作者：李媛，朱雄增

來源：中國癌癥雜志

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其致死率居惡性腫瘤首位，嚴(yán)重危脅人類的生命健康。肺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了個體化時代，病理類型及分子遺傳學(xué)差異可影響患者對臨床治療的敏感性及預(yù)后。通過傳統(tǒng)病理學(xué)指標(biāo)如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、標(biāo)本切緣，組織學(xué)分型和分級等，結(jié)合分子遺傳學(xué)信息可以為個體化治療提供診斷信息，還可提供預(yù)后及藥物療效的預(yù)測信息。因此，病理學(xué)在肺癌個體化診治中不僅僅局限于明確診斷，在治療方案的選擇和預(yù)后預(yù)測中也發(fā)揮著重要的作用。

1、傳統(tǒng)的病理學(xué)指標(biāo)

臨床分期在肺癌治療策略的制定、療效的評價和預(yù)后的判斷中起著重要的作用，而準(zhǔn)確的臨床分期依賴于傳統(tǒng)的病理學(xué)指標(biāo)，包括腫瘤大小、切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)狀況、組織學(xué)分型及胸膜侵犯情況等，因此傳統(tǒng)病理指標(biāo)是肺癌個體化診療和預(yù)后評估的重要依據(jù)。

1.1 腫瘤大小

在第七版AJCC肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)中，腫瘤大小是評估T分期的重要指標(biāo)，以新鮮標(biāo)本測量為準(zhǔn)［1］。Hsu等［2］的研究表明經(jīng)過固定的腫瘤會變小從而影響T分期，但并不影響患者的5年總生存率。由于影像學(xué)及大體檢查均無法明確區(qū)分微小浸潤癌，因此顯微鏡下測量應(yīng)該是最準(zhǔn)確的測量方式。若為多個微小浸潤病灶，應(yīng)分別測量每個病灶，各微小浸潤灶之間并不互相累加計算。

1.2 胸膜侵犯

周圍型肺癌可侵及臟層胸膜、壁層胸膜以及胸壁外軟組織。臟層胸膜侵犯情況是評估T分期的重要指標(biāo)。在UICC/AJCC肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)中，臟層胸膜侵犯不僅可侵犯漿膜下，還可侵犯表面的間皮層，但并未對如何評估臟層胸膜侵犯情況做詳細(xì)的規(guī)定。Travis等［3］認(rèn)為癌組織破壞臟層胸膜彈力層才能視為侵犯臟層胸膜，建議H&E切片難以評價的時候應(yīng)該做彈力纖維染色進(jìn)一步明確。

1.3 肺癌組織學(xué)類型及亞型

傳統(tǒng)上，肺癌主要分為小細(xì)胞肺癌（small-cell lung carcinoma，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）兩大類，NSCLC占80%。2004版WHO肺癌分類中主要有8個組織學(xué)類型，包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、涎腺型腫瘤，其中類癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuro-endocrine tumors，NET）。肺癌最常見的組織學(xué)類型是腺癌，約占所有肺癌的一半，而肺NET占所有原發(fā)性肺腫瘤的20%。近年來，肺腺癌的基礎(chǔ)和臨床研究取得了顯著進(jìn)展，但肺腺癌不同的組織亞型在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)上有很大差異，仍然需要對肺腺癌亞型有一個普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)。2004年WHO分類已不能很好地反映腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)的新進(jìn)展，也不能滿足臨床診療和預(yù)后預(yù)測的需要。為此，國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）、美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）于2011年公布了肺腺癌的國際多學(xué)科分類［4］。

2、個體化治療時代肺腺癌的病理診斷

IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類由病理科、放射科、腫瘤內(nèi)科、胸外科和分子生物學(xué)家在內(nèi)的專家組共同制定。該分類提出了病理學(xué)、影像學(xué)、分子生物學(xué)及肺腺癌綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了診斷分類和術(shù)語，并推薦小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷規(guī)范。該分類是2004版WHO分類后最具影響力的肺腺癌分類方案，將對肺腺癌診療產(chǎn)生重大影響。

