膿毒癥與感染性休克第三版國(guó)際共識(shí)定義（2）根據(jù)準(zhǔn)確應(yīng)用診斷編碼的重要性的要求，表2列舉了膿毒癥與感染性休克新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與ICD-9-CM及ICD-10編碼的相關(guān)性。工作組還支持近期發(fā)表的通俗定義，即“膿毒癥是一種由感染引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織和器官本身造成損害而導(dǎo)致的致命性疾病”，這一概念與上述最新提出的定義相符。為向普通大眾宣傳膿毒癥的重要性，工作組強(qiáng)調(diào)膿毒癥可能導(dǎo)致死亡，尤其當(dāng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療時(shí)。事實(shí)上，盡管在疫苗、抗生素以及急性病治療等方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，膿毒癥染仍然是感染導(dǎo)致患者死亡的主要原因。建議采取更加廣泛的教育行動(dòng)以幫助公眾更好的了解這一致命性疾病。對(duì)于定義膿毒癥 和感染性休克本身就有挑戰(zhàn)，首先，膿毒癥是一個(gè)廣義的術(shù)語(yǔ)，用于描述一個(gè)尚未完全認(rèn)知的進(jìn)程，到目前為止，還沒(méi)有簡(jiǎn)單和清楚的臨床標(biāo)準(zhǔn)或生物、影像、或?qū)嶒?yàn)室特征可以獨(dú)一無(wú)二的識(shí)別一個(gè)膿毒血癥患者。工作組認(rèn)識(shí)到不可能達(dá)到全部的共識(shí)，實(shí)用的折中方案還是需要的，所以要把重點(diǎn)放在診斷標(biāo)準(zhǔn)的普遍性和尋找容易測(cè)量的標(biāo)識(shí)上，這些標(biāo)識(shí)能最好能體現(xiàn)膿毒癥當(dāng)前根本機(jī)制的構(gòu)想。然后工作組進(jìn)行18個(gè)月的評(píng)議，這一過(guò)程以詳細(xì)的數(shù)據(jù)作為指導(dǎo)，以及由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行同行審議，探詢(xún)多個(gè)領(lǐng)域討論的認(rèn)可。明確這些問(wèn)題對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定大有幫助，保證了最后所采納意見(jiàn)的公正性。s膿毒癥的新定義體現(xiàn)了一個(gè)最新的病理生理學(xué)觀(guān)點(diǎn)，尤其是考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無(wú)并發(fā)癥的感染。工作組也提供了一個(gè)簡(jiǎn)單可測(cè)量的的膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)能詮釋膿毒癥的本質(zhì)并進(jìn)行客觀(guān)記錄（見(jiàn)圖）。雖然這些標(biāo)準(zhǔn)不能包括全部，但它們易于使用，為臨床醫(yī)生，研究者、管理人員以及資助者提供了一致的術(shù)語(yǔ)。SOFA評(píng)分所需要的生理和生化試驗(yàn)經(jīng)常包括在病人的常規(guī)檢查中，而且得分可以回顧獲得。一開(kāi)始，回顧性分析提示qSOFA可能是一個(gè)有用的臨床工具，能快速的區(qū)分可能會(huì)惡化的感染患者，尤其是對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生和在非ICU醫(yī)務(wù)人員（甚至可能在醫(yī)院外，依賴(lài)臨床檢查結(jié)果給出qSOFA評(píng)分），然而，由于大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù)，工作組強(qiáng)烈鼓勵(lì)在美國(guó)多家醫(yī)院和非美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證研究，以確認(rèn)其穩(wěn)健性和納入下次定義的潛在可能性。這個(gè)簡(jiǎn)易床邊評(píng)分可能在那些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不能迅速取得和膿毒癥流行病學(xué)文獻(xiàn)缺乏空白的的環(huán) 境中更加有意義。無(wú)論是qSOFA還是SOFA都不是被規(guī)定為膿毒癥的獨(dú)一定義，但是，很重要的一點(diǎn)是，患者qSOFA或SOFA評(píng)分不到2分不應(yīng)該延遲對(duì)感染的觀(guān)察和治療，以及延誤被醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為必須關(guān)注的患者的任何方面治療。qSOFA可以在床邊快速評(píng)分而不需要抽血化驗(yàn),希望它將幫助迅速識(shí)別會(huì)構(gòu)成更大的威脅生命的感染。如果還沒(méi)有開(kāi)始進(jìn)行合適的實(shí)驗(yàn)室檢查，可能需要要進(jìn)行生化檢查以明確是否存在器官功能衰竭。這些數(shù)據(jù)將有助于患者的治療，而且也能有利于接下來(lái)的SOFA評(píng)分。工作組希望強(qiáng)調(diào)SIRS標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)于識(shí)別感染仍然有效。有些人爭(zhēng)論乳酸測(cè)定應(yīng)該采納為一個(gè)感染患者的重要的膿毒癥生物學(xué)標(biāo)記物，但是由于在一個(gè)qSOFA≥2 分，可能成為膿毒癥的患者中，乳酸測(cè)定不能在預(yù)測(cè)效度提供有意義的變化，相比較簡(jiǎn)易床邊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，而乳酸測(cè)定增加了診斷的復(fù)雜性和醫(yī)療費(fèi)用，工作組無(wú)法證明這一措施是正確的。工作組推薦不應(yīng)該把乳酸測(cè)定捆綁為指導(dǎo)治療有效性或疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。我們關(guān)于高乳酸血癥在膿毒癥休克臨床診斷中的作用存在不同的觀(guān)點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為乳酸水平升高是提示非低血壓性“隱性休克”的一個(gè)重要標(biāo)志。