結(jié)膜黑色素瘤(CoM)大約占眼部惡性腫瘤的2%，占眼部黑色素瘤的5%[1,2]。CoM居結(jié)膜惡性腫瘤的第二位，僅次于鱗狀細(xì)胞癌[3]。除了其罕見性外，還有幾個(gè)阻礙性因素使我們對(duì)CoM的理解復(fù)雜化。例如，結(jié)膜黑色素細(xì)胞病變這個(gè)術(shù)語就很令人困惑[1]。目前，CoM的最佳治療方法尚無共識(shí)，這是由于現(xiàn)有證據(jù)是基于少數(shù)病例報(bào)告和有限的病例系列研究[1,4]。此外，臨床、組織學(xué)與遺傳學(xué)特征之間缺乏足夠的相關(guān)性，這也使我們對(duì)這些腫瘤生物學(xué)的理解受局限[5]。

我們已經(jīng)建立了結(jié)膜腫瘤的分布圖（mapping）[6](圖1)。這已獲得授權(quán)審核，提示眼部內(nèi)側(cè)腫瘤，尤其是累及淚阜的病變，預(yù)后相對(duì)較差[5]。我們還設(shè)計(jì)了一套結(jié)膜黑色素細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變(C-MIN)的組織學(xué)評(píng)分體系，這在我們機(jī)構(gòu)已經(jīng)取代原發(fā)性獲得性黑變?。≒AM）伴有不同程度非典型性(主觀評(píng)價(jià))的術(shù)語[4]。我們的數(shù)據(jù)促使美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)編制的第七版腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(TNM)分期系統(tǒng)的發(fā)展[7,8]。多中心研究必須將臨床表現(xiàn)與組織學(xué)和遺傳學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，以提高預(yù)測。

本文的目的是回顧性分析CoM和C-MIN的分級(jí)、分期以及治療處理。

圖1.結(jié)膜腫瘤分布示意圖。結(jié)膜呈一平面，分為四個(gè)象限，結(jié)膜的中央部為角膜中心，向外周依次為角膜緣、球結(jié)膜、穹窿部、瞼結(jié)合膜、瞼緣和皮膚。經(jīng)Bertil Damato允許引用[6]。

結(jié)膜黑素細(xì)胞疾病的分類

根據(jù)臨床特征，結(jié)膜黑素細(xì)胞疾病可分為先天性和獲得性兩類病變[8]（表1和圖2）。

表1.結(jié)膜黑色素細(xì)胞疾病的臨床分類

圖2.結(jié)膜黑變病的臨床表現(xiàn)。a.雀斑，b.皮膚黑變病，c.黑色素細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變（C-MIN），d.侵襲性黑色素瘤，e.色素性鱗狀細(xì)胞癌

組織學(xué)上，結(jié)膜黑變病根據(jù)涉及的病理過程可分為兩組：結(jié)膜黑色素沉著癥和黑色素細(xì)胞腫瘤(表2和圖3)。

表 2. 結(jié)膜黑色素細(xì)胞疾病的組織學(xué)分類

圖3.結(jié)膜黑變病的組織學(xué)顯微圖像（HE）：a.雀斑/皮膚黑變??；b. C-MIN：評(píng)分=1；c.C-MIN：評(píng)分≧5；d.痣；e.黑色素瘤

原發(fā)性獲得性黑變?。≒AM）和結(jié)膜黑素細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變(C-MIN)

流行病學(xué)

據(jù)報(bào)道，結(jié)膜黑色素細(xì)胞病變的發(fā)生率在白種人中高達(dá)36％，而非白種人則為4％，但這些數(shù)據(jù)尚存爭議[9]。

臨床特征

“PAM”這個(gè)術(shù)語準(zhǔn)確地描述了該病的臨床表現(xiàn)：褐色結(jié)膜色素沉著，出生后發(fā)病，與任何潛在的眼部或系統(tǒng)性疾病均無關(guān)。

PAM中位發(fā)病年齡為56歲，表現(xiàn)為單側(cè)、單灶或多灶性結(jié)膜黑變病，呈褐色、扁平及不規(guī)則狀。一些報(bào)道指出，女性患者發(fā)病率較高[10]。色素沉著隨著在水平面上增加和減少而表現(xiàn)為凹凸不平[9]。并非所有結(jié)膜黑色素細(xì)胞病變都有色素沉著，且也可累及角膜[1,11 -13]。