2.1 IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科診斷分類和術(shù)語

廢除了細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）診斷術(shù)語。2004年WHO分類雖然對BAC的診斷作了嚴(yán)格規(guī)定，只有“腫瘤細(xì)胞沿著以前存在的肺泡結(jié)構(gòu)生長（貼壁狀生長），而無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤證據(jù)”，但實際上，以往診斷的BAC包括了原位癌、微浸潤癌及浸潤性癌各種類型。給臨床診治和研究造成很大混亂，也給癌癥登記流行病學(xué)研究帶來困難。因此，新分類廢除了“BAC”這一診斷術(shù)語。

將相當(dāng)于2004年WHO分類中≤3 cm的BAC定義為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；對≤3 cm，伴有1或多個最大直徑≤5 mm浸潤灶的小腺癌定義為微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）。AIS和MIA可以為非黏液性、黏液性或混合性，且規(guī)定MIA中不能出現(xiàn)淋巴管、血管或胸膜侵犯，也不能出現(xiàn)腫瘤性壞死。AIS和MIS手術(shù)切除后5年生存率達(dá)到或接近100%，肺段或楔形切除與肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率和生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

不再推薦使用混合性亞型浸潤性腺癌，提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類。在實際工作中，單一的腫瘤組織內(nèi)常含有多種組織學(xué)亞型，腫瘤的次要結(jié)構(gòu)或者最高級別結(jié)構(gòu)均可能對腫瘤的生物學(xué)行為等產(chǎn)生重要影響。原來的非黏液性BAC如主要沿肺泡壁生長，腫瘤浸潤灶最大直徑＞5 mm，可診斷為貼壁生長為主的浸潤性腺癌。增加了一類具有較強(qiáng)侵襲行為的微乳頭為主的浸潤性腺癌。腫瘤內(nèi)如含有其他亞型成分＞5%，需在病理報告中注明，并報告各亞型所占百分比。在浸潤性腺癌的變型中將原來的具有廣泛浸潤的黏液性BAC歸為浸潤性腺癌的一種變型，即浸潤性黏液腺癌，其與K-ras基因突變密切相關(guān)，但幾乎沒有EGFR基因突變。此外，新分類還增加了腸型腺癌，并廢除了黏液性囊腺癌，將其歸入膠樣腺癌，另外還廢除了透明細(xì)胞腺癌和印戒細(xì)胞癌。

IASLC/ATS/ERS分類提出后，相繼有研究證實肺腺癌的組織學(xué)亞型與無病生存期（disease free survival，DFS）或總生存期（overall survival，OS）相關(guān)［5-6］。Warth等［7］研究證實了肺腺癌組織學(xué)亞型是獨立于臨床分期的預(yù)測指標(biāo)，OS、疾病特異性生存期（disease-specific survival，DSS）和DFS均存在顯著差異；肺腺癌的生存期受輔助放化療的影響，實性為主的腺癌接受輔助放療后，預(yù)后明顯改善。因此IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科新分類為含有不同組織學(xué)特征的肺腺癌提供了統(tǒng)一的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化的分類更加突出主要類型對于腫瘤生物學(xué)行為、治療和預(yù)后的影響。

2.2 新分類對肺癌小活檢和細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)定

約70%肺癌患者在做病理診斷時已是晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，只能通過小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷，新分類對此作了相應(yīng)的規(guī)定：

⑴由于肺癌組織學(xué)具有顯著異質(zhì)性，小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不能反映整個腫瘤的組織學(xué)亞型，也難以判斷是否存在浸潤。因此，“AIS”和“MIA”不能用于小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷，而大細(xì)胞癌和多形性癌也無法依據(jù)小活檢或細(xì)胞學(xué)作出診斷。

