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平脈法 標(biāo)本法、聚類法、抓獨法、平脈法和截斷法，這五法是理、法、方、藥一脈貫通的。標(biāo)本法屬于理，聚類法屬于法，抓獨法、平脈法和截斷法是方和藥。抓獨法直接把方抓出來，即先證后診——用抓獨法直接把方確定，再用四診去證實，而不是根據(jù)四診的資料來辨證。平脈法就更奇特了，以脈定藥，以藥定方。把脈定在人身上的幾個穴位，進一步確定藥物；藥物一旦確定，方就可以確定。大家看五法的特點，標(biāo)本法和聚類法是由理法到方藥，抓獨法和平脈法是由方藥到理法，所以理法方藥可以順著來，也可以倒著來，非常有趣。因為抓獨法出來的就是方，先證后診。而平脈法出來的是藥，以藥定方，是反著來的。還有一個截斷法，直取其病。平脈法以外還有一課是奇經(jīng)八脈，其中的奇經(jīng)八脈圖是對平脈法圖的補充，兩圖合起來就是一個完整的平脈辨證圖。 上篇 平脈法總論 《傷寒論》原序講：“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷”，可見張仲景的主要診病方法是平脈辨證。又講：“觀今之醫(yī)……按寸不及尺，握手不及足；人迎跗陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十；短期未知決診，九候曾無仿佛；明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已”。這段講的是當(dāng)時大夫診脈的一些陋習(xí)?！鞍创绮患俺摺保瑳]有去比較寸與尺，這是陰陽脈法的問題；“握手不及足”，我們不只是要握手，還要摸足，來判斷疾病是不是在少陰、厥陰，這一點在講三陰直取少陰的時候已經(jīng)講過；“人迎跗陽，三部不參”，這是遍診法；“動數(shù)發(fā)息，不滿五十”，為什么要滿五十呢？因為有的脈要候，比如腫瘤的脈，要等它來。 我們先講《傷寒論·平脈法》總論。第一，“脈有三部，陰陽相乘，榮衛(wèi)血氣，在人體躬”，說的是陰陽脈法。陰陽脈法有兩種方法來定陰陽，一種是脈位，另一種是脈性?！昂粑鋈?，上下于中，因息游布，津液流通”，“呼吸出入”指的是出入法，如“呼吸者，脈之頭也。初持脈，來疾去遲，此出疾入遲……來遲去疾，此出遲入疾”，這就是講出入法?！吧舷掠谥小敝傅氖顷庩柗ǎ褪谴缑}與尺脈的比較，如《傷寒論·平脈法》說“寸脈下不至關(guān)為陽絕，尺脈上不至關(guān)為陰絕”，這屬于陰陽法的范疇?！半S時動作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪”，這是四時脈。后面還有五臟脈，“腎沉心洪，肺浮肝弦”，這叫“此自經(jīng)常，不失銖分”，合起來就是四時五臟脈，是常象?！安焐^脈，大小不同，一時之間，變無經(jīng)常。尺寸參差，或短或長”，“尺寸參差，或短或長”指的是氣運脈法，把寸脈和尺脈的長短來進行比較?！俺鋈肷担┛讨苄?，這也是氣運脈法，講脈的升降出入。“變化相乘，陰陽相干”，“變化相乘”指五行的生克乘侮，這是講五行脈法；“陰陽相干”是陰陽脈法?！疤^可怪，不及亦然”，這是平脈的總綱，辨脈的太過與不及。“審察表里，三焦別焉”，表里是出入，三焦是升降，表里三焦就是氣運脈法講的升降出入。 “知其所舍，消息診看，料度腑臟，獨見若神，為子條記，傳與賢人”。我們說陰陽化生五行，五行運化六氣，而平脈總論包含了我們脈法里的陰陽脈法、五行脈法和氣運脈法，下面我們一一詳述。 遍診法 《傷寒論》中記載了很多遍診法的原理。