病例摘要：患者，男，85歲，1月前因腦卒中入我院內(nèi)科病區(qū)，出院后一直服用硫酸氫氯吡格雷片（波立維片）5mg+阿司匹林片75mg，均qd。10天前不慎跌倒，致左股骨骨折入我院骨科病區(qū)。入院診斷為：左股骨粗隆間骨折，腦卒中后。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)PLT213*10^9/L，HGB131 g/L；凝血功能PT12.8s,TT10.5s,INR1.04。入院后為預(yù)防術(shù)后靜脈血栓，給予銀杏達(dá)莫針30ml,ivgtt, qd, 繼續(xù)以同樣劑量使用氯吡格雷片+阿司匹林片。入院第3天行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后輸代血漿500ml。術(shù)后第3天加用低分子肝素鈣針0.4ml，皮下注射一次, 加大阿司匹林片劑量為0.2g,qd。術(shù)后第6天查體：見(jiàn)左大腿腫脹，左腰部、臀部皮下大片瘀斑。當(dāng)天查血常規(guī)PLT170*10^9/L，HGB56g/L，凝血功能PT14.1s,TT12.8s,INR1.15。主治醫(yī)師認(rèn)為可能為手術(shù)后出血，逐行皮下穿刺引流，見(jiàn)不凝血向外噴射，抽取不凝血約300ml，予輸濃縮紅細(xì)胞10u，并請(qǐng)臨床藥師和內(nèi)科主任會(huì)診。會(huì)診后認(rèn)為該例為抗凝藥物引起的手術(shù)后出血，建議停用所有抗凝藥物。主治醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診專(zhuān)家意見(jiàn)，當(dāng)天即停用氯吡格雷片、阿司匹林片和銀杏達(dá)莫針，并繼續(xù)輸濃縮紅細(xì)胞6u。術(shù)后第9天查體：腫脹減輕，切口無(wú)滲血。PLT升至231×10^9/L，HGB 107g/L。繼續(xù)住院3天，PLT升至290×10^9/L，HGB 122g/L，傷口愈合良好出院。

用藥分析：銀杏達(dá)莫針內(nèi)含銀杏總黃酮 （9.0～11.0 ）mg 雙嘧達(dá)莫（3.6～4.4）mg。雙嘧達(dá)莫有抑制血小扳聚集作用。其主要藥理作用為擴(kuò)張動(dòng)脈血管、降低血管壁通透性。銀杏達(dá)莫針?biāo)幤氛f(shuō)明書(shū)忠告：與肝素、雙香豆素等抗凝藥同用時(shí)，易引起出血傾向，有出血傾向者慎用；氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，能選擇性地抑制二磷酶腺苷(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷藥品說(shuō)明書(shū)忠告：因創(chuàng)傷、外科手術(shù)或其它病理狀態(tài)使出血危險(xiǎn)性增加的病人和接受阿司匹林、非體抗炎藥、肝素、血小板糖蛋白結(jié)抗劑或溶栓藥物治療病人應(yīng)慎用氯吡格雷，病人應(yīng)密切隨訪，注意出血包括隱性出血的任何體征，特別是在治療的最初幾周和或心臟介入治療，外科手術(shù)之后。因可能使出血加重，不推薦氯吡格雷與華法林合用。在需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者，如抗血小板治療并非必須，則應(yīng)在術(shù)前停用氯吡格雷7天以上。

骨科手術(shù)需要預(yù)防靜脈血栓形成。根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2015年版）（中華骨科雜志，2016；36（2）：67-71），其預(yù)防措施包括基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。其中藥物預(yù)防常見(jiàn)的出血風(fēng)險(xiǎn)包括：①大出血病史；②嚴(yán)重腎功能不全；③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；④手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）。其注意事項(xiàng)包括：（1）由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參照說(shuō)明書(shū)。（2）佩戴心臟起搏器、冠心病需長(zhǎng)期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。

根據(jù)以上資料分析，顯然該例患者術(shù)后出現(xiàn)的不凝血為術(shù)前主治醫(yī)師沒(méi)有注意停用氯吡格雷和阿司匹林，且術(shù)后多種抗凝藥物聯(lián)合使用的結(jié)果。

依據(jù)《指南》以及低分子肝素使用說(shuō)明書(shū)，骨折手術(shù)預(yù)防用低分子肝素抗凝時(shí)間應(yīng)依據(jù)血栓栓塞形成危險(xiǎn)度來(lái)確定，一般手術(shù)前12 h使用低分子肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)增大；術(shù)后12 h以后，可皮下注射預(yù)防劑量的低分子肝素，治療持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10天。對(duì)施行人工全髖關(guān)節(jié)置換、人工全膝關(guān)節(jié)置換及髖部骨折手術(shù)患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少（10-14 ）d。該例患者低分子肝素鈣使用是在手術(shù)后72h,僅皮下一次，顯然存在使用時(shí)機(jī)和使用療程不合理。

體會(huì)：對(duì)于骨科手術(shù)抗凝劑預(yù)防，應(yīng)考慮靜脈血栓預(yù)防和出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡，權(quán)衡利弊。應(yīng)充分考慮抗凝藥物可能導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是多種抗凝藥物聯(lián)合使用。臨床醫(yī)生由于注重于患者病情的診斷和治療，往往忽視了藥品的不良反應(yīng)，特別是一些罕見(jiàn)或復(fù)雜的不良反應(yīng)。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床醫(yī)生提供用藥安全保障。該例患者合并使用四種對(duì)血液系統(tǒng)都有影響的抗凝藥物（氯吡格雷、阿司匹林、銀杏達(dá)莫、低分子肝素鈣），導(dǎo)致手術(shù)后出血，一方面是由于沒(méi)有遵循藥品說(shuō)明書(shū)忠告和骨科手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南，另一方面也可能與沒(méi)有仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者用藥史有關(guān)。建議靜脈血栓預(yù)防使用抗凝藥物參照《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》，避免多種抗凝藥物聯(lián)合使用。