中醫(yī)書友會第935期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

作者/戴克敏

編輯/張亞娟 ⊙ 二校/ 惠芬、張高傳⊙ 三校/ 居業(yè)

I摘要：“中醫(yī)用藥一是用它本身的治療作用；二是輔佐其它藥或利用其它藥輔佐而使其本身的作用加強，同時也加強其它藥的作用。以大黃為例，配合厚樸、枳實等氣分藥則入氣分，以治胸腹?jié)M為主；若合芒硝則除實熱；若合巴豆、硫黃則除胃腸寒結(jié)；配合桃仁、蜇蟲、水蛭、虻蟲等血分藥則入血分；大黃配黃連、黃芩治心下痞；合黃柏、茵陳治黃疸；配甘遂、葶藶以治水飲。”

姜春華運用大黃的經(jīng)驗

姜春華（1908~1992）教授臨床以擅用大黃治療急難重癥而著稱于世。他曾說：“大黃性味苦寒，為瀉火之藥。不僅攻堅破積，而且活血化瘀，瀉火涼血，清熱解毒?！薄侗窘?jīng)》稱大黃為黃良?！毒霸廊珪吠谱u大黃為藥中“四維”之一，以大黃、附子為藥中良將，人參、熟地為藥中之良相。姜老師指出：“中醫(yī)用藥一是用它本身的治療作用；二是輔佐其它藥或利用其它藥輔佐而使其本身的作用加強，同時也加強其它藥的作用。以大黃為例，配合厚樸、枳實等氣分藥則入氣分，以治胸腹?jié)M為主；若合芒硝則除實熱；若合巴豆、硫黃則除胃腸寒結(jié)；配合桃仁、蜇蟲、水蛭、虻蟲等血分藥則入血分；大黃配黃連、黃芩治心下痞；合黃柏、茵陳治黃疸；配甘遂、葶藶以治水飲?！?/p>

大黃古稱將軍，以其有攻堅擊銳之力，多用于實證?？贾倬疤搶崚峨s之證，大黃亦常用。鄒潤安先生說得好：“殊不知病有因?qū)嵆商摚耙话Y之中有虛有實，虛者宜補，實者自宜攻伐，乃撒其一面，遺其一面，于是虛因?qū)嵍y復，實以虛而益猖，可治之候變?yōu)椴恢巍！编u氏又說：“大黃不單是攻堅破積，而是隨所往而有所率，斡旋虛實，通和氣血之良劑。”

姜老師臨床運用大黃的經(jīng)驗：“大黃本身既有瀉下作用，也有止瀉作用。據(jù)藥理研究大黃含有豐富的番瀉甙促進腸管蠕動，可以使大便次數(shù)略增，但不會導致大瀉；芒硝為鹽類瀉下藥，水解后使水分滯留腸腔成高滲溶液，能稀釋糞塊（古稱軟堅），刺激腸管反射蠕動性增加；枳實加強腸管蠕動，所以大黃配芒硝及枳實，有大瀉作用，能蕩滌腸胃去留飲宿食。大黃用小量在6g以下，往往不瀉，常服也可導致便秘，對慢性泄瀉有時能起到止瀉作用，小量并可健胃。”

大黃可下瘀血，仲景下瘀血湯以大黃為主藥，諸家本草俱稱下瘀血，凡瘀血滯留之癥，皆可用之。姜老曾治一童子跌后發(fā)熱不退，用抗生素無效，用下瘀血湯不日熱退。這證明大黃確有祛瘀之功，瘀退而熱亦除，符合《本經(jīng)》“主下瘀血，血閉寒熱”之說。

據(jù)藥理研究，單味大黃確有良好的止血效果。姜老師驗之于臨床，胃、十二指腸潰瘍出血，或支氣管擴張出血，或肝硬化見食道靜脈破裂出血，用生大黃研粉加入湯劑均有止血功效。

