1.概述 肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM),也稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(idiopathi granulomatous mastitis, IGM)，為了敘述的方便，我們簡稱“肉芽腫”或GLM。病理特征是以小葉為中心的肉芽腫性炎癥，其主要細(xì)胞成分是上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，微膿腫形成和非干酪樣壞死，是多種肉芽腫性乳腺炎GM的一種。1972年Kessler首次提出，1986年國內(nèi)才有8例報(bào)告，至今歷史不長，以往發(fā)病率不高，所以目前還有不少的乳腺科醫(yī)生，對(duì)這個(gè)病缺乏認(rèn)知，經(jīng)常誤診為乳腺增生癥、乳癌、化膿性乳腺炎或漿細(xì)胞性乳腺炎，導(dǎo)致治療的延誤。以往的統(tǒng)計(jì)乳腺癌和“肉芽腫”的發(fā)病比例是25:1，但乳腺“肉芽腫”發(fā)病率近幾年急速上升，明顯超過乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(漿乳)和乳腺l瘺管(Zuska病)的發(fā)病率，而且治療困難。肉芽腫GLM是所有慢性乳腺炎癥中最需要深人研究的新課題，目前國內(nèi)外對(duì)其病因、最佳首選治療方案尚有較大爭議。

　　2.病因 肉芽腫GLM的確切病因未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性炎癥，是對(duì)積存變質(zhì)的乳汁發(fā)生的Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應(yīng)。但究竟是什么原因觸發(fā)了這種自身免疫性炎癥反應(yīng)，尚不能肯定，泌乳素可能是發(fā)病的觸發(fā)器，并與哺乳障礙、飲食污染、避孕藥或某些藥物有關(guān)。

　　我們統(tǒng)計(jì)，78%的患者有哺乳障礙，即排乳不暢、乳汁淤積。乳汁淤積是發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以GLM的病人總是那些年輕的經(jīng)產(chǎn)婦以及1一8歲兒童的母親。哺乳障礙的原因是多種多樣的，諸如乳頭內(nèi)陷、無奶或奶少、有奶不喂、母子生病，抱嬰兒的習(xí)慣等等。一旦受到鈍性外傷，如嬰兒的撞擊、性愛過程中的揉、壓等粗暴動(dòng)作，往往就很容易使污染或變質(zhì)的乳汁外溢，從而激發(fā)自身免疫性炎癥。我們觀察到GLM總是好發(fā)于有哺乳障礙的那側(cè)乳腺，尤其是小兒拒絕哺乳的那一側(cè)。在乳癌發(fā)病危險(xiǎn)因素中，這種情況稱為“拒哺乳征”;說明在GLM發(fā)病中小兒拒絕哺乳也是個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。還有各種原因的泌乳素升高，抑郁癥或焦慮癥、精神分裂癥藥物，達(dá)英35,毓婷等緊急避孕藥，促排卵藥也能誘發(fā)，可稱之為藥源性GLM。

　　中醫(yī)認(rèn)為“乳汁乃飲食所化”，應(yīng)該是吃什么東西產(chǎn)什么奶，飲食里有什么，奶里就有什么。現(xiàn)在濫用的激素、洗不凈的農(nóng)藥殘留、無處不在環(huán)境污染以及五花八門的添加劑等等，這些社會(huì)性的飲食污染，可能是近年來我國肉芽腫發(fā)病急劇增加的原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，南方人占65%，沿海發(fā)達(dá)城市的病人居多。流行病學(xué)研究證實(shí)，GLM多見于地中海周邊和發(fā)展中國家，而英美白種人很少發(fā)病，飲食環(huán)境的污染可能是重要因素之一。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)多為年輕的經(jīng)產(chǎn)婦，多在產(chǎn)后6年內(nèi)發(fā)病，平均病程4.5個(gè)月，平均年齡為33歲，未婚育的患者多與藥物或垂體泌乳素瘤有關(guān)。

　　(2)臨床表現(xiàn)以乳腺腫塊為主，腫塊突然出現(xiàn)(突發(fā)性)，常在一夜之間出現(xiàn)巨大腫塊或全乳房腫大，或原有較小的腫塊迅速增大。始發(fā)部位一般距乳暈較遠(yuǎn)，但很快波及到乳暈。腫塊呈明顯的多形性，或偽足樣延伸，或通過乳暈向?qū)?yīng)部位橫向蔓延。1一2周后腫塊表面出現(xiàn)小范圍的紅腫，我稱其為“鶴頂紅”，里面形成散在膿腫和多層竇道。

　　(3)多數(shù)伴有疼痛，甚至是劇痛，有人甚至是以疼痛為首發(fā)癥狀，數(shù)天至1個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)腫塊。無痛性腫塊僅占9%，所以疼痛或觸痛的發(fā)生率和程度明顯高于乳癌。一般體溫正常，個(gè)別人伴有幾天的低熱或高熱，若穿刺后合并感染可以高熱不退。