⑵大多數(shù)NSCLC可單獨依據(jù)形態(tài)學(xué)做出腺癌或鱗狀細(xì)胞癌的診斷，約10%~30%的NSCLC分化差，小活檢和（或）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本難以進(jìn)一步分型，通常診斷為非特指性NSCLC。新分類提出借助于免疫組化標(biāo)志物包括CK7、TTF1（腺癌）和p63、cK5/6（鱗狀細(xì)胞癌），以及組織化學(xué)染色如黏蛋白染色，盡可能將NSCLC區(qū)分為傾向腺癌和傾向鱗狀細(xì)胞癌，以提供藥物治療的選擇。肺腺癌對多靶點抗葉酸藥物培美曲賽和抗血管內(nèi)皮生成藥物貝伐珠單抗治療有效，而鱗狀細(xì)胞癌對培美曲賽治療效果不如腺癌，用貝伐珠單抗治療可引起威脅生命的大出血。

⑶小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本除用于常規(guī)病理診斷外，還應(yīng)適當(dāng)留存一些標(biāo)本用于基因突變、擴(kuò)增和染色體易位等分子檢測，從而預(yù)測某些靶向藥物治療的療效。新分類還推薦細(xì)胞學(xué)檢查最好與小活檢細(xì)胞學(xué)檢測一起進(jìn)行，以提高診斷的準(zhǔn)確性。最好常規(guī)對細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（包括胸水在內(nèi)）制備細(xì)胞塊。

3、個體化治療時代中肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷

2004版WHO分類標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分典型類癌（typical carcinoid，TC）和非典型類癌（atypical carcinoid，AC）主要依據(jù)核分裂數(shù)和有無壞死。TC表現(xiàn)為核分裂數(shù)≤2/10HPF，無壞死；AC表現(xiàn)為核分裂數(shù)2~10/10HPF和（或）壞死。免疫組織化學(xué)染色顯示大多數(shù)類癌表達(dá)角蛋白AE1/AE3和CAM5.2；神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（CgA、Syn和CD56）常呈強(qiáng)陽性；約1/3病例表達(dá)TTF-1；增殖活性標(biāo)志物Ki-67在TC和AC中表達(dá)互相重疊，約80%TC的Ki-67指數(shù)≤2%，而約50%AC的Ki-67指數(shù)＞2%。類癌對化療和放療不敏感，主要采取手術(shù)治療。對于不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移病例，長期以來一直缺乏有效治療方法，近年來在靶向治療方面進(jìn)行了多項研究。酪氨酸激酶抑制劑厄洛替尼（erlotinib）在H727類癌的細(xì)胞株中證實能降低細(xì)胞增殖活性，但在類癌患者中未發(fā)現(xiàn)EGFR活化突變，尚需進(jìn)一步研究。針對血管生成（如EGFR、PDGF和mTOR等）藥物（如貝伐珠單抗、依維莫司和舒尼替尼）的臨床試驗已看到希望，但還需進(jìn)一步深入研究。

大多數(shù)SCLC病例表達(dá)NE標(biāo)志物（CgA、Syn、CD56），但反應(yīng)較弱，少數(shù)病例不表達(dá)任何NE標(biāo)志物，但如具有SCLC形態(tài)學(xué)特征，仍可診斷為SCLC。此外，約90%SCLC表達(dá)TTF1，但不能用來區(qū)分肺外小細(xì)胞癌。SCLC對化療和放療敏感，患者大多為晚期，僅＜10%為Ⅰ期，因此，除少數(shù)早期患者可行手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者行化療和（或）放療。

大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）內(nèi)無鱗癌、腺癌或SCLC的形態(tài)特征。要確定LCNEC，除具備NE形態(tài)特征外，還必須至少表達(dá)一種NE標(biāo)志物（CgA、Syn、CD56）或電鏡證實存在神經(jīng)分泌顆粒。LCNEC的治療經(jīng)驗不多，主要參照SCLC治療方案。