原序講：“人迎趺陽，三部不參”。人迎是位于喉結(jié)旁的頸總動脈，寸口位于橈動脈，趺陽是足背的脛前動脈。張景岳對此是怎樣認(rèn)識的呢？“取三部九候以診通身之脈”。怎么診通身之脈？一取太陰陽明以診陰陽之本，一取左右氣口以診臟腑之氣。《四圣心源》的解釋是“太陰行氣于三陰，故寸口可候五臟，陽明行氣于三陽，故人迎可候六腑”。 1、人迎脈 《靈樞經(jīng)》講：“寸口主中，人迎主外”，這是因為寸口脈候的是三陰，人迎脈候的是三陽。這里要注意一點，《脈經(jīng)》說：“左為人迎，右為寸口”，很多醫(yī)家都批駁《脈經(jīng)》的說法。張介賓《類經(jīng)·三卷·藏象類·十一氣口獨為五藏主》說：“而王叔和未詳經(jīng)旨，突謂‘左為人迎，右為寸口；左手寸口人迎以前，右手寸口氣口以前’等說，自晉及今，以訛傳訛，莫可解救。人迎氣口之脈，本皆經(jīng)訓(xùn)，但人迎為足陽明之脈，不可以言于手，氣口總手太陰而言，不可以分左右，如《動輸》、《經(jīng)脈》等篇，明指人迎為結(jié)喉旁胃經(jīng)動脈……蓋上古診法有三：一取三部九候以診通身之脈，一取太陰陽明以診陰陽之本，一取左右氣口以診藏府之氣。然則人迎自有其位，《脈經(jīng)》則扯人迎于左手，而分氣口于右手，不知何據(jù)何見而云然？愚初惑之，未敢遽辨，及見《綱目》之釋人迎氣口者，亦云人迎在結(jié)喉兩旁，足陽明之脈也。又見龐安常論脈曰：何謂人迎？喉旁取之”。《四圣心源》亦云：“氣口者，手太陰經(jīng)之動脈，在魚際之下。人迎者，足陽明經(jīng)之動脈，在結(jié)喉之旁。太陰行氣于三陰，故寸口可以候五藏；陽明行氣于三陽，故人迎可以候六府。以太陰為五藏之首，陽明為六府之長也?！?/p> 那么人迎脈怎么去和寸口脈比較，來斷三陰三陽呢？因為“寸口主中，人迎主外”，所以人迎主三陽，寸口主三陰?！鹅`樞經(jīng)·禁服》曰：“人迎一倍于寸口，病在足少陽，一倍而躁，在手少陽”。人迎兩倍在太陽，三倍在陽明。如果大于四倍，叫溢陽，陽氣外格，死不治，就是陰陽即將離絕。同理，寸口大于人迎，一倍在厥陰，兩倍在少陰，三倍在太陰。如果四倍是溢陰，也叫內(nèi)關(guān)，也是陰陽離絕，是因寒極而陰陽離絕?？梢?，我們可以通過比較橈動脈和頸總動脈，來判斷三陰和三陽。 2、趺陽脈 趺陽脈在足陽明經(jīng)?！秱摗吩蛑v：“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參”。握足，實際上趺陽脈、少陰脈和太沖脈都在足。陽明經(jīng)的趺陽脈可以候胃氣。大家看《傷寒論·平脈法》講趺陽脈的異常，都與脾胃有關(guān)。 3、少陰脈 少陰脈在太溪穴，候的是足少陰腎經(jīng)?！端貑枴と烤藕颉分v：“下部地，足少陰也”，講的就是少陰脈。第一，少陰脈細，“少陰脈細，男子則小便不利，婦女則經(jīng)水不通”。第二，少陰脈澀，“少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆”，這與寸口脈講的“少陰之為病，脈微細”是一個道理。第三，少陰脈沉緊，“少陰脈沉而緊，緊者為痛，沉者為水，小便即難”。第四，少陰脈滑數(shù)，“少陰脈滑數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之”，就是摸到足少陰脈滑數(shù)者，陰中生瘡。實際上診寸口脈也能知道，后面我們會講怎樣通過診寸口脈來確定陰中生瘡。由此可見，足少陰的脈與寸口脈的尺脈是同理的，大家有興趣可以自己去研究。