姜老常用大黃治療濕溫傷寒（即今之腸傷寒），配伍黃芩、黃連，此三物除局部清腸消炎外，同時還有殺菌解毒作用，其中尤以大黃功效最顯著，可一直服至熱退，或黃苔退凈為止，至穩(wěn)至當。若能早期服用，不但可以防止腸出血，而且能縮短退熱時間。

大黃又為良好的清熱解毒藥，對于急性結(jié)膜炎，丹毒，牙齦、咽喉、鼻腔及耳內(nèi)腫痛，癤癰等證，都有一定療效。

姜老運用大黃治療急性胰腺炎腸功能紊亂、膽囊炎、膽石癥、肝炎、肝硬化、腸癰等常取得顯著療效。現(xiàn)就隨診所得，整理老師運用大黃驗案如后。

1、通里攻下

蘇某某，男，78歲。上腹部劇烈疼痛持續(xù)不減，惡心嘔吐，發(fā)熱至40°C，腹痛拒按，口渴，大便秘結(jié)，小溲短赤，口臭，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦緊。某醫(yī)院診斷為急性胰腺炎。本例痞、滿、燥、實俱全，治宜通里攻下，祛實逐邪為急。處方：生大黃9g，枳實9g，玄明粉6g（沖），大腹皮6g，藿、蘇梗各9g，黃芩9g，黃連6g，旋復花9g（包），檳郎9g，生甘草3g，2劑。

藥后瀉下垢便甚多，腹痛大減，嘔吐亦止。原方生大黃改為6g，去玄明粉，續(xù)服3劑而愈。

按：本例急性胰腺炎，辨證為脾胃實熱，積滯內(nèi)阻。姜老取承氣湯與瀉心湯加減通里攻下，快速直折邪熱，攻除積滯，一拔其本，其病速愈。

2、行氣通下

何某某，男，37歲。形體壯實，大便如羊屎，二三日一行，如斯已3個月，腹中脹滿難受，每因食后更脹而少食，四肢乏力，舌紅、苔白厚膩，脈沉而有力。某醫(yī)院診斷為腸功能紊亂癥。辨證為腸間氣滯，用厚樸三物湯加味：厚樸24g，大黃12g，枳實15g，大腹皮9g，2劑。

藥后大便見暢，腹脹立減，原方減量：厚樸18g，大黃9g，枳實9g，大腹皮6g，木香6g，2劑藥后，每日腹瀉數(shù)次，腹中舒暢，膩苔全消，精神正常。

按：經(jīng)云：“大腸者傳導之官，變化出焉。”是謂大腸傳送糟柏，以通暢為用。該病例大便如羊屎，腹脹，脈雖沉但有力，責之氣滯為主。前人云：“食入脹加，治在通腑。”本例腹脹痛而閉，屬厚樸三物湯證，治以行氣通下而脹滿得除。

3、和解瀉下

談某某，女，59歲。患慢性膽囊炎已3年，惡心，食欲不振，膽區(qū)脹痛，反射到兩脅及后背，頭兩側(cè)酸痛，腹部脹滿，大便秘結(jié)，3日未解。舌苔黃甚厚，脈弦數(shù)，投以大柴胡湯加味：柴胡15g，黃芩9g，姜半夏9g，白芍15g，生姜3片，枳實9g，大黃6g，郁金30g，金錢草30g，大棗5枚，5劑。藥后疼痛緩解，大便得通。

按：脅痛，惡心，頭兩側(cè)酸痛，均為熱郁少陽之癥；腹脹，大便秘結(jié)，乃陽明腑氣不通，少陽病兼里實，故用大柴胡湯，和解瀉下并施而取效也。

4、利膽排石

方某某，女，55歲?；寄懩医Y(jié)石癥，面目皆黃，納差，消瘦，膽區(qū)疼痛反射到兩肩背，舌根苔黃膩，脈弦急，治以膽道排石湯合茵陳蒿湯加味：生大黃9g，梔子9g，柴胡9g，虎杖9g，郁金15g，茵陳蒿30g，大葉金錢草30g，7劑藥后，黃疸退，余證顯著好轉(zhuǎn)。

