臨床常用GRACE評(píng)分評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，總分330分，血清肌酐水平占28分；常用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，總分96分，肌酐清除率占39分。北京安貞醫(yī)院CCU劉文嫻主任醫(yī)師分析，ACS合并CKD的患者出血風(fēng)險(xiǎn)和缺血風(fēng)險(xiǎn)并存。

2015 ESC NSTEMI指南推薦：

對(duì)所有患者檢查GFR評(píng)估腎臟功能（Ⅰ,C）。

2012 KDIGO指南推薦：

可用血清肌酐GFR估算值對(duì)GFR進(jìn)行初步評(píng)估（Ⅰ,A）。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：

GFR是目前廣泛接受的評(píng)價(jià)整體腎功能的指標(biāo)。

中國(guó)ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)注冊(cè)研究指出：

腎功能不全在ACS患者中發(fā)生率高，但臨床中自我報(bào)告率明顯偏低，對(duì)所有因ACS住院的患者應(yīng)進(jìn)行GFR估算。

劉文嫻主任醫(yī)師總結(jié)，腎功能不全患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，GFR的評(píng)價(jià)占重要地位。

圖1 MORD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率

此外，PCI過(guò)程中尤其需要關(guān)注對(duì)比劑腎病。

北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科諶貽璞主任醫(yī)師介紹，腎功能衰竭患者具有出血傾向，主要由血小板功能異常引起，尤其容易發(fā)生消化道出血。腎病綜合征患者具有血栓傾向，主要由凝血及纖溶系統(tǒng)功能異常引起。對(duì)患有CKD的老年冠心病患者進(jìn)行PCI治療時(shí)，上述兩種傾向均需要關(guān)注。

此外，糖尿病腎病在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，糖尿病腎病的特點(diǎn)是，一方面腎功能衰竭，一方面腎病綜合征，同時(shí)存在出血和血栓傾向。需行血小板數(shù)量和功能、凝血、抗凝、纖溶等相關(guān)檢查，目前沒(méi)有很好的資料參考，需要引起臨床醫(yī)生的重視。

北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心金澤寧主任醫(yī)師結(jié)合指南，詳細(xì)分析了腎功能不全患者PCI圍術(shù)期的抗血小板治療策略。

1.COX-1抑制劑

所有冠心病患者，不論是否合并腎臟疾病，均可以使用阿司匹林（除非活動(dòng)性消化道出血）。

2.P2Y12受體抑制劑

氯吡格雷

對(duì)于CKD3～4期，不需要調(diào)整劑量；對(duì)于CKD5期，如果已置入支架，可以使用氯吡格雷。建議：考慮需要計(jì)算GFR，對(duì)于繁忙的PCI治療中心，只要患者沒(méi)有透析病史，使用氯吡格雷相對(duì)安全。

普拉格雷和替格瑞洛

對(duì)于CKD5期，不推薦使用。

表1 P2Y12受體抑制劑在CKD患者的使用

3.GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

靜脈制劑，主要作用為抑制血栓，僅限于發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)（例如支架膨脹不良、出現(xiàn)明顯夾層）補(bǔ)救性應(yīng)用，使用幾率較小。

對(duì)于CKD4期以上的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用GP IIb/IIIa受體抑制劑。如果腎臟病患者一定要使用，以下三種藥物中，替羅非班相對(duì)安全，使用范圍相對(duì)寬泛。

表2 GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在CKD患者的使用

以下金澤寧主任醫(yī)師分析了肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定和口服抗凝藥的具體使用建議。

1.肝素/低分子肝素

透析過(guò)程需要（可以）使用肝素，PCI過(guò)程也需要使用肝素。對(duì)于合并腎功能不全患者，在術(shù)中，肝素是最安全、有效的藥物。

對(duì)于CKD5期，不推薦使用低分子肝素。

表3 肝素/低分子肝素在CKD患者的使用

2. 磺達(dá)肝癸鈉

對(duì)于CKD4期，需要調(diào)整劑量；對(duì)于CKD5期，不推薦使用。

表4 磺達(dá)肝癸鈉在CKD患者的使用

3. 比伐蘆定

不建議比伐蘆定替代肝素，術(shù)中使用肝素完全可以滿足腎功能不全患者行PCI術(shù)的需要。

表5 比伐蘆定在CKD患者的使用

4. 口服抗凝藥

華法林

對(duì)于CKD患者，從安全角度考慮，華法林是最佳選擇，只需頻繁監(jiān)測(cè)INR。

達(dá)比加群

在CKD4期應(yīng)該避免使用。

利伐沙班

如果eGFR 50 ml/min/1.73m2左右，劑量為20～15 mg Qd；在CKD4期應(yīng)該避免使用。

阿哌沙班

如果eGFR 15～29 ml/min/1.73m2或肌酐≥133 mmol/L，年齡≥80歲，體重≤60 kg，調(diào)整劑量為2.5 mg Bid。對(duì)于CKD5期或透析患者，不推薦使用。

程慶礫（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 腎內(nèi)科）：透析的患者，如果沒(méi)有置入支架，從腎病角度，不需要使用抗血小板藥物，因?yàn)橥肝龅幕颊呙恐?～3次使用體外循環(huán)肝素抗凝。

如果置入支架或已行CABG，根據(jù)心內(nèi)科建議也可以使用雙抗，然后根據(jù)患者出血情況，我們?cè)谕肝龇矫嬲{(diào)整肝素用量。原則上，首先保證心臟功能。

金澤寧：腎功能不全的透析患者行LM或LAD近段開(kāi)口病變PCI術(shù)，出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高，何時(shí)停用DAPT？

目前大家一直在討論DAPT的使用時(shí)間，沒(méi)有定論，但有一個(gè)重要的原則是：只要支架內(nèi)膜覆蓋70%以上，停用雙抗相對(duì)安全，尤其對(duì)于透析患者。建議使用腔內(nèi)影像學(xué)檢查支架內(nèi)膜覆蓋程度，OCT在分辨率、準(zhǔn)確度方面，都具有優(yōu)勢(shì)。

金澤寧：抗血小板治療是否需要在臨床試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行？國(guó)外數(shù)據(jù)表明，患者遠(yuǎn)期效果并不因?yàn)槭欠窀鶕?jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)指導(dǎo)抗血小板治療而有明顯差別。

目前比較明確的是，實(shí)驗(yàn)室檢查并不能指導(dǎo)臨床治療。腎功能不全的患者，也不需要根據(jù)抗血小板的強(qiáng)度來(lái)調(diào)整藥物治療方案。

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