至于手少陰的神門穴那是候心的，這里不再贅述。 4、太沖脈 我們講六經(jīng)化生時已經(jīng)講過太沖脈。太沖脈在哪里？太沖脈在足的第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處，那里有條動脈，就是太沖脈。《素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，所以太沖脈是候厥陰經(jīng)的。 “生生之氣，少陰為本，厥陰為用”，這也是我們的口訣，因此，如果你想要了解生殖系統(tǒng)，可以診太沖脈來判斷有無異常。 遍診法還有其他的脈法，稍后再給大家介紹幾種，因《傷寒論》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)講了一些，所以我不詳細講，也不講得太復(fù)雜。 五行脈法 陰陽化生五行，五行運化六氣。右手的寸、關(guān)、尺，指肺、脾、腎，五行是土生金，金生水。左手寸、關(guān)、尺，指心、肝、腎，五行是水生木，木生火，代表沖脈?；鹩腥鹗亲蟠缑}，相火是左關(guān)脈，命火是左尺脈。把五行定在左右手上，右手、左手的寸、關(guān)、尺，分別是肺、脾、命門，心、肝、腎。右手主氣、主水，土生金，金生水，“氣升水布”；左手主火、主血，水生木，木生火，“火降血下”。氣、血、水、火，實際上就是陰陽。 《傷寒論·平脈法》講 ：“問曰：脈有相乘，有縱有橫，有逆有順，何謂也？師曰：水行乘火，金行乘木，名曰縱；火行乘水，木行乘金，名曰橫；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰順也”。這是什么意思？這是講脈的相克關(guān)系?？v，指驕縱，乘其所勝；橫，指橫逆，反乘其所不勝；逆，子乘母。順，母乘子。 脈的生克乘侮包含了以下幾點：第一， 四時乘侮。四時脈為：春弦、夏洪、秋浮、冬沉。夏天應(yīng)見洪脈，脈反沉，是水來克火。因洪脈是心脈、火脈，沉脈是腎脈、水脈，所以夏天脈反沉，就是水來克火，叫作“縱”。第二，臟腑乘侮。比如右手關(guān)脈候脾胃，如見弦脈，就是木來克土。第三，脈證乘侮。如咳嗽因肺病，見脈弦，就是木火刑金。五行脈的生克乘侮，可見于四時乘侮，可見于五臟乘侮，也可見于脈證乘侮。 四時五臟脈法見于《傷寒論·平脈法》、《素問·藏氣法時論》。其中，“春弦秋浮，冬沉夏洪”，是四時脈法；“腎沉心洪，肺浮肝弦”，是五臟脈法。 《傷寒論·平脈法》講：“東方肝脈，其形何似？師曰：肝者木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱而長，是肝脈也”，由此可知，弦而無力是肝脈。如果是“純弦脈”弦如刀刃，“此是肝臟傷，故知死也”，這是真臟脈。其他臟器的脈法,可以類推?！端貑枴げ貧夥〞r論》講：“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起；必先定五臟之脈，乃可言間甚之時，死生之期也”。這段是在強調(diào)五行脈生克乘侮的重要性。 左手脈法 左脈寸、關(guān)、尺對應(yīng)火、木、水，水生木、木生火，對應(yīng)心、肝、腎。右脈寸、關(guān)、尺對應(yīng)金、土、水，土生金、金生水，對應(yīng)肺、脾、命門。左脈“火降血下”，右脈“氣升水布”。 左寸定膻中穴，左尺定關(guān)元穴。今后講奇經(jīng)八脈時會詳細講，為什么左右手的脈定位在人身前后的部位不一樣，這涉及到任脈和督脈的問題。 