按：膽囊結(jié)石引起的黃疸，屬于阻塞性黃疸，宗膽道排石湯，以利膽疏肝、排石、泄熱為治。據(jù)天津醫(yī)藥雜志報道：“茵陳雖利膽，但不能收縮膽囊。山梔只能輕度收縮膽囊，大黃無收縮膽囊作用。若茵陳配山梔，只呈現(xiàn)山梔的作用，當再加入大黃，膽囊發(fā)生強烈收縮作用。證實了茵陳蒿湯必須全方使用，才有最佳療效。若膽結(jié)石呈細砂狀，用本方排石有效。

5、清熱利濕

向某某，男，37歲。患者于1周前突感胃脘脹滿，發(fā)熱曾至38.5℃，服西藥3天后熱退，但鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，經(jīng)某醫(yī)院檢查為急性黃疸性肝炎，ALT為800u，連日來胸悶，納呆，腹脹，尿赤似濃茶，肝區(qū)不舒，苔白膩，脈弦細。治以茵陳蒿湯加味：生大黃9g，山梔9g，茵陳15g，澤瀉9g，大腹皮9g，田基黃15g，全瓜蔞15g，大葉金錢草30g，7劑。

藥后ALT下降到300u，諸癥減輕，食欲增加。原方加鮮茅根30g，續(xù)服藥14劑后，黃疸全退，Ⅱ為10u，ALT下降至40u，病愈。

按：凡黃疸性肝炎，中醫(yī)辨證多從濕熱論治。二者之中以熱為本，以濕為標。明代吳又可論茵陳蒿湯治黃疸，認為大黃為治療黃疸之主藥。他說：“設(shè)去大黃，而服茵陳及山梔，是忘本治標，鮮有效矣！或用茵陳、五苓，不惟不能退黃，小便間亦難利?！苯贤鈪怯挚芍f，并認為黃疸性肝炎，以病毒為本，肝炎為標；肝炎為本，黃疸為標；黃疸為本，小便赤少為標。本例姜老用大黃配田基黃、全瓜蔞控制肝炎病毒，此為治本；茵陳蒿配大葉金錢草、大腹皮、澤瀉、白茅根利水退黃疸，此為治標。標本兼治，取得了良好效果。

6、活血化瘀

蔡某某，男，47歲?；悸愿窝滓?年，ALT持續(xù)在100u以上，服中西藥，ALT均不下降?，F(xiàn)臍下痛，肝區(qū)刺痛，舌紫暗、苔白厚，脈細弦。治擬活血化瘀：桃仁9g，制大黃9g，蜇蟲6g，桂枝9g，丹皮9g，赤芍9g，田基黃30g，九香蟲4.5g。服上方14劑后，ALT下降至50u以下，續(xù)服14劑，以資鞏固。

按：本病例為慢性肝炎，血瘀癥狀明顯，故用下瘀血湯及桂枝茯苓丸加減。九香蟲為治療肝痛的有效藥物，田基黃為姜老清利肝膽濕熱常用藥，輔助大黃有降低ALT的作用。

7、化瘀軟堅

鄭某某，男，37歲。患慢性肝炎6年。面色晦黑，胸、手頸均有蜘蛛痣，周身浮腫，下肢尤甚，兩脅疼痛，右上腹疼痛，腹脹，食后更明顯，大便初硬后溏，唇色紫暗，口干，不欲飲，氣短乏力，少寐怕冷，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細弦數(shù)。肝臟觸診肋下3指半，質(zhì)地硬，脾左肋下1指半可捫及，腹部無移動性濁音，腹壁靜脈曲張。實驗室檢查：A/G為1：2，蛋白電泳球蛋白29.5%。治以活血軟堅兼理氣，方用下瘀血湯加味：當歸9g，制大黃9g，地鱉蟲3g，桃仁6g，嫩蘇梗9g，茯苓9g，枳殼9g，7劑。

