作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

2014年解立新教授（解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科）在《中華結(jié)核和呼吸雜志》上發(fā)表了一篇名為“重癥肺炎合并低氧血癥是急性呼吸窘迫綜合征嗎”的文章，筆者讀后，獲益匪淺。雖然臨床對(duì)于重癥肺炎和ARDS（肺源性）的治療策略有類似（積極抗感染、機(jī)械通氣等），但仍有許多細(xì)節(jié)之處要注意，比如ARDS對(duì)于機(jī)械通氣的要求更高（潮氣量、平臺(tái)壓、PEEP等嚴(yán)格控制）、液體管理更嚴(yán)格等。

初看重癥肺炎和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，覺得很相似。但是，重癥肺炎+低氧血癥=ARDS？

上面公式是否成立？提出這個(gè)問題有何意義？重癥肺炎與ARDS的病理生理、臨床表現(xiàn)、治療策略及預(yù)后是否不同？重癥肺炎與ARDS肯定不同，否則就沒必要分兩個(gè)概念了，這里探討的是：如果重癥肺炎合并有低氧血癥，是否就一定是ARDS了呢？

表1：

解教授的回答是：否。我們先從重癥肺炎和ARDS的定義說起（定義雖可能尚不能十分準(zhǔn)確反應(yīng)疾病的本質(zhì)，但卻是目前的認(rèn)識(shí)）。

表2：

以上兩個(gè)表格分別列出了重癥社區(qū)獲得性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的定義，但從定義來說，重癥肺炎患者本來就可以有低氧血癥，事實(shí)上大多數(shù)重癥肺炎患者都會(huì)有低氧血癥，進(jìn)而需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但這不代表患者就是ARDS，本質(zhì)是有區(qū)別的，重癥肺炎屬于局部的感染性疾病范疇，而ARDS是全身炎癥反應(yīng)的一部分，絕不僅僅局限在肺部。

以下粗略介紹兩者病理、病理生理。

ARDS是因?yàn)楦腥?、?chuàng)傷等肺內(nèi)或肺外疾病因素所致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭，主要病理特征是炎癥導(dǎo)致的肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫和透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改變是肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭。

肺炎是感染性肺實(shí)質(zhì)（包括肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌和非典型病原體等。重癥肺炎合并低氧血癥，可能從定義上來講符合ARDS的診斷，事實(shí)上，單從定義來講，很多重癥肺炎患者似乎都ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病理不一定符合ARDS的病理過程，病理、病理生理不一樣，本質(zhì)就不一樣（臨床表現(xiàn)可能類似），那么治療策略及預(yù)后就有所不同。以下這個(gè)研究或許能客觀反映一個(gè)事實(shí)：43例重癥肺炎患者，同時(shí)符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2），但尸體解剖發(fā)現(xiàn)有32例患者沒有彌漫性肺泡損傷（ARDS的表現(xiàn)）。這給我們的警示是：給合并低氧血癥的重癥肺炎患者下ARDS的診斷要慎重。但該研究也能表明：確實(shí)有部分重癥肺炎患者同時(shí)是（或者說合并）ARDS，畢竟導(dǎo)致重癥肺炎的病原體很多，嚴(yán)重的肺炎可以導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。

最后，回到本文開頭，有學(xué)者提出：是否診斷ARDS真的很重要嗎？診斷ARDS后我們需要額外做些什么嗎？對(duì)于一個(gè)有明顯感染證據(jù)、氧合差、呼吸窘迫的患者，不管是重癥肺炎還是ARDS，我們都會(huì)很積極的給予強(qiáng)力抗生素及機(jī)械通氣、呼吸道管理等治療，液體管理應(yīng)該也是小心翼翼（可能ARDS患者會(huì)更“負(fù)”一點(diǎn)，“干”一點(diǎn)），如果同時(shí)合并有感染性休克，則液體管理方面較為復(fù)雜，需要把握動(dòng)態(tài)平衡。

正如解立新教授所言：我們經(jīng)常希望用一種疾病、一種病理生理過程、一套治療方法來解決所有的問題，臨床的現(xiàn)實(shí)是各種因素相互摻雜，病因和發(fā)病機(jī)制多種多樣，疾病治療和預(yù)后也不盡相同，因此需要臨床醫(yī)生練就火眼金睛，來探究重癥肺炎患者是否合并了ARDS，并進(jìn)行個(gè)體化治療，才是真正的解決之道。

參考文獻(xiàn)：

1、內(nèi)科學(xué).第八版

2、協(xié)和呼吸病學(xué).第二版

3、解立新.合并低氧血癥的重癥肺炎是急性呼吸窘迫綜合征嗎.中華結(jié)核和呼吸雜志2014