傳統(tǒng)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性差

       1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會(huì)議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)則定義為嚴(yán)重感染（Severe Sepsis）。而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。

圖1  1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

       隨著對感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識的深入，歐美聯(lián)席會(huì)議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明顯。

       首先，SIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS。近年有研究顯示，依據(jù)1991年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2003-2011年膿毒癥的診斷率提高了170%，而同期肺炎的診斷率卻下降了22%，這提示并非所有被診斷的患者都是膿毒癥?？梢?，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性。

       其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。來自澳大利亞和新西蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。

       再者，基于感染和SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不能對膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需修訂和更新。

       感染性休克雖定義為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓，但在臨床實(shí)際中組織低灌注和低血壓等評價(jià)指標(biāo)均缺乏統(tǒng)一的診斷操作標(biāo)準(zhǔn)。不同研究診斷采用的血壓標(biāo)準(zhǔn)、乳酸水平、血管活性藥物和液體復(fù)蘇量及目標(biāo)等均有差異，因而導(dǎo)致研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性，不利于對感染性休克的深入認(rèn)識和探討?？梢?，感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)也亟需修訂和統(tǒng)一。

2001版膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜  未被廣泛應(yīng)用

       2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)/美國外科感染學(xué)會(huì)（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）聯(lián)席會(huì)議對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。會(huì)議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis 2.0。然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis  1.0標(biāo)準(zhǔn)。

膿毒癥新定義強(qiáng)調(diào)感染致器官功能障礙

       2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）。

       新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識別和干預(yù)。

       膿毒癥新定義強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致的器官功能障礙，反映了比普通感染患者更復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反應(yīng)機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度反應(yīng)，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis 3.0的定義不再采用SIRS的概念。膿毒癥新定義中包含器官功能損害，所以Sepsis 1.0中的嚴(yán)重感染定義和診斷被取消。

膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)有助盡早識別感染嚴(yán)重程度

       分析顯示，與全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA）<2分相比，sofa>2分患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2~25倍。從而提出新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即SOFA評分>2分。

雖然SOFA評分在臨床的應(yīng)用已有較長時(shí)間，但I(xiàn)CU以外的科室對此評分并不熟知，應(yīng)用較少；而研究顯示，SOFA評分更適用于ICU患者。為此，專家組進(jìn)一步探討了非ICU患者膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于非ICU、急診，甚至院前膿毒癥患者的診斷。Sepsis 2.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中的診斷依據(jù)基本涵蓋宿主反應(yīng)和器官功能損害的評估。專家組從中篩選出診斷非ICU 膿毒癥患者的有效指標(biāo)，包括呼吸頻率≥22次/min、格拉斯哥昏迷評分≤13分和收縮壓≤100 mmHg，并將由此三項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的評分定義為快速SOFA 評分（qSOFA），作為非ICU 膿毒癥患者新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

       qSOFA為可能或已并發(fā)器官功能損害的感染或可疑感染患者提供了快速、便捷的床旁診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管是診斷標(biāo)準(zhǔn)，qSOFA卻不應(yīng)僅作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使用，而更重要的在于幫助臨床醫(yī)生盡早識別感染的嚴(yán)重程度并啟動(dòng)早期及時(shí)治療。尤其對臨床醫(yī)生尚未意識到發(fā)生感染的患者，如發(fā)現(xiàn)患者符合qSOFA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)及時(shí)處理并積極明確感染部位，盡早啟動(dòng)針對感染病灶的治療。

感染性休克指循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常

       依據(jù)Sepsis 3.0的定義，感染性休克是膿毒癥的組成部分。與以往不同的是，新定義的內(nèi)涵更深刻，不僅指循環(huán)衰竭，且強(qiáng)調(diào)細(xì)胞代謝異常。毫無疑問，感染性休克比膿毒癥對患者預(yù)后的影響等更嚴(yán)重。

       專家組利用大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析和篩選，獲得了能反應(yīng)感染性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，包括低血壓、血乳酸升高和血管活性藥的使用。其中，低血壓定義為經(jīng)積極液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg、血乳酸升高指＞2 mmol/L。因此，感染性休克新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)積極補(bǔ)液無法糾正的低血壓（平均動(dòng)脈壓<65 mmhg）、需使用血管活性藥物，及血乳酸水平＞2="">

       需要指出的是，Sepsis 3.0的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)雖反映了感染導(dǎo)致的病理生理損害，但其有效性和可靠性需經(jīng)進(jìn)一步驗(yàn)證。盡管1991年提出的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷，但機(jī)體對于感染所表現(xiàn)出的反應(yīng)是客觀存在的，只是尚不能全面了解和制定指標(biāo)，以恰當(dāng)評定這種反應(yīng)。但我們相信，通過不斷的研究，未來會(huì)制定出恰當(dāng)?shù)母腥緦?dǎo)致機(jī)體反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然Severe Sepsis的定義停止使用，但這并不代表Severe Sepsis從此消失，膿毒癥患者器官功能衰竭同樣存在嚴(yán)重程度的不同，其治療和預(yù)后也不盡相同。

       在未來，根據(jù)器官功能衰竭程度的不同，對于膿毒癥，可能進(jìn)一步進(jìn)行不同嚴(yán)重程度的分級和診斷。