二診：服上方后胃納較差，感到頭熱口干，大便干結(jié)，四肢仍浮腫，脈弦弱，治宜活血。茯苓9g，制大黃9g，地鱉蟲6g，桃仁6g，龍膽草6g，山梔9g，玉米須30g，阿膠6g，炮山甲粉1.2g（吞），7劑。

三診：下瘀血湯加減服用約40劑，浮腫減輕，面色由黑轉(zhuǎn)黃，面部蜘蛛痣已退，但胸、手、頸部有蜘蛛痣，舌上瘀斑已消失，兩脅切痛，小便黃，腰酸背痛，面部、下肢仍有浮腫，A/G為1.75：1，蛋白電泳Y-球蛋白18.3%。治以化瘀軟堅，兼清血熱。處方：當歸9g，制大黃9g，丹皮9g，地鱉蟲6g，桃仁9g，連翹9g，茯苓9g，玉米須30g，鱉甲15g。服上方后，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按：肝硬化主要是瘀血阻滯肝絡(luò)而形成，由血瘀而致氣滯，治療應(yīng)首先以活血化瘀軟堅為主，使肝臟血行暢通，瘀血清除，肝氣亦得調(diào)暢，從而改善肝硬化產(chǎn)生的臨床癥狀和一系列異常檢驗指標。應(yīng)用下瘀血湯，大黃生者初服可引起大便次數(shù)增加，但連續(xù)服用即轉(zhuǎn)為正常，若對大黃特別敏感者，可用制大黃。對于晚期肝硬化腹水，姜老師也認為主要矛盾在肝血瘀積，亦以下瘀血湯為主方。對輕、中度腹水者，用下瘀血湯加當歸、丹參、生地、熟地、赤芍、白芍、黨參（或用人參粉3g）、黃芪各9g，白術(shù)、茯苓、鱉甲、牡蠣各15g，黑大豆30g；腹中脹氣加木香3g，藿梗蘇梗、枳殼、大腹皮各9g。對腹水較多、體質(zhì)較弱而小便不利者，用下瘀血湯加黨參、黃芪各15g，白術(shù)、黑大豆、西瓜皮、葫蘆、玉米須、大葉金錢草各30g，澤瀉、木通各12g，茯苓15g；陰虛者加阿膠9g，熟地15g；陽虛者加桂枝、附子各9g。對體質(zhì)較實，大量腹水伴脹滿，小便極少者，用下瘀血湯加商陸、大戟、芫花各9g，車前子、赤茯苓、葫蘆各15g，大葉金錢草30g，大腹子、皮各9g，另牽牛子3g研粉沖入藥中服。

8、化瘀清解

戴某某，男，53歲。腹痛1周，經(jīng)某醫(yī)院外科檢查診斷為闌尾包塊，刻診右下腹可捫及8cmX6cm之腫塊，內(nèi)下側(cè)邊緣明顯，有明顯壓痛，左下腹軟，舌有紫斑、苔黃膩，脈弦緊。治擬活血化瘀，清熱解毒。用大黃牡丹皮湯及薏苡附子敗醬散加減：制大黃9g，丹皮9g，桃仁6g，赤芍9g，當歸9g，敗醬草15g，紅藤30g，冬瓜子15g，薏苡仁15g，7劑。

連續(xù)服藥42劑后，舌苔凈、紫斑消失，外科檢查闌尾包塊已完全消失。隨訪15年，患者健康，闌尾炎再未復發(fā)。

按：闌尾包塊屬于中醫(yī)腸癰之范疇。姜老認為是濕熱內(nèi)伏腸腑，營血瘀結(jié)，結(jié)于少腹成癥，治宜化瘀軟堅，清熱解毒。制大黃化瘀清解為主藥；輔以丹皮、桃仁、赤芍破瘀血，除癥堅；佐以敗醬草、紅藤、當歸活血解毒；使以冬瓜子、薏苡仁消腫排膿。【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】