咳    嗽

    咳嗽大體上可分為兩類。一是外感，因肺主皮毛，最易感受外邪，使肺系受損；二是內(nèi)傷，肺臟或其他臟腑有病累及于肺均可導(dǎo)致咳嗽。

    咳嗽的臨床辨證

    *咳嗽痰白而稀，多泡沫，不易咯出，咳聲重濁，臨睡時(shí)有一陣咳劇，咽癢或痛，鼻塞流涕。此是外感風(fēng)寒咳嗽。風(fēng)寒犯肺，肺氣郁滯，宣降失職所致咳嗽。

    *咳嗽痰黃稠，咯痰不爽，咳聲不揚(yáng)，兼有口渴，咽痛咽癢，惡風(fēng)汗出，多發(fā)于春季，此是外感風(fēng)熱咳嗽。風(fēng)熱犯肺，肺失清肅咳嗽。

    *咳嗽無痰，或痰少而黏稠，不易咳出，咳聲初起清脆，久后則略帶嘶啞，鼻燥咽干咽癢，咳引胸痛，多發(fā)于秋季。此是燥熱傷肺咳嗽，肺津受灼，肺氣失宣，故干咳無痰或少痰。

*咳嗽多痰，痰白而稠滑易出，咳聲低而濁，晨起有一陣咳劇，兼有胸悶脘痞，此是痰濕犯肺證。脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上漬于肺故咳嗽痰多。

    *咳嗽頻作，痰少色白難出，咳聲響亮，脅肋脹痛，此屬肝氣犯肺咳嗽。

    *咳嗽氣逆，痰少而稠，難咯，咳聲連續(xù)，?？戎撩婕t氣逆，咳聲響亮而略帶嘶啞，咽干而癢，咳引胸脅痛，目赤。此是肝火犯肺咳嗽。肝火犯肺，肺失清肅，故咳嗽氣逆。

    *咳嗽氣逆，痰少難咯，咳聲連續(xù)，?？戎撩婕t氣逆腹痛，咳聲響亮?；蚩人园滋燧p，夜深重，當(dāng)從瘀血咳嗽考慮。瘀血阻滯肺絡(luò)，亦能使清肅失司。

    *咳而無痰，或咳出少許痰誕，咳聲響亮，或略帶嘶啞，因咽喉癢痛而時(shí)咳一聲，咳聲不連續(xù)。屬風(fēng)、濕、熱結(jié)聚咽喉，氣道不利而致咳嗽。

    *咳而無痰，或痰少而黏不易咯出，或痰中帶血，或咯血，咳聲清脆或略帶嘶啞，咳嗽在午后加劇，兼有咽喉干燥，潮熱，盜汗。此是肺陰虛咳嗽。肺陰不足，虛火妄動(dòng)，煎津成痰，痰熱內(nèi)阻，肺失清肅，故咳嗽。

    *咳喘氣短，痰多清稀，咳聲低而清，遇寒冷或入睡時(shí)有一陣咳劇，兼有面色咣白，乏力自汗，易患感冒。此是肺氣虛咳嗽。肺氣虛弱，肅降失職，故咳嗽。

    *咳嗽氣促，咯痰不爽，咳聲低，動(dòng)則氣促加劇，夜間咳嗽加劇，兼有咽喉澀痛，頭暈，耳鳴，腰酸。此是肺腎兩虛咳嗽，肺腎兩虛，呼吸失司，納氣無權(quán)，故咳嗽氣促。

    *咳嗽，咳吐濁唾涎沫，行動(dòng)氣短，形體消瘦。此是肺痿咳嗽，熱傷津液，肺失濡潤(rùn)，故咳嗽，吐涎沫。 

    *咳嗽，咳吐膿痰腥臭，咳則胸痛煩滿，身熱，振寒。此是肺癰，乃熱毒壅滯于肺，蘊(yùn)熱成膿，故咳嗽，咯吐膿痰腥臭。

    咳嗽的辨證要點(diǎn)

    外感咳嗽都有或有過發(fā)熱，惡寒或惡風(fēng)。外感風(fēng)寒咳嗽，咳聲重濁，痰白而稀；外感風(fēng)熱咳嗽，咳聲不揚(yáng)，痰黃而稠；燥熱傷肺咳嗽，咳聲清脆，無痰或痰少而黏稠。

    內(nèi)傷咳嗽無惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，痰濕犯肺咳嗽，咳聲低而濁，痰多而白，有納少便溏，苔白膩等癥。肝火犯肺咳嗽，咳聲響亮而略帶嘶啞，咳劇則氣逆面赤，痰稠，咳時(shí)胸脅痛。風(fēng)、濕、熱結(jié)聚咽喉咳嗽，咽癢痛而咳，咳聲響亮，時(shí)咳一聲不連續(xù)，無痰或少痰。