　　(4)病情進(jìn)展非進(jìn)行性，有間歇性和階段性，可有數(shù)月的緩解期，最長可達(dá)3年。病情的自限和緩解，經(jīng)常被誤認(rèn)為是療效或治愈，以后在月經(jīng)前、生氣或勞累后突然發(fā)作。

　　(5)乳頭正常或發(fā)病后有內(nèi)陷，GLM與乳頭形態(tài)無關(guān)，病變經(jīng)常從周邊侵襲乳暈，但很少累及乳頭。

　　(6)切開引流后黃膿不多，多流淌黃水或米湯樣、血性膿液或出血多于出膿，有別于急性化膿性乳腺炎。幾次更換敷料后，傷口鮮紅肉芽翻出，與結(jié)核性潛行性潰瘍完全不同。

　　(7)30%的“肉芽腫”伴有明顯的全身關(guān)節(jié)腫痛或下肢結(jié)節(jié)紅斑，即有風(fēng)濕樣改變。部分病人抗核抗體譜異常，類風(fēng)濕因子陽性。似乎支持“肉芽腫”屬于自身免疫性疾病，但目前尚缺乏血清學(xué)證據(jù)。

　　(8)20%的病人伴有高泌乳素血癥，泌乳素升高通常是一過性的，持續(xù)時(shí)間為1一2個(gè)月。推測泌乳素就是在發(fā)病之初起一個(gè)觸發(fā)器或稱為點(diǎn)火作用。

　　(9)有雙側(cè)發(fā)病傾向性，大約11%的病人是雙側(cè)乳腺同時(shí)或先后發(fā)病，間隔時(shí)間多在1年之內(nèi)。

　　4.診斷 臨床上根據(jù)“病史三個(gè)三，腫塊發(fā)周邊，先痛后紅腫，腿上長紅斑”，即病人30多歲，最小的孩子2一3歲，病程2一3個(gè)月。腫塊始發(fā)部位多在乳房周邊，遠(yuǎn)離乳暈。常伴有明顯的疼痛，或觸痛。腫塊表面很快出現(xiàn)斑片狀紅腫，繼而化膿破潰流膿。下肢出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑或多處關(guān)節(jié)痛等臨床表現(xiàn)，典型的GLM臨床診斷并不困難。但早期肉芽腫的診斷是很困難的，尤其那些無疼痛、無紅腫的腫塊，常會(huì)誤診為乳腺增生癥或乳腺癌。而彩超和鉬靶X線檢查缺乏特異性表現(xiàn)，所以誤診率可高達(dá)100%。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)能做出肉芽腫診斷的病例不多，一般情況下只能幫助鑒別是癌，還是炎癥。空芯粗針或麥默通活檢做病理切片診斷是最好的方法，最后的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷。

　　5.檢查 一般的常規(guī)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血沉加快，個(gè)別人白細(xì)胞增多，性激素六項(xiàng)中20%泌乳素升高?？购丝贵w譜、風(fēng)濕三項(xiàng)、補(bǔ)體和C-反應(yīng)蛋白等檢查，目前尚未發(fā)現(xiàn)有診斷意義的資料，而且與結(jié)節(jié)紅斑等風(fēng)濕樣癥狀沒有肯定的聯(lián)系。目前最有價(jià)值的檢查手段是彩超，當(dāng)發(fā)現(xiàn)多處低回聲至無回聲，散在膿腔，縱橫交錯(cuò)或深淺分層的竇道，對(duì)肉芽腫的診斷幫助極大，結(jié)合病史體征經(jīng)?？梢灾苯邮中g(shù)。鉬靶X線攝片與磁共振常無特異性改變，而且患者年齡多小于35歲，腫塊巨大或出膿，均不宜做鉬靶X線檢查。

　　6.治療 肉芽腫GLM的治療方案存在分歧，目前正處在“瞎子摸象”階段。最早盛行的是用皮質(zhì)激素治療，潑尼松每日劑量30~40克，平均用藥時(shí)間4.7個(gè)月，適用于腫塊直徑小于4厘米的早期病例，即尚無膿腫和竇道階段。激素治療的特點(diǎn)是起效快，療效好。一段時(shí)間后療效減弱，減量或停藥后迅速反跳，最終病情加重難以控制。文獻(xiàn)中卻有治愈的病例報(bào)告，但病例不多，隨訪時(shí)間不長，難以肯定遠(yuǎn)期療效。最大問題是皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)很明顯，興奮感、中心性肥胖、糖耐量降低、骨質(zhì)疏松乃至股骨頭壞死。超過1個(gè)月以上長期服用激素不利于傷口愈合，增加手術(shù)中出血、皮質(zhì)功能低下等風(fēng)險(xiǎn)。所以，激素治療應(yīng)選好適應(yīng)證，即沒有膿腔與竇道的早期病例，試驗(yàn)治療時(shí)間不宜超過2周，效果不好立即減量逐漸停藥。皮質(zhì)激素有效而且顯效快，只能證明肉芽腫是自身免疫性疾病的性質(zhì)，但不宜作為首選方案?，F(xiàn)在多用于術(shù)后輔助治療，減少復(fù)發(fā)，或用于難以控制的嚴(yán)重病例。

