài)，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的改變，現(xiàn)在高糖、高脂肪、高蛋白質(zhì)、低纖維的不健康的飲食方式在生活中是很常見的，再加上運動的減少導致了肥胖人群不斷的增加，這導致了非常多的健康問題。對于中年男性來說，肥胖可以導致芳香化酶的活性增高，促使睪酮向雌激素的轉(zhuǎn)化，從而導致睪酮降低，雌激素的水平又相對的升高，雌激素的相對優(yōu)勢又加劇了肥胖，這就是一個惡性循環(huán)。因此，針對肥胖的男性，要關(guān)注他們的睪酮、雌激素水平，及時地糾正因激素失衡導致的男性健康問題。肥胖，可以引起各種各樣的健康問題，最為常見的是代謝綜合征、II型糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化和癌癥等。

很多的研究都證實肥胖可以導致男性相對的雌激素激增，肥胖導致男性體內(nèi)過量的芳香化酶活性，從而降低了睪酮，增加了雌激素水平，導致了男性大量的身體有害變化，常見的男性功能的下降，乳腺的發(fā)育，還有代謝綜合征等身體改變。
 
這是一張睪酮的代謝通路圖，睪酮除了在發(fā)揮它的生理功能外，在體內(nèi)還要向下游代謝，睪酮向下游代謝主要有兩條通路。

  一條是通過5α還原酶向二氫睪酮轉(zhuǎn)化，以維持男性的第二性征和促進精子的形成。但是男性體內(nèi)過高的二氫睪酮水平可以導致一些副作用，常見的有青春痘、面部粉刺、男性的中央型脫發(fā)、前列腺增生等。要抑制睪酮向二氫睪酮的轉(zhuǎn)化，可以使用5α還原酶的抑制劑，如鋸棕櫚、蕁麻葉、非洲刺李，藥物如非那雄胺等。

另一條代謝通路是通過芳香化酶向雌二醇轉(zhuǎn)化。男性的體內(nèi)有低水平的雌二醇是正常的，對于保護男性的心血管和預防骨質(zhì)疏松都是有益的。但男性體內(nèi)過高的雌激素水平或者睪酮與雌激素的失衡、雌激素占優(yōu)勢就會對男性的健康帶來很多不利的影響，導致男性女性化、乳房發(fā)育、肥胖、代謝綜合征、II型糖尿病、高血壓及癌癥等風險。要抑制睪酮向雌激素的轉(zhuǎn)化，可以通過生活方式的調(diào)理，包括合理飲食、運動、控制體重、控制酒精和咖啡的攝入來改善，當然還可以通過植物營養(yǎng)素或藥物來改善，如生物異黃酮、I3C、亞麻籽，藥物（阿那曲唑）等。

調(diào)節(jié)睪酮代謝營養(yǎng)素的分類及用法： 5α還原酶的抑制劑有鋸棕櫚、蝦青素、黑升麻；芳香化酶的抑制劑有槲皮素、白楊、綠茶提取物；降低SHBG水平的有硼、蕁麻，常用的劑量供參考（下圖）。
 

第三，睡眠對于男性睪酮水平的影響。睡眠不足會使健康男性的睪酮水平下降，減少睡眠可以顯著降低健康男性的睪酮水平。在2011年出版的《美國醫(yī)學協(xié)會》雜志上發(fā)表的一項研究說明，睡眠不足對于睪酮水平有明顯的影響，經(jīng)過一個星期的每天不足五小時的睡眠，他們的睪酮水平可以降低10-15%。同時，一個正常的男性，他的睪丸水平每年會以1-2%的水平下降。

在一項2001年的研究中，研究發(fā)現(xiàn)睡眠剝奪會出現(xiàn)男性睪酮激素水平的下降，皮質(zhì)激素的上升來應對這種壓力。

下面我們來談?wù)劆I養(yǎng)干預，談?wù)劸S生素以及微量元素對睪酮分泌的影響，已經(jīng)有很多的研究表明，相當多的營養(yǎng)成分，特別是維生素A、D、E、鋅和硒與雄激素的缺乏和精子的產(chǎn)生有密切的關(guān)系。

男性的性健康與微量元素鋅的關(guān)系。我們在日常生活中都知道男性經(jīng)常食用富含微量元素鋅的食物，像生蠔和鮑魚對于男性的性健康是有幫助的。也有很多的研究表明在治療由于較低的睪丸激素水平導致的男性不育中鋅的有效性。在一項研究中37例不孕不育男性中，鋅缺乏與睪丸激素水平下降和低精子數(shù)量有關(guān)。在另外一項的22例男性不育病人研究中，給予每日60毫克的鋅， 45至50天。研究發(fā)現(xiàn)睪酮水平出現(xiàn)顯著增加,精子數(shù)量從800萬增加至2000萬每毫升。因此微量元素鋅與男性的性健康是有關(guān)系的。微量元素鋅的日常用使劑量是(30到60毫克QD)。