組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

術(shù)語“PAM”錯(cuò)誤地將兩種病理過程歸為同一術(shù)語：（1）“色素沉著癥”，即結(jié)膜黑色素細(xì)胞或上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)黑色素聚集增加；（2）結(jié)膜黑色素細(xì)胞增生活躍。不同的是，術(shù)語“結(jié)膜黑色素細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變”僅僅指的是后一種病變，即黑色素細(xì)胞增生所導(dǎo)致的PAM。這是一個(gè)組織學(xué)診斷。 C-MIN的評(píng)分是基于水平位置的上皮受累方式、上皮內(nèi)黑色素細(xì)胞浸潤的垂直深度和細(xì)胞異型性程度，后者根據(jù)細(xì)胞核和細(xì)胞直徑以及核仁和核分裂像的存在而進(jìn)行分級(jí)。最高分為10分；因此，評(píng)分為0的C-MIN僅僅相當(dāng)于“黑變病”；評(píng)分為1的C-MIN相當(dāng)于“PAM伴輕度非典型性”；評(píng)分為2-3的C-MIN相當(dāng)于“PAM伴中度非典型性”；評(píng)分為4的C-MIN相當(dāng)于“PAM伴重度非典型性”；評(píng)分≧5的C-MIN相當(dāng)于“原位CoM”（圖4）。

圖4.C-MIN評(píng)分系統(tǒng)。最高分為10分。經(jīng)作者Damato和Coupland[4]授權(quán)允許引用。

鑒別診斷

C-MIN的鑒別診斷包括各種原因引起的色素沉著癥（即雀斑及皮膚黑變病）、繼發(fā)性黑變?。ㄈ纾珹ddison病和色素性鱗狀細(xì)胞癌）以及結(jié)膜下色素沉著癥（即先天性眼黑色素細(xì)胞增多癥）[11]。 “先天性眼部黑色素細(xì)胞增多癥”表現(xiàn)為鞏膜上的藍(lán)灰色色素沉著，位于透明的結(jié)膜下方，其可隨棉簽移動(dòng)而識(shí)別。部分類型的黑變病需要活檢進(jìn)行診斷和C-MIN評(píng)分（圖5）。

圖 5.a.上瞼部C-MIN，b.球部和穹窿部結(jié)膜C-MIN，c.皮膚黑變病

治療

C-MIN/ PAM治療的目的是預(yù)防侵襲性黑色素瘤的發(fā)生。關(guān)于其最佳的處理方式尚未達(dá)成共識(shí)。有人提倡小的病變進(jìn)行定期觀察[9]。治療方法包括：切除并輔助性冷凍療法，用或不用羊膜移植物[ 9,14,15]；絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶和干擾素α-2-β局部化療[10,16-18]。目前傾向于局部化療[17,19]。

在利物浦，我們的方法是進(jìn)行定位活檢，然后采用0.04％的絲裂霉素C進(jìn)行局部化療，4次/天，7天/療程，每隔3周進(jìn)行一療程，共4個(gè)療程。在無反應(yīng)區(qū)域采用液氮噴霧法進(jìn)行冷凍治療。當(dāng)絲裂霉素C治療失敗時(shí)，我們偶爾高C-MIN評(píng)分的患者進(jìn)行輔助性近距離放射治療。隨后患者每4-6個(gè)月進(jìn)行一次治療，持續(xù)5年，然后每年不定期的進(jìn)行治療。遵照上述方法，當(dāng)出現(xiàn)新的色素沉著時(shí)再進(jìn)行定位活檢[5]。

臨床病程及預(yù)后

據(jù)報(bào)道，不伴細(xì)胞非典型性的結(jié)膜黑色素細(xì)胞病變，手術(shù)切除后病變復(fù)發(fā)非常罕見，然而，PAM伴非典型性（即Folberg[20]描述的輕度、中度、重度非典型性特征），單純手術(shù)切除后病變復(fù)發(fā)率約為60%，其中約一半病例復(fù)發(fā)為侵襲性黑色素瘤。PAM伴非典型性治療失敗后，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為2.5年[20]。

結(jié)膜黑色素瘤

流行病學(xué)

CoM在白種人中的發(fā)病率約為0.2-0.8/百萬人/年，而非白種人中僅有極少病例報(bào)道[1,3,21]。一些研究顯顯示示男、女發(fā)病率相等[2,3]，但也有報(bào)道顯示男性患者發(fā)病率較高[2,21]。

臨床表現(xiàn)