　　根據(jù)我們300多例的手術(shù)證實(shí)，早期手術(shù)效果很好，復(fù)發(fā)率低于2%，外形可以保證。一旦侵犯皮膚，皮膚紅腫，復(fù)發(fā)率明顯上升，外形損毀也較嚴(yán)重。GLM盡管是屬于良性疾病，但局部有很強(qiáng)的侵襲性和復(fù)發(fā)性，零星殘余病灶可以播散和種植，帶有一定的局部惡性傾向。手術(shù)治療效果與手術(shù)方法直接相關(guān)，所謂的腫塊切除、區(qū)段切除、擴(kuò)大切除均不適用于肉芽腫。

　　GLM是無菌性炎癥，抗生素是徒勞無益的，但是很多醫(yī)生看見紅腫、出膿，習(xí)慣性思維“發(fā)炎就消炎，消炎就用抗生素”，于是盲目使用多種抗生素，甚至用到泰能，多數(shù)情況下屬于濫用和浪費(fèi)。只有在白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、發(fā)熱，考慮并發(fā)感染時(shí)才適當(dāng)使用抗生素。

　　任何一個(gè)病，當(dāng)西醫(yī)治療困難時(shí)，總是推薦給中醫(yī)。中醫(yī)是辨證施治，“有是證用是藥”是中醫(yī)普遍原則，不必分清是肉芽腫還是漿乳，異病可以同治，所以中醫(yī)中藥有廣泛的市場。中藥內(nèi)服或外用，確實(shí)可以減輕一部分病例的病情，甚至可以暫時(shí)治愈。在治療方法上，應(yīng)當(dāng)遵照瘡瘍的辨證法則，瘍科前輩張山雷云:“瘍科辨證，首辨陰陽，陰陽無繆，治焉有差”。GLM是慢性炎性瘡瘍，實(shí)屬陰證，或陰中有陽，而絕非陽證瘡瘍，不宜重劑清熱解毒，有人用柴胡劑硫肝活血，久服導(dǎo)致病人更加倦怠乏力，雪上加霜。有人重用山甲，臨床也未能證實(shí)有效。我們建議采用紫草加陽和湯化裁，陽和湯是清代王洪緒治療陰疽的名方，紫草降低泌乳素，抑制炎癥?；瘞r顆粒就是在本方基礎(chǔ)上研制的，原本是治療腎虛型乳腺增生的，2007年用于治療肉芽腫，發(fā)現(xiàn)起效很快，能縮小腫塊，促進(jìn)傷口愈合，能創(chuàng)造手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后堅(jiān)持服藥至少半年，能減少患側(cè)復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)發(fā)病的概率，現(xiàn)在已經(jīng)是我們的常規(guī)用藥。

　　還有人按肺外非結(jié)核分枝桿菌感染的原則，在沒有找到結(jié)核桿菌的情況下，采用抗結(jié)核三聯(lián)藥物試驗(yàn)治療，有人報(bào)告治愈慢性竇道有效。但據(jù)我們的觀察，基本是無效的，而且與用皮質(zhì)激素療法相違背，眾所周知，結(jié)核是禁用皮質(zhì)激素的。

　　7.預(yù)防 由于GLM的確切病因不明，因此，很難有效的預(yù)防。但是根據(jù)多數(shù)病人的調(diào)查，非正常哺乳可能是發(fā)病重要誘因，各種原因的哺乳障礙導(dǎo)致乳汁淤積是發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，飲食污染導(dǎo)致積存乳汁變質(zhì)。所以要遠(yuǎn)離污染食品，尤其是人工飼養(yǎng)的海鮮。有人明確指出是吃了8只螃蟹后發(fā)病，有人說是吃黃鱔后發(fā)病。提倡母乳喂養(yǎng)，正確哺乳，哺乳時(shí)間不能少于6個(gè)月。避免乳房鈍性外傷，防止意外撞擊。糾正過敏體質(zhì)，有慢性蕁麻疹、濕疹的病人應(yīng)積極治療。

　　痰管、槳乳、肉芽腫三種常見慢性炎癥的鑒別診斷表