維生素D與睪酮水平的關(guān)系。有一項2010年的研究，研究的是超重的、身體健康的非糖尿病男性200名接受減肥計劃。參與者給予維生素D(3000U)每天或安慰劑至一年，維生素D使用組出現(xiàn)了總睪酮水平，生物活性睪酮，游離睪酮水平的提高，相比之下，在安慰劑組中的任何睪酮測量沒有顯著的變化。男性生殖系統(tǒng)本身就是維生素D的靶組織。而現(xiàn)代人的生活方式導致日照時間的減少，因此人群中維生素D的水平普遍低下，因此維生素D的補充可以增加男性的睪酮激素水平。

下面談一下干預方案的第四方面，避免毒性物質(zhì)對睪酮分泌的影響。

隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，越來越多的化合物被合成并應用到我們的生活中，有一類的化合物叫鄰苯二甲酸，廣泛的出現(xiàn)在我們的生活中，像個人生活用品、清潔劑、橡皮泥、魚餌、油漆以及兒童玩具、食品包裝中都廣泛的存在鄰苯二甲酸。那什么是鄰苯二甲酸呢？鄰苯二甲酸酯主要用于聚氯乙烯材料，聚氯乙烯由硬塑膠變?yōu)橛袕椥缘乃苣z，起到增塑劑的作用。它被普遍應用于玩具、食品包裝材料、醫(yī)用血袋、膠管還有很多的個人護理用品（如指甲油、頭發(fā)噴霧劑、香皂和洗發(fā)液）等數(shù)百種產(chǎn)品中，因此我們幾乎每天都會接觸到它，但鄰苯二甲酸對人體的健康卻有著嚴重的危害。那鄰苯二甲酸對男性的生殖系統(tǒng)有什么危害呢？大家也許還記得前幾年臺灣的一起塑化劑風波，一位懷孕的女士每天服用含有鄰苯二甲酸的絲襪奶茶，結(jié)果導致出生的男嬰生殖系統(tǒng)的畸形，這就是鄰苯二甲酸導致的。鄰苯二甲酸鹽極低的劑量也可引起男性生殖系統(tǒng)的損害，表現(xiàn)為：不孕不育、精子數(shù)量的下降、隱睪、尿道下裂、其他生殖系統(tǒng)的畸形，它還可以干擾睪酮的正常功能。

鄰苯二甲酸酯還與肥胖及代謝綜合征相關(guān)。在美國男性一個全國性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，幾個鄰苯二甲酸代謝物的濃度與異常肥胖和胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病有著統(tǒng)計學的顯著相關(guān)性。

我們再來看看另一種在日常中經(jīng)常會接觸到對男性生殖系統(tǒng)有影響的毒性物質(zhì)——雙酚A。主要來源于制造塑料的制品，在過去的50年中常用于商業(yè)的聚碳酸酯瓶（透明，柔韌的塑料的制造），像我們經(jīng)常接觸到的嬰兒的奶瓶、礦泉水瓶、牙科的封塑劑、一些體育器材、眼鏡還有日常接觸到的CD和DVD片，還有就是我們經(jīng)常會接觸到的熱敏打印的收銀小票，這些都含有雙酚A。

雙酚A的危害，雙酚A是一種內(nèi)分泌的干擾物，我們也可以稱為山寨版的荷爾蒙，它可以在人體內(nèi)模擬雌激素的作用，導致女性的性早熟，男性的精子數(shù)下降、前列腺增生，還具有很強的胚胎毒性和致畸性，可明顯增加動物卵巢癌、前列腺癌、白血病等癌癥的發(fā)生，圍產(chǎn)期胎兒接觸后，可以導致成年后肥胖癥以及代謝綜合征。

重金屬鎘的生殖毒性。鎘具有致睪丸病理及生理改變的作用，可以導致精子數(shù)量的降低還有睪酮水平的下降，鎘暴露的動物，在給予硒和鋅的綜合治療后，可以更顯著降低血漿和睪丸鎘濃度，從而提供睪丸更有效的保護。對所觀察到的睪丸損害，在給予硒和鋅的治療后，可以恢復精子的活力和睪丸的抗氧化狀態(tài)。