左脈陽虛脈，寸脈心陽虛是桂枝證，關(guān)脈肝陽虛是吳茱萸證，尺脈腎陽虛是附子證；左脈陰（血）虛脈，寸脈是阿膠證，關(guān)脈是白芍證，尺脈是地黃證；左脈火熱脈，寸脈是黃連證，關(guān)脈是黃芩證，尺脈是黃柏證。 1、陽虛脈 左寸脈，陽虛是桂枝證。桂枝證見三個脈：浮、緩、大。另外，桂枝證的抓獨法是抓汗，手心有汗是桂枝的獨證。浮脈第一主表證，表證用桂枝。表證不解，麻黃湯都要用桂枝，更不要說桂枝湯了。第二主虛證，治療太陰脾虛的處方是桂枝湯，或者建中湯。在后面講六經(jīng)在經(jīng)時會講：為什么桂枝湯是太陰病的方。 為什么浮脈主虛？《金匱要略》講：“男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘悸。脈浮者，里虛也”，“勞之為病，其脈浮大”，“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”，由這些條文可知，浮脈可以是表證，也可以是虛證。虛證脈浮是陽氣外越，所以建中湯要重加芍藥，甚者加龍骨、牡蠣，桂枝加龍骨牡蠣湯用收斂藥、潛陽藥，就是這個道理。所以浮脈是桂枝湯證、建中湯證、麻黃湯證，方中都有桂枝。如果是沉脈呢？沉脈是附子證，用麻黃附子甘草湯，發(fā)熱去甘草加細辛。 桂枝證還有一個脈是大脈，《金匱要略》說：“人年五六十，其病脈大者……皆為勞得之。”大脈也是虛勞證，處方還是用桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，或者小建中湯。當(dāng)然單用桂枝湯的療效就差點兒了，因為脈大，虛陽外浮，要重加芍藥成小建中湯，或者加龍骨牡蠣。桂枝證的脈大需與白虎湯證鑒別，“傷寒三日，陽明脈大”，一個有力，一個無力。 桂枝獨證是浮、緩、大、汗。緩，是心動過緩，桂枝可以增加心率，所以可治脈緩。給大家對比兩個方：防己地黃湯和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯。兩方的共同點是都治療精神癥狀：如狂、發(fā)狂，都有脈浮，即都有桂枝證。怎么區(qū)別呢？脈浮就是桂枝證，如果病人發(fā)狂，就用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯。發(fā)狂不能用芍藥，因為這種發(fā)狂是亡陽發(fā)狂，亡陽故去芍藥。這里的亡陽是傷陽的意思，不是陽氣真的亡了。那防己地黃湯呢？要看尺脈，尺脈如掉下去就用防己地黃湯，因為腎不足。兩方從脈象上區(qū)別，就很簡單：尺脈沉用防己地黃湯，尺脈沒有問題用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯。 左關(guān)陽虛，是吳茱萸證。吳茱萸在厥陰，是弦而無力的脈，一定是沒有力氣的脈?！督饏T要略》說：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，這就是指弦而無力的脈，絕脈或者是弦虛欲絕的脈，都是吳茱萸證。 左尺沉遲是附子證，定在關(guān)元穴。“臍下悸”，臍下三指就是關(guān)元穴，是附子證，可用真武湯治療?！靶南录隆?，指的是膻中穴，是桂枝證，可用苓桂術(shù)甘湯治療?！吧訇幹疄椴?，脈微細”，說的就是尺脈。 如何定桂枝加附子湯證？從手心（勞宮）去定桂枝證，當(dāng)摸到手心潮，就是桂枝證；手背涼是附子證；如病人發(fā)熱怕冷，或者手腳冰涼，就是桂枝加附子湯證。或者可再摸尺脈有力還是無力，或者再問病人有無腰疼，因為附子證定在腰陽關(guān)穴。桂枝加附子湯證可以有腳抽筋，因為里面有芍藥甘草湯。桂枝湯證怎么沒有抽筋呢？