高達(dá)70％的侵襲性黑色素瘤起源于C-MIN，25％起源于痣，或極少數(shù)是經(jīng)de novo途徑即原發(fā)性惡性黑色素瘤[1,2,9,11,22-25 ]。CoM為單側(cè)發(fā)病，通常發(fā)生于成年人，中位發(fā)病年齡為60歲，僅極少數(shù)發(fā)生于兒童期[26]。這些腫瘤通常好發(fā)于角膜緣周圍、瞼裂、球結(jié)膜、半月皺襞和淚阜。侵襲性黑素瘤大多數(shù)為孤立性病變，但極少數(shù)多灶性病例也有報(bào)道[11]?？杀憩F(xiàn)為伴色素沉著或無色素沉著，邊緣不連續(xù)或彌漫性或呈混合性，50％的病例伴有 C-MIN[8]。

鄰近角膜緣的腫瘤還可累及角膜，但鮑曼氏膜可作為屏障防止深層浸潤[1]。手術(shù)切除期間接種組織或通過污染的器械獲取黏膜移植物過程中，腫瘤可自然地在鄰近部位包括眼瞼或皮膚中發(fā)生局部腫瘤播種[4,27]。罕見情況下，腫瘤可擴(kuò)散至眼球，尤其治療不徹底之后。病變還可侵犯眼眶、鼻淚管和鼻竇[2,4,25]。

組織病理學(xué)特征

CoM表現(xiàn)為非典型性黑色素細(xì)胞從表面覆蓋的結(jié)膜上皮浸潤性生長，并穿透基底膜，進(jìn)入到上皮下結(jié)締組織（固有層）[11]。對(duì)腫瘤浸潤的四周和深部邊緣進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估是有必要的。為了對(duì)腫瘤浸潤深度做出最佳判斷，應(yīng)垂直于上皮表面制作組織切片（圖6）。這需要外科醫(yī)生將標(biāo)本放置到紙板上，并在操作過程避免損傷組織[4]。

圖 6.侵襲性C-MIN的組織學(xué)顯微圖像。圖a和b出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞，部分呈巢狀分布，腫瘤細(xì)胞侵犯角膜基質(zhì)（HE）。圖c和d，免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞呈melan-A陽性。經(jīng)Sarah E Coupland允許引用。

鑒別診斷

鑒別診斷包括：（1）結(jié)膜痣：通常發(fā)生于青年或兒童，最常見于球結(jié)膜和淚阜，常常含有透明的囊腫[11]；（2）鱗狀細(xì)胞癌和結(jié)膜鱗狀上皮內(nèi)瘤變變：通常是無色素的，但可以獲得色素沉著而類似于CoM[11]；（3）罕見病變，如葡萄腫、結(jié)膜下血腫、異物和血性囊腫[1]；（4）葡萄膜黑色素瘤和黑色素細(xì)胞腫瘤的眼球部擴(kuò)展，這可能需要行高頻率超聲檢測來區(qū)分[28]；（5）轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤[29]。我們傾向于病變切除活組織檢查而非切取活檢，后者是非常危險(xiǎn)的，因?yàn)槿裟[瘤是黑色素瘤則可能引起腫瘤種植性生長。

臨床處理

由于冷凍治療、放射治療以及化療技術(shù)的發(fā)展，CoM患者已很少進(jìn)行眼球切除術(shù)[5]。

手術(shù)方法先前已有闡述[5]（圖7）。首先，采用雙極高頻電凝器在結(jié)膜上標(biāo)注結(jié)膜切口標(biāo)記線，同時(shí)也可防止出血。如果腫瘤擴(kuò)展到角膜緣，則采用酒精和巴德-帕克刀清除受累的角膜上皮。采用鈍頭彈簧剪將腫瘤切除，并使用非接觸技術(shù)及精細(xì)的止血術(shù)切除最小的安全緣。采用雙極高頻電凝器將鞏膜的附著物剝離，并保持鞏膜表面完好無損。腫瘤的角膜部分則通過巴德-帕克刀進(jìn)行仔細(xì)解剖，并清除受累的角膜上皮。在完成切除之前，將標(biāo)本放置到紙架上，并通過組織窄橋進(jìn)行穩(wěn)固，這也可防止組織卷曲。使用新的器械，將結(jié)膜破壞，并用可吸收縫合線將其不連續(xù)的封閉。一旦結(jié)膜傷口愈合，立即采用100 Gy劑量、15mm的釕離子斑放置到深約1mm處進(jìn)行輔助性近距離放射治療。如果病變呈單側(cè)、彌漫性、上皮內(nèi)播散或本質(zhì)為C-MIN，則采用絲裂霉素C進(jìn)行輔助性局部化療。我們不做板層鞏膜切除術(shù)，其可導(dǎo)致難看的瘢痕，也可增加該區(qū)域的黑色素瘤復(fù)發(fā)，并可能引起眼內(nèi)浸潤。僅有極少數(shù)病例有必要行羊膜移植。由于常規(guī)切片可能會(huì)漏掉腫瘤浸潤最深的部分，因此即使組織學(xué)顯示手術(shù)完全切除，也應(yīng)進(jìn)行近距離放射治療。如果腫瘤累及結(jié)膜穹窿或淚阜區(qū)，我們則采用質(zhì)子束放射治療[5]（圖8）。