干預方案的第四部分——外源性睪酮的補充治療。對于一些中老年男性，即使我們給予了充分的功能醫(yī)學的干預，糾正了他的生理失衡，但是他們的睪酮水平仍然不能恢復到理想狀態(tài)，這時候就可以考慮給予外源性睪酮的補充治療。

常用的睪酮補充劑的種類及特點。在國內(nèi)主要使用的有注射劑型和口服劑型。注射劑型如丙酸睪酮，它是一種短效劑型，需要每天都注射。庚酸睪酮是一種長效劑型，可以2-4周注射一次?？诜┬陀邢翊罅ρa、17-去氫甲基睪丸酮以及康力龍，吡唑甲基睪丸酮。注射劑型的缺點主要是疼痛并且伴有過山車效應，還可以升高雌二醇的水平，導致雌二醇的副作用。與經(jīng)皮吸收相比，對膽固醇的代謝會有一些不良的影響?？诜┬椭饕鞘走^效應比較明顯，副作用比較大，口服劑型在腸道吸收后，經(jīng)門脈到達肝臟，在肝臟即被滅活，因此需要較大的劑量，有比較明顯的肝臟毒性作用。在國外更多的是涂用外涂的像乙醇膠劑型和乳霜劑型，外涂的乙醇膠劑型可以做到10%的濃度，而乳霜劑型可以做到20%的濃度。外涂抹型的劑型優(yōu)點是使用方便，無明顯的痛苦，還有就是經(jīng)皮膚吸收，沒有肝臟的首過效應，還可以根據(jù)睪酮的分泌的生理節(jié)律來使用，更加符合人體的生理特點，這種涂抹劑型更多的是使用生物同源性的睪酮，比經(jīng)過人工改造的或化學合成的睪酮具有更少的副作用。

最新睪酮替代的循證醫(yī)學更新也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮睪酮和長效注射劑型是比較科學的外源性睪酮替代療法的方式，這種制劑能夠滿足比較理想的慢性替代療法的標準，主要是從它的易用性還有比較好的臨床療效和比較少的副作用等方面來考慮的，他還特別強調(diào)給與生物同源性的睪酮補充劑的重要性。因為生物同源性的睪酮具有比較好的臨床效果又具有比較少的副作用。

我對比了臨床上外涂型比較常用的乙醇劑型和乳霜劑型，乙醇劑型的基礎(chǔ)是水溶性的，乳霜劑型的基礎(chǔ)是脂溶性的，乳霜劑型比乙醇劑型能夠更好的被吸收，而且體內(nèi)的水平更高，因為乙醇劑型最大能夠做到10%的濃度，乳霜劑型能夠做到20%的濃度。

下面我們以常用的霜劑劑型來談具體的干預方案，霜劑劑量是每天可以給予50-200毫克，類型有10%-20%的乳霜，間隔的給藥時間是每12小時一次，一日兩次，這樣最符合睪酮分泌的生理特點。給藥地點：最佳是陰囊、其次是腋窩和腹股溝區(qū)，根據(jù)順時針或逆時針的方法每天在一個部位給藥，之后再根據(jù)復查的睪酮水平來調(diào)整使用劑量，使體內(nèi)的睪酮及游離睪酮水平維持在最佳。需要特別強調(diào)的一點是，避免在睡前給藥而使睪酮轉(zhuǎn)移到伴侶的體內(nèi)，因為霜劑可以通過皮膚吸收，通過與伴侶的親密接觸而導致睪酮轉(zhuǎn)移到伴侶體內(nèi)從而水平增高。

男性睪酮替代治療后的隨訪與監(jiān)測也是非常有必要的，可以指導我們睪酮替代治療的劑量，同時也可以盡量避免睪酮替代治療后的一些并發(fā)癥。睪酮替代治療后一個月的隨訪要注意的有血壓的監(jiān)測，心臟的回顧，血脂的監(jiān)測，男性生殖系統(tǒng)的活力（陽痿、早泄是否有改善），注意情緒和乳房脹痛等是否有發(fā)生，當然我們還有抽血查一下血中總睪酮、游離睪酮、PSA、LH的水平來看睪酮替代的劑量是否足夠。開始治療后的三個月隨訪要注意全血紅細胞計數(shù)，看是否有全血紅細胞增多癥，還要注意鐵蛋白和脂質(zhì)的代謝，以及PSA和游離PSA的水平。替代治療后六個月的隨訪要注意的有全血紅細胞計數(shù)，鐵蛋白、脂蛋白、總睪酮、游離睪酮、性激素結(jié)合球蛋白、雌二醇、二氫睪酮的水平，PSA，直腸指檢看是否有前列腺的增生或腫塊。