因為病人沒有經(jīng)過發(fā)汗，如發(fā)汗多了，傷陽又傷陰，“陽加于陰謂之汗”，所以發(fā)汗以后抽筋很正常。 大家明白了我們講的內(nèi)容，就不要去背條文，所有的癥狀都能推出來。我們看病很簡單，一摸病人的手，手心潮，桂枝證；手背涼，附子證，就是一個桂枝加附子湯證?？稍倜}浮不浮，尺脈是不是無力，問問腰疼不疼。要區(qū)別什么呢？手背涼要區(qū)別厥陰病和少陽四逆證的問題。因為厥陰病也可以冷，但脈細欲絕；少陽是弦而有力的脈，很好區(qū)別。 這個禮拜，有一個卵巢癌患者，摸她的手心潮，桂枝證，摸手背涼，附子證。學(xué)生說是桂枝加附子湯證，但一看口唇干裂，是溫經(jīng)湯證才對。手背涼，三陰獨取少陰，要么在少陰，要么在厥陰。這個手背涼在厥陰經(jīng)，病人是生殖系統(tǒng)腫瘤，就是溫經(jīng)湯證。但是吳茱萸性燥，擔(dān)心溫陽的藥燥，影響腫瘤，用60g麥冬，把燥性鎮(zhèn)住。大家注意看溫經(jīng)湯里麥冬的劑量?！督饏T要略》講：“問曰∶婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰∶此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！笔中某保鹬ψC；手背涼，附子證，或者在厥陰經(jīng)；口唇干裂，那就是溫經(jīng)湯。溫經(jīng)湯證的脈要么弦而無力，要么弦細欲絕。 左手脈法，一定要比較寸脈與尺脈。前面講的防己黃芪湯，就是比較了寸脈和尺脈。陰陽脈法以部位定陰陽。定陰陽，定浮沉，定升降，都要比較寸脈與尺脈。 還有個問題，左寸是汗，尺脈是精，大家要把汗與精的問題想清楚。 2、陰（血）虛脈 左寸脈芤是阿膠證?！秱s病論》中含阿膠的處方有：白頭翁加阿膠湯、當(dāng)歸建中加地黃阿膠湯、黃連阿膠湯、豬苓湯、大黃甘遂湯、黃土湯。其中，白頭翁加阿膠湯證，是厥陰病，其脈弦而無力，除了阿膠證的寸脈芤，還有個弦而無力脈；當(dāng)歸建中加地黃阿膠湯證，其脈大，含有桂枝證；黃連阿膠湯證，其脈細，“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”；豬苓湯證，其脈長，尺脈長；大黃甘遂湯證，其脈沉，陽明腑實大黃證；黃土湯證，其脈微，陽虛出血。弦、大、細、長、沉、微，六個脈，就把這六個處方給確定了，而左寸脈都是芤脈。 平脈法的特點是以脈定藥，以藥定方。再結(jié)合抓獨法，看病就很簡單了。近似于《黃帝內(nèi)經(jīng)》說的：“知其要者，一言而終，不知其要者，流散無窮”。 左關(guān)脈大是白芍證。白芍可以見弦脈，弦脈是兼脈，不是決定脈。決定脈是在左關(guān)的大脈，用芍藥去收斂脈氣。 左尺脈細是地黃證?！吧訇幹疄椴?，脈微細”，微為陽微，細為陰細，細脈就是地黃證。《金匱要略》虛勞篇講：“男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也”。虛脈的特點為善盜汗，用地黃。左脈陰與陽，腎精化陰陽，一個附子證，一個地黃證。 3、火熱脈 陰虛脈講血下，火熱脈講火降。怎么降火？左寸數(shù)是黃連證，考慮黃連相關(guān)的處方。如果左寸數(shù)，但是有停頓（促脈），就是西醫(yī)講的快速性心律失常，還是黃連證，如葛根黃芩黃連湯證。把黃連阿膠湯的阿膠和芍藥，換成葛根和甘草，就成了葛根黃芩黃連湯，還是用黃芩配黃連。黃芩配黃連是清心火的標(biāo)準(zhǔn)配伍。為什么？因為木生火。 左關(guān)脈弦是黃芩證。