圖 7.結(jié)膜腫瘤的手術(shù)切除方法。經(jīng)作者 Damato和 Coupland允許引用[4]。

圖 8.CoMs放射治療舉例。a1，右側(cè)CoM：病變累及鼻側(cè)球結(jié)膜、淚阜和穹窿部；b1，手術(shù)切除、質(zhì)子束放射治療及局部化療后腫瘤完全消退；a2，右側(cè)鼻側(cè)球結(jié)膜CoM；b2，同一患者，釕近距離放射治療和局部絲裂霉素C化療后。

在疾病擴(kuò)散期，當(dāng)眼睛不能保留，則須進(jìn)行眶內(nèi)容物摘除術(shù)，可或無輔助性放射治療[27]。 Paridaens等[30]表明，這僅僅是姑息療法，對(duì)生存無任何影響。

采用前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）對(duì)疾病進(jìn)行分期，并識(shí)別淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者，這尚存爭議[31-33]。厚度在2mm及以上的眼附屬腫瘤行前哨淋巴結(jié)活檢可獲益，但當(dāng)伴有潰瘍時(shí)，稍小的腫瘤也可有幫助[33]。然而，關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥尚無共識(shí)，且該技術(shù)需要特殊的專業(yè)技能[34]。值得注意的是，在高達(dá)50%的全身轉(zhuǎn)移患者中，全身轉(zhuǎn)移之前可顯示局部淋巴結(jié)受累[35]；反之，26%的局部轉(zhuǎn)移患者從未進(jìn)展為全身轉(zhuǎn)移[36]。

部分診療中心已常規(guī)進(jìn)行高?；颊叩娜硇院Y查，通常包括全面體檢、胸片、肝臟超聲掃描、肝功能檢查，每6個(gè)月一次，持續(xù)10年。雖然正電子發(fā)射體層掃描顯像技術(shù)（PET）的功能尚不明確[32]，但已有報(bào)道顯示，全身PET / CT在檢測全身轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于常規(guī)放射成像技術(shù)，尤其是骨受累，但由于其費(fèi)用昂貴、假陰性結(jié)果以及非特異性，使其應(yīng)用大大受限[37]。

預(yù)后

腫瘤位于穹隆部結(jié)膜、淚阜、半月皺襞或瞼緣的患者預(yù)后較差[5,27]。這些部位的病例50%以上可發(fā)生局部腫瘤復(fù)發(fā)[23,38,39]。據(jù)報(bào)道，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：多灶性病變、非角膜緣部位的腫瘤、手術(shù)切緣受累以及手術(shù)切除后無輔助性治療[27,40]。我們病例中，首次在本醫(yī)療中心治療的患者復(fù)發(fā)率僅為1.5%，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為2.2年，而首次在其他單位手術(shù)治療的患者復(fù)發(fā)率為1.9%，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1.6年，復(fù)發(fā)時(shí)間為0-6.98年。這很可能是因?yàn)椴还芑颊呤欠窠M織學(xué)上切除干凈，我們都會(huì)常規(guī)進(jìn)行輔助性放射治療[5]?；颊叩钠骄鶑?fù)發(fā)時(shí)間估計(jì)為2.5 年[27]。由于無法控制病情復(fù)發(fā)，高達(dá)20%的患者最終需要行眼球摘除術(shù)[27,38]。我們76例患者的系列研究中，隨訪時(shí)間長達(dá)13年，僅有1例必須行眼球摘除術(shù)。這例患者最初是在其他單位就診治療，之后到我們?cè)\療中心，開始行輔助性放射治療[5]。