    肺陰虛咳嗽，咳聲清脆或嘶啞，無痰，或痰少而黏，痰中帶血，咽喉干燥。

    肺氣虛咳嗽，咳聲低而清，痰多清稀，面白，自汗。肺腎兩虛咳嗽，咳聲低，動(dòng)則氣促，頭暈，耳鳴，腰酸。

    肺痿病咳嗽，以咯吐濁唾涎沫為主要表現(xiàn)。肺癰咳嗽，身振寒，咯吐膿痰腥臭。

    《傷寒論》條文選錄：

    傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)

   陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

                                                          (203)

   少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。

                                                           (284)

    少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）

    少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

    少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。(319)

    討論  邪之侵襲咽喉，即會(huì)產(chǎn)生咳證。其中有因水氣上凌的，如40條，316條。有因寒邪外束的，如318條。有因火熱上乘的，如203條，284條，319條。

   醫(yī)案選錄：

    案一： 戚某  女  50歲(臨床心得選集，上海市中醫(yī)文獻(xiàn)研究館編)

    第一診：  2月20日?？炔凰戆W，痰吐甚艱。脈弦?guī)Щ?，苔薄膩。癥屬風(fēng)溫外束，宜宣解泄熱以治之。

    處方：  炒防風(fēng)  蘇子梗(合)  炙紫苑  姜竹茹各錢半  杏仁  象貝  姜半夏  萊菔子各三錢  橘皮  前胡  桔梗各一錢    (上方服二劑即愈)

    第二診：  3月底?？葐軞饧?，脈左弦右滑，苔白膩，此因天時(shí)失常，外寒偶感，肺氣不宣。擬宣肺驅(qū)寒，佐以理氣。

    處方：  麻黃五分  玉泉散三錢(包)  代赭石  象貝母各四錢  白芥子   萊菔子  竹瀝半夏  光杏仁各三錢  蘇子梗各二錢  炒廣皮  姜竹茹各錢半

    (上方服二劑而愈)

    第三診：  11月?？壬醵挡灰走_(dá)。脈左弦右細(xì)，苔薄質(zhì)絳。肺陰不足，氣逆火炎。治以潤(rùn)肺養(yǎng)陰，不能以表癥論也。

    處方：  金石斛  海蛤散(包) 各四錢  細(xì)生地  知母各三錢  桑葉  菊花 象貝  天冬  炙款冬  橘紅各錢半

    討論：本醫(yī)案是一個(gè)病人一年中的三次診療記錄。第一診在2月20日，年初正當(dāng)風(fēng)溫發(fā)生的季節(jié)，咳不爽而喉癢，痰吐甚艱，為肺氣不宣，脈弦?guī)Щ瑸樾皩?shí)，苔薄膩為邪未入里，所以診為風(fēng)溫外束。第二診在3月底，氣溫漸升，但寒潮南下，天時(shí)失常?？葐軞饧?，苔白膩為肺系受寒，肺氣不宣之象，所以診為外寒偶感，肺氣不宣。第三診在11月，秋高氣燥，患者又屬木火體質(zhì)，(三次診脈皆見弦象) 肺陰易傷?？壬醵挡灰走_(dá)，脈細(xì)，舌質(zhì)絳。陰虛津少，且病不在表，故診為肺陰不足，氣逆火炎。

    請(qǐng)注意各次診療中對(duì)咳嗽證狀的描寫：風(fēng)溫外束，見咳不爽而喉癢，痰吐甚艱；風(fēng)寒束肺，則見咳嗆氣急；陰虛氣逆，則是咳甚而痰不易達(dá)。同一咳證，因證之不同，而有不同的表現(xiàn)如此。

    案二： 陳某  男  72歲(程門雪醫(yī)案)

    脈右弦滑，左濡滑，書云：“脈偏弦者飲也?！?高年素有痰飲，咳嗽氣逆痰多，畏寒惡風(fēng)，苔薄?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”，仿《金匱》法加味。

    炙白蘇子一錢半(包)  白杏仁三錢  竹瀝半夏二錢  薄橘紅一錢半       云茯苓三錢  水炙遠(yuǎn)志一錢  水炙紫苑二錢  水炙款冬二錢  嫩白前一錢半   海浮石四錢  紫石英三錢(先煎)  煅鵝管石一錢  金匱腎氣丸三錢(包煎)

    討論：咳嗽氣逆痰多，惡風(fēng)寒，苔薄，似為外感咳嗽。但診脈右弦滑，左濡滑，根據(jù)經(jīng)文“脈偏弦者飲也”，且兩手脈滑亦屬有痰，故斷為“高年素有痰飲”。是以外感引動(dòng)痰飲為治。