NSCLC如形態(tài)學(xué)上具有普通NSCLC（大細(xì)胞癌、鱗癌或腺癌）特點，無NE形態(tài)學(xué)特征，但表達(dá)NE標(biāo)志物，稱為NSCLC有NE分化；少數(shù)NSCLC具有NE形態(tài)學(xué)特征，但免疫組化不能證實瘤細(xì)胞表達(dá)NE標(biāo)志物，此時稱為NSCLC有NE形態(tài)學(xué)。

2004年WHO分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本。在實際工作中，至少70%病例就診時已無法手術(shù)治療，故大多數(shù)病例只能依據(jù)小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷。小活檢標(biāo)本不可能準(zhǔn)確區(qū)分TC和AC，也很難對LCNEC做出確定的診斷，有時很難計數(shù)到10個高倍視野中的核分裂數(shù)，也難以評價腫瘤的生長方式或觀察到壞死。

4、分子檢測在肺癌個體化治療中的作用

隨著NSCLC分子生物學(xué)研究的不斷深入，基于分子生物學(xué)檢測的個體化治療在晚期NSCLC患者的治療上取得了顯著進(jìn)展。除了傳統(tǒng)的病理組織學(xué)分類之外，NSCLC還可以根據(jù)各種分子標(biāo)志物表達(dá)的不同，進(jìn)行分子表型分類；以腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的驅(qū)動性基因為靶點，研發(fā)新的藥物，進(jìn)行有針對性的個體化分子靶向治療，可有效改善患者的預(yù)后。所有NSCLC患者應(yīng)該在治療前進(jìn)行相關(guān)分子檢測，在充分了解患者分子表型的情況下實施有針對性的靶向治療，提高治療效果。

4.1 基因突變

研究顯示肺腺癌是由多種基因突變驅(qū)動的，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、遷移和新生血管而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，其中EGFR及其家族成員起著重要的作用。Kris等［8］依據(jù)美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）肺癌突變聯(lián)合會登記的1000例肺腺癌患者的腫瘤標(biāo)本，證實存在10個驅(qū)動突變，包括K-ras、EGFR和EML4-ALK重排，BRAF、PIK3CA和MET擴(kuò)增，ERBB2、MAP2K1、NRAS和AKT1，約60%肺腺癌中能檢測到驅(qū)動突變，其中最常見的是K-ras突變（25%），EGFR突變（23%）和EML4-ALK重排（6%），而且還發(fā)現(xiàn)95%有突變基因的腺癌，突變基因互相排斥。

4.1.1 EGFR突變

肺腺癌中EGFR突變大多在外顯子18~21上，尤其是外顯子19的框內(nèi)缺失和外顯子21的L858R點突變。EGFR突變的肺腺癌好發(fā)于亞洲不吸煙的女性，組織學(xué)上大多數(shù)為貼壁狀生長的腺癌。大多數(shù)患者對酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如吉非替尼（gefitinib）和厄洛替尼（erlotinib）有明顯的反應(yīng)，只有約5%的突變患者（主要在外顯子20）對TKI耐藥。EGFR突變的腺癌與無EGFR突變的腺癌相比，前者的預(yù)后好，即使用常規(guī)化療（如鉑類、培美曲塞）也有較好療效。需注意的是雖然EGFR突變主要發(fā)生在肺腺癌中，但不是肺腺癌特有的。腺鱗癌的突變率相似于腺癌，對TKI治療也有效，大細(xì)胞癌則幾乎不發(fā)生EGFR突變。

4.1.2 K-ras

K-ras是EGFR在RAS/MAPK1信號通路中的一個重要基因，約25%肺腺癌中存在K-ras基因突變。K-ras基因活化突變能直接激活其下游基因，故對作用于其上游的EGFR-TKI治療不敏感。由于K-ras與EGFR的突變互相排斥，因此在預(yù)測肺腺癌對EGFR-TKI治療療效的分子篩選試驗前應(yīng)先檢測有無K-ras突變，如果無K-ras突變，再檢測EGFR突變和其它基因的突變［9］。