比如血證用黃連阿膠湯或者黃土湯，都有黃芩。清心用黃芩配黃連；清腎，如下部的出血，用黃芩配地黃，因為水生木，木生火。比如三物黃芩湯，治療婦人產(chǎn)后感染，最具代表性的是治療產(chǎn)后子宮感染。當(dāng)然三物黃芩湯還治其它證，不一定就是感染，很多病都可以使用，不要局限在這里。失血證只要見到尺脈細，關(guān)脈弦，那就是三物黃芩湯證，不管各種原因的出血，如手術(shù)、外傷、生產(chǎn)、流產(chǎn)，等等。三物黃芩湯的演變是當(dāng)歸貝母苦參丸，男子加滑石。當(dāng)歸貝母苦參丸是個細長脈。細脈是因為有地黃；長脈是因為病位在下焦，所以要加滑石。 左尺脈長是黃柏證?；ㄔ谟颐}，這里講左脈。黃柏是長脈，代表方是四妙散或者白頭翁湯。小便不好，可用四妙散；大便不好，可用白頭翁湯。 右手脈法 右手的寸、關(guān)、尺，分別定在三個穴位：風(fēng)府、至陽和腰陽關(guān)。左右手的區(qū)別在于什么？因為督脈長、任脈短，在今后的奇經(jīng)八脈課中會詳講。所以左手的寸關(guān)尺和右手的寸關(guān)尺定的位不一樣，左手的寸脈和右手的關(guān)脈前后對應(yīng)，前胸和后背。右手脈多一個風(fēng)府穴，把寸脈提上去了。 1、氣升 氣升水布，火降血下，先講氣升。長短定氣運，氣機的升降用脈的長短來定。右寸短，是黃芪證，不管血壓高還是低，只要右寸短就可用補中益氣湯來提氣。右關(guān)脈軟是人參證，還有個獨證——其背惡寒。真武湯變附子湯，因為“其背惡寒”，故去生姜加人參；白虎湯加人參湯因為“其背惡寒”；四逆湯加人參湯也是因為“其背惡寒”。我們把人參定在至陽穴，使用人參的指證是在至陽穴周圍不舒服。右尺脈短，用山藥，劑量要大，可用30g-90g。 2、水布 肺為水之上源，脾主治水，腎為水之根。肺為水之上源，用麻黃，病位在風(fēng)府穴，脈浮緊。麻黃證病人的特點是怕風(fēng)，喜歡戴帽子，風(fēng)吹頭疼。右寸主入，因肺主呼吸，所以麻黃能夠行水，發(fā)表利水。服麻黃不發(fā)表就利水，要么出汗，不出汗的人就利尿。《素問·瘧論》說“衛(wèi)氣每至于風(fēng)府，腠理乃發(fā)”，《素問·熱論》說“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府”，故《傷寒論》的太陽病脈證提綱講“頭項強痛”，即屬風(fēng)府受寒。 第二個藥是白術(shù)，特點是濡脈，在中部。中部候脾，與大便有關(guān)系， 60g生白術(shù)也能通便。第三個藥是附子，特點是尺脈沉微，主出，候腎，主小便。左手脈是沉遲，右手脈以沉微為特點。需要區(qū)別的是，尺脈沉而有力是大黃證。附子有一個獨證：腰疼。腰不疼也可以用附子，用了附子以后可能會疼，繼續(xù)服藥就不疼了。附子走行十二經(jīng)，追風(fēng)除濕，用了之后，可以出現(xiàn)病變部位的疼痛。 右手定氣升水布的關(guān)鍵是什么？定氣升的關(guān)鍵是長與短，定水布的關(guān)鍵是浮與沉，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”。長短定升降，浮沉定出入。 舉個例子：右寸脈緊定麻黃，如尺脈沉，那就加附子，麻黃配附子，“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。如果關(guān)脈是濡脈，加白術(shù)，麻黃加術(shù)湯，越婢加術(shù)湯都可以。 3、熱化證 右手熱化證的脈：右寸數(shù)是寒水石證，右關(guān)大是石膏證，右尺長是滑石證。