另有一部分學(xué)者則表達(dá)對(duì)其特異性的擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心由于血乳酸水平檢測(cè)技術(shù)的不足可能妨礙膿毒癥休克的診斷。目前仍沒(méi)有完美的解決方案。乳酸是一個(gè)敏感的、非特異性的，獨(dú)立的關(guān)于細(xì)胞或代謝應(yīng)激的指標(biāo)，而不是“休克”的指標(biāo)。然而，高乳酸血癥合并非低血容性低血壓將預(yù)示高的死亡率。因此血乳酸可以為感染性休克的生理學(xué)改變及流行病學(xué)方面提供有力證據(jù)，而不僅僅用作診斷標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥休克作為為一個(gè)獨(dú)立疾病的重要性更多體現(xiàn)在流行病學(xué)方面，而不是臨床方面。盡管高乳酸血癥和低血壓在臨床上獨(dú)立存在又密切相關(guān)，而推薦的標(biāo)準(zhǔn)與最近的其他共識(shí)不一致，臨床上疾病的診療不能受其影響。大量數(shù)據(jù)分析對(duì)膿毒癥休克發(fā)生率及其相關(guān)死亡率提供了更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果相差4倍。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也許有助于從病理生理學(xué)方面研究膿毒癥和膿毒癥休克。在血乳酸水平監(jiān)測(cè)不方便的情況下，通過(guò)低血壓及其他支持組織缺氧的證據(jù)（如毛細(xì)血管充盈延遲）來(lái)診斷膿毒癥休克是必要的。一直專(zhuān)注成年病人的工作小組，確認(rèn)更新一些針對(duì)兒童人群的類(lèi)似概念的必要性，意識(shí)到目前應(yīng)用的臨床標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到與年齡相關(guān)的，在正常生理范圍和病理生理反應(yīng)的變化。工作組提出了新的定義，更新了包含了器官功能紊亂（方框3）在內(nèi)的膿毒癥生物學(xué)知識(shí)，然而，就像上面所說(shuō)的，膿毒癥休克與其他綜合征狀況類(lèi)似，仍缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并且需要在各種可能的條件下進(jìn)行評(píng)估。為了協(xié)助臨床工作，在更準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有確立的情況下，簡(jiǎn)易的臨床評(píng)分（qSOFA）有助于辨別那些預(yù)后不良的疑似感染患者，因?yàn)檫@意味著長(zhǎng)時(shí)間ICU住院甚至死亡。 這種方法具有重要的流行病和研究的價(jià)值。擬議的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該幫助診斷分類(lèi)一旦初步評(píng)估和快速處理完成后，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)旨在診斷的分類(lèi)。快速序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA）或者序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）可能在某種程度上被用作臨床試驗(yàn)的入門(mén)診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng),預(yù)警得分,正在進(jìn)行的研究和評(píng)分路徑的發(fā)展之間存在著矛盾。許多這樣的評(píng)分系統(tǒng)和路徑已經(jīng)形成了共識(shí)，而當(dāng)前工作的一個(gè)重要方面是數(shù)據(jù)的可靠性，盡管這些數(shù)據(jù)入選了大量的患者并且是回顧性研究。工作組認(rèn)為,標(biāo)準(zhǔn)化的定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的，以確保清晰的交流和膿毒癥預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。另外一個(gè)問(wèn)題是感染治療開(kāi)始時(shí)很少經(jīng)過(guò)微生物正攝，即使完成了微生物培養(yǎng)試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性的“膿毒癥”也只有30%-40%。因此，當(dāng)談到膿毒癥流行病學(xué)的評(píng)估和報(bào)道時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程必須包括諸如初始抗菌素或者感染臨床診斷的可能性，將來(lái)的流行病學(xué)研究應(yīng)該包括微生物培養(yǎng)陽(yáng)性的膿毒癥的比例。更高的透明度和一致性能夠促使研究和更加準(zhǔn)確疾病編碼的發(fā)展，而改變ICD編碼需要很多年的時(shí)間來(lái)完成，故在表格2推薦意見(jiàn)中提供了目前的ICD系統(tǒng)中怎樣使用新的定義標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于這項(xiàng)工作的辯論和討論是不可避免的，新定義的很多方面需要依賴(lài)專(zhuān)家的意見(jiàn)，膿毒癥生物學(xué)的進(jìn)一步理解，新診斷路徑的有效性以及進(jìn)一步數(shù)據(jù)的收集將促使他們繼續(xù)重新評(píng)定和修訂。這些更新的定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的考驗(yàn)，促進(jìn)膿毒癥患者的早期識(shí)別以及對(duì)膿毒癥及有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行更及時(shí)的管理。然而,這個(gè)過(guò)程仍然是一項(xiàng)正在進(jìn)行中的工作。就像軟件和其他編碼更新一樣,該工作組建議,新的定義指定Sepsis-3,與1991年和2001年的標(biāo)準(zhǔn)分別被定義Sepsis-1和Sepsis-2，強(qiáng)調(diào)未來(lái)需要新標(biāo)準(zhǔn)的不斷更新。 藍(lán)雨、梁宇鵬、白靜、楊梅、梁艷、曾晶晶、劉芙蓉、金春華、王法霞、杜偉、李宏山
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