男性替代治療的監(jiān)測，還需要特別注意的是，睪酮作為一種激素源，要注意其下游的轉(zhuǎn)化，監(jiān)控睪酮向二氫睪酮和雌二醇的轉(zhuǎn)化。睪酮是通過5α還原酶轉(zhuǎn)化成二氫睪酮，通過芳香構(gòu)化轉(zhuǎn)化成雌二醇，過高的二氫睪酮或雌二醇的水平都可以導致明顯的副作用，我們可以通過營養(yǎng)素或藥物來干預這種轉(zhuǎn)化，從而避免睪酮替代治療的副作用。

通過前面的學習，再結(jié)合功能醫(yī)學生理失衡的矩陣圖（上圖），我們可以發(fā)現(xiàn)，涂先生的情緒抑郁、記憶力下降、失眠、性功能下降等癥狀，還有體格檢查中血壓、血糖、血脂的增高，代謝綜合征的表現(xiàn)，以及功能醫(yī)學檢測的腎上腺疲乏、營養(yǎng)元素維生素A、D、Q10、鋅、精氨酸的不足，還有毒性元素雙酚A、鎘、鉛的超標最終都指向了低睪酮，并且因為低睪酮引起的軀體以及精神系統(tǒng)的一系列癥狀。

雖然涂先生的這些生理問題可能是由于低睪酮引起的，但功能醫(yī)學會首先干預明顯的生理失衡，而不是首先給予外源性睪酮的補充。

• 修復胃腸道——5R療法

• 平衡腎上腺荷爾蒙——紅景天、冬蟲夏草等提取物

• 提高肝臟解毒功能

• 補充體內(nèi)不足的營養(yǎng)成分，如維生素A、D、輔酶Q10等

• 清除體內(nèi)的毒素蓄積

經(jīng)過半年的功能醫(yī)學干預，我們可以發(fā)現(xiàn)涂先生的消化不良、疲勞、肌肉的酸痛都得到了明顯的改善，但還有一些問題并沒有改善，甚至加重了，像是壓力大、情緒、總膽固醇代謝、LDL的水平?jīng)]有明顯下降、血糖的代謝還有睡眠障礙基本沒有改善。因此，涂先生需要進一步解決的問題有以下幾個方面：情緒抑郁、睡眠質(zhì)量差、血脂下降但沒有降至正常范圍、性功能沒有明顯改善。

在之前功能醫(yī)學干預的基礎(chǔ)上，進一步給予涂先生睪酮替代方案，先檢測PSA、血常規(guī)、睪酮水平后，給予10%的生物同源性睪酮乳霜外用，每天早晚各一次，每次睪酮劑量為50mg，并根據(jù)復查的睪酮水平做適當調(diào)整。

經(jīng)過三個月的睪酮替代治療后，涂先生的自我感受非常好，覺得好像年輕了十歲，之前的疲勞感、情緒抑郁的狀態(tài)都一掃而空，睡眠的質(zhì)量也得到了明顯改善，性功能的水平也有了明顯提升。膽固醇及血糖水平有了適當改善，還有，工作效率、記憶力都有所提高，他對自己的治療效果表示非常滿意。

最后，我們來做一個關(guān)于改善睪酮水平與男性抗衰老的總結(jié)，我們都知道了，低睪酮水平是男性衰老的重要原因，中老年男性的衰老與低睪酮有著重要的關(guān)聯(lián)，因此如何提高睪酮水平對于中老年男性的抗衰老就顯得非常重要。首先，我們還是應該要從健康的生活方式著手，通過健康的飲食，合理的運動，控制體重，改善睡眠，調(diào)節(jié)情緒，舒緩壓力來改善和提高內(nèi)源性睪酮的水平；還可以通過功能醫(yī)學的營養(yǎng)素干預和補充，調(diào)整身體的內(nèi)在失衡，支持腎上腺功能，排除身體的毒素堆積來進一步優(yōu)化生理機能，從而提高內(nèi)源性睪酮的水平；最后給予生物同源性的睪酮補充劑來進行替代治療，從而最大程度的改善中老年男性的低睪酮水平，進一步改善心血管代謝、骨質(zhì)疏松、情緒、記憶力下降以及老年癡呆、男性性功能下降等問題來提高中老年男性的生活質(zhì)量，延緩衰老。

課程分享就到這里，因為篇幅的原因，有些問題沒能充分展開，但還是希望能對大家有所幫助。