右尺脈長，用滑石，這種人小便不好。舉個例子，右脈尺長，用滑石，《傷寒雜病論》中的處方有：當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石湯、豬苓湯、百合滑石散。其中，當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石湯治小便不利，豬苓湯配阿膠是芤脈，百合滑石散其脈微數(shù)，情志有問題。用平脈法可以很簡單地把這些方劑區(qū)別開來。 十二脈決 浮沉定表里（脈位），大細定虛實（脈形）； 長短定升降（脈體），弦軟定陰陽（脈力）； 滑澀定氣血（脈流），遲數(shù)定寒熱（脈率）。
十二脈法講十二個重要的脈?！秱摗分杏袣堎\脈，賊就是邪氣的意思?！秱摗て矫}法》講：“問曰：脈有殘賊，何謂也？師曰：脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀，此六脈名曰殘賊，能為諸脈作病也”?！秱摗け婷}法》講：“寸口脈浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟”，這里講了一些最基本的脈，由此來判斷疾病的性質(zhì)。 第一，脈位。浮沉定表里。第二，脈形。大細定虛實。第三，脈體。長短定升降，比較寸脈和尺脈長短，定氣機升降。第四，脈管。弦軟定陰陽，脈弦在少陽，脈軟在厥陰。第五，脈流?；瑵庋?。脈流指脈管里的血液的流動是滑還是澀，是痰濕還是瘀血。第六，脈率。遲數(shù)定寒熱。所謂十二脈，分別反應(yīng)了脈位、脈形、脈體、脈管、脈流和脈率，就是脈的位置、形狀、脈體長短、脈管張力、血流情況和跳動節(jié)律。 伏氣脈法 《傷寒論·辨脈法》講：“師曰：伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。若脈微弱者，當(dāng)喉中痛，似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛。雖爾，今欲復(fù)下利”。這里說脈微，是在少陰，“少陰之為病，脈微細”，處方是麻黃附子細辛湯。但是經(jīng)過少陽就會化熱，所以我們講“冬傷于寒，春必病溫”。為什么春天病溫？因為邪氣伏于少陽以后，欲下利?！秱摗け婷}法》說：“今復(fù)欲下利”，欲下利還沒有下利，如果邪氣發(fā)出來了，就下利。下利脈促，那是葛根芩連湯證，用于治療細菌性心內(nèi)膜炎，或者病毒性心肌炎。這就是我們講的伏氣溫病。 血證脈訣
吐血之脈，數(shù)大陽亢 弦數(shù)肝旺，細數(shù)陰傷 芤為失血，澀多血瘀，微細氣虛 左脈弦數(shù)，肝膽火實 右脈洪數(shù)，陽明火熾 平緩為應(yīng)，浮大堪憂 上實下虛，出血不止 左寸脈盛，吐血頻仍 吐血之脈，上循魚際 左關(guān)脈弦緊，吐血頻不止 沉小緩為應(yīng)，浮洪數(shù)堪憂 弦細數(shù)防其失音，沉細弱防其泄瀉 脈弦苔凈，風(fēng)動人眩 “平緩為應(yīng)，浮大堪憂”：吐血見浮大脈，是陽不戀陰，易轉(zhuǎn)厥陰，甚者陰陽離絕者死。“上實下虛，出血不止”：何謂上實下虛？就是寸脈大于尺脈，病人出血是不止的，這時要用平?jīng)_的藥。“左寸脈盛，吐血頻仍”：左寸脈盛，吐血不止，一定要把寸脈降下來?！巴卵}，上循魚際”：沖脈是水、木、火的關(guān)系，瀉火必先清肝，故瀉心湯用黃芩、黃連，黃土湯用黃芩、生地?！白箨P(guān)脈弦緊，吐血頻不止”，如果左關(guān)脈是弦緊脈，會繼續(xù)出血，因為肝藏血?！