20-30%的患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8,27,39,41]。臨床危險(xiǎn)因素包括：疾病復(fù)發(fā)，非球部結(jié)膜、內(nèi)側(cè)球結(jié)膜、淚阜和半月皺襞受累，以及腫瘤厚度大于2mm[23,27,30,35,39,42]。臨床上，CoMs根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)編制的第7版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期[7]。預(yù)后不良的組織病理學(xué)特征包括：高核分裂像計(jì)數(shù)、上皮樣細(xì)胞、上皮內(nèi)彌漫性播散、血管外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)模式、淋巴管侵犯/微血管密度、淋巴細(xì)胞/巨噬細(xì)胞浸潤以及表面潰瘍[4,27,43]。局部腫瘤復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)性具有強(qiáng)有力的間接證據(jù)[8,27,39,41]。45-60％的病例首次轉(zhuǎn)移的部位是局部淋巴結(jié)，其發(fā)生的中位時(shí)間為2.3年[44]。全身轉(zhuǎn)移最常累及肺、腦、肝、皮膚、骨骼和胃腸道，通常檢測到的中位時(shí)間為3.4 年[40 ]。Com的5年死亡率估計(jì)為12-19％，而10年死亡率約為30％[1,23,25,27,42]。

CoM遺傳學(xué)異常

CoMs顯示有BRAF(7q34)基因的突變[45,46,49-52,55]。BRAF基因編碼絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路中的一種絲/蘇氨酸激酶，其與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)［52］。通過采用多重連接依賴式探針擴(kuò)增技術(shù)(MLPA)我們已經(jīng)證實(shí)，在50%的原發(fā)和轉(zhuǎn)移性CoM中存在BRAF V600E突變[45]。目前，我們對(duì)所有CoMs均常規(guī)檢測BRAF V600E突變，這可預(yù)測可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者對(duì)威羅菲尼（Vemurafenib）的治療反應(yīng)[56]。我們還證實(shí)，原發(fā)性CoM顯示有CDKN1A和RUNX2（兩者均位于6p21.2）基因擴(kuò)增；轉(zhuǎn)移性CoM常常有MLH1（3p22.1）和TIMP2（17q25.3）基因擴(kuò)增，MGMT（20q26.3）和ECHS1（10q26.3）通常顯示基因缺失[45]。CoMs還已確定了許多其他遺傳學(xué)改變，表3總結(jié)了一些重要發(fā)現(xiàn)。這些遺傳學(xué)異常的意義仍有待確定。

結(jié)論

該綜述對(duì)近些年來CoM分類、診斷、治療和預(yù)后等方面的進(jìn)展進(jìn)行了回顧。越來越多的醫(yī)療中心逐漸用C-MIN來取代模糊的術(shù)語“PAM”，因?yàn)榍罢吒鼮榫_，其將非典型黑色素細(xì)胞增生與色素沉著癥區(qū)分開來。目前，C-MIN中細(xì)胞異型性的程度和上皮受累的范圍進(jìn)行客觀的評(píng)分，而不是模糊的描述為“輕度、中度和重度”。結(jié)膜疾病的分類已有所改進(jìn)。 TNM分期也進(jìn)行了強(qiáng)化，第7版中包括原位黑色素瘤，而且與生存率相關(guān)性更強(qiáng)。所有患者腫瘤切除后均給予輔助性放射治療，使得腫瘤局部控制也已有改善。局部采用絲裂霉素C化療，雖然不是萬能的，也證實(shí)顯著優(yōu)于冷凍療法。目前，僅有極少數(shù)患者需要進(jìn)行眼球摘除術(shù)。遺傳學(xué)分析現(xiàn)已可確定哪種患者將發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并可從化療試劑如威羅菲尼（Vemurafenib）中獲益。

多中心研究正在將TNM分期與組織學(xué)和基因預(yù)測因子進(jìn)行整合，以提高預(yù)測，并在葡萄膜黑色素瘤已經(jīng)完成。除了使預(yù)測更切合個(gè)別患者，此類研究將增進(jìn)對(duì)CoM分子驅(qū)動(dòng)的理解，并進(jìn)一步為延長CoM患者生命而提供新方法。

文獻(xiàn)來源：N Kenawy, SL Lake, SE Coupland, et al. N Kenawy, SL Lake, SE Coupland, et al. Conjunctival melanoma and melanocytic intraepithelial neoplasia. Eye (2013) 27, 142–152