4.1.3 EML4-ALK融合基因

肺腺癌的另一個重要分子遺傳學(xué)改變是2號染色體短臂上的棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4（echinoderm microtubule associated protein like 4，EML4）與間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）發(fā)生小的倒位。這一重排形成的融合基因（EML4-ALK）能編碼一種不需要誘導(dǎo)而活化的蛋白酪氨酸激酶，通過激活下游信號通路促進(jìn)細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生［10］。約3%~13%肺腺癌中能檢測到EML4-ALK。與野生型ALK和EGFR患者相比，EML4-ALK患者發(fā)病年齡小，亞洲人常見，臨床分期晚，男性，不吸煙者多見，但對化療反應(yīng)率和OS無顯著差異。這些腫瘤的組織學(xué)特征是以產(chǎn)生黏液為主，在西方人多為含印戒細(xì)胞的實性生長方式，而在亞洲人多為腺泡狀生長方式［11-12］。EML4-ALK患者對EGFR-TKI耐藥，但對ALK-TKI克唑替尼（crizotinib）治療有顯著療效。然而肺腺癌有ALK重排不同于EGFR突變，不是一個預(yù)后好的指標(biāo)［13］。

4.2 基因表達(dá)水平改變

4.2.1 EGFR及c-MET基因擴(kuò)增

NSCLC中常常發(fā)生EGFR及c-MET基因擴(kuò)增，導(dǎo)致其蛋白過表達(dá)。在EGFR突變、TKI治療失敗的NSCLC患者中c-MET擴(kuò)增高達(dá)20%，但與EGFR T790M突變無關(guān)，說明c-MET擴(kuò)增是TKI耐藥的原因之一［14］，與肺癌預(yù)后不良密切相關(guān)。

4.2.2 切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1

切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1（ERCC1）是DNA修復(fù)系統(tǒng)中的一個關(guān)鍵基因。其表達(dá)產(chǎn)物與XPF形成的異二聚體具有核酸內(nèi)切酶活性，能識別和切除5‘端損傷的DNA作用［15］。檢測肺癌中ERCC1蛋白表達(dá)可以預(yù)測鉑類藥物的治療敏感性。

4.2.3 RRM1基因

RRM1基因編碼核糖核苷酸還原酶（RR）的M1亞單位，是DNA合成通路中的限速酶，參與核糖核苷酸還原成脫氧核糖核酸。RRM1是吉西他濱作用的靶點之一，其高水平表達(dá)與吉西他濱的耐藥相關(guān)［16］。

4.2.4 微管

微管是由αβ微管蛋白異二聚體聚合而成的管狀聚合物，參與細(xì)胞運動、細(xì)胞器定位、胞內(nèi)物質(zhì)的運輸及真核細(xì)胞的有絲分裂過程。β微管蛋白（β-tubulin），尤其是β-tubulin Ⅲ水平的增高與紫杉醇耐藥性呈正相關(guān)，檢測腫瘤患者β-tubulin表達(dá)水平可作為肺癌紫杉醇化療療效的預(yù)測因子［17］。

4.2.5 胸苷酸合成酶（TS）

TS是嘧啶核苷酸合成限速酶，在DNA合成與修復(fù)中起重要作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)培美曲塞療效與TS的mRNA表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，檢測腫瘤患者中TS的基因表達(dá)水平可預(yù)測此類藥物療效。

綜上所述，肺癌的病理診斷在個體化治療方案的選擇和預(yù)后預(yù)測中起著至關(guān)重要的作用。病理醫(yī)生需要了解肺癌治療中的新進(jìn)展，需要加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通和交流，充分發(fā)揮病理診斷在肺癌個體化診治中的作用。

參考文獻(xiàn)：（略）