俺列【彏閼?yīng)”：脈沉小緩，出血易停?！案『閿?shù)堪憂”：脈浮洪數(shù)，要么繼續(xù)出血，要么陽不戀陰?！懊}弦苔凈，風(fēng)動人?！保好}弦，舌上無苔，易動厥陰肝風(fēng)，比如肝昏迷。 腫瘤脈法 今后有機會講腫瘤辨證法時，要詳細講腫瘤面診、舌診、脈診。陰陽化生五行，五行化生不全的人，面部有特殊表現(xiàn)。這種人攜帶腫瘤易感基因，不一定此刻已經(jīng)得癌癥，但通過脈診可摸出有沒有得癌癥，或者腫瘤是否復(fù)發(fā)。西醫(yī)說，由腫瘤細胞的形成到影像發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，平均需要兩年。中醫(yī)的脈診有一個優(yōu)勢，往往可在腫瘤發(fā)現(xiàn)前兩三年，就能摸出脈的改變。我給大家舉個例子：一個院長乳腺癌根治術(shù)后，讓我平脈，我說可能還有腫瘤，她很不高興，因為剛做了CT沒有發(fā)現(xiàn)。大概兩三年之后發(fā)現(xiàn)膽管上皮癌。 腫瘤的脈法，第一個是陰陽相搏名曰動，這是腫瘤的脈。還有諸積大法，《金匱要略》講：“諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈在右，積在右，脈兩出，積在中央，各以其部處之”。今后在腫瘤六經(jīng)辨證法里，我們要詳細講腫瘤的面診、脈診和舌診。所以，這里就不細講腫瘤脈法。 真臟脈訣 肝絕之脈，如循刀刃，多動風(fēng)動血。動風(fēng)，多見于肝昏迷；動血，多上消化道大出血。特點是“脈軟者生，脈刃者死”。 心絕之脈，其脈躁疾而豆。心衰與休克早期，心率都是增快的，如果不能糾正就進入休克晚期。特點是“脈緩者生，脈躁者死”。 脾絕之脈，軟弱無神，胃氣已敗，不能受藥。多見于胃腸功能衰竭，腫瘤惡病質(zhì)。特點是“受藥者生，拒藥者死”。還有一種情況是“除中”，也是死證。今后在三陰死證一課再講怎么辨別“除中”。 肺絕之脈，浮散無根，多見于呼吸衰竭。心衰的早期，其脈躁疾而豆，到了晚期，浮散無根。呼吸衰竭的病人常常伴心衰，心肺衰竭。早期躁疾而豆，晚期浮散無根，這個時候心臟要停跳了，它的特點是“力回者生，力散者死”。如果脈力能夠回來，就有生機；脈力不回來，就死亡。 腎脈之脈，從尺脈斷，不沉反浮，浮不一定絕，浮而勁是絕脈。它的特點是“尿出者生，無尿者死”。治療(包括中西醫(yī)的治療)后，無尿者死。 還有命脈將絕，瞳孔漸大。這就是我們講的形神分離。 記住真臟脈的特點：肝刃（如循刀刃），心躁（轉(zhuǎn)豆躁疾），肺散（浮散無根），脾漏（軟弱無力），腎彈（辟如彈指），都是敗象。 脈法小結(jié) 學(xué)習(xí)脈學(xué)要先抓住十二脈，脈位的浮沉定表里，脈形的大細定虛實，脈體的長短定升降，脈管的弦軟定陰陽，脈流的滑澀定氣血，脈率的遲數(shù)定寒熱。通過十二脈法，把脈象圖學(xué)透徹，脈象圖已經(jīng)把張仲景的陰陽脈法、五行脈法和氣運脈法都融通了進去。 陰陽定病性，五行定病位，氣運定病機。把寸、關(guān)、尺，人迎、寸口、少陰和浮、中、沉，來與至相互對應(yīng)。陰陽是根據(jù)脈性和脈位來確定的。脈位還可以確定五臟——肝、心、脾、肺、腎，然后五行——木、火、土、金、水，也就確定了。再根據(jù)脈定升降出入、表里浮沉。 三焦與衛(wèi)氣營血都可反應(yīng)在脈里。當(dāng)然，六經(jīng)的脈還有一個陰陽氣交的問題。陽明脈掉下去，少陰脈升起來。太陽在寸，太陰和厥陰在關(guān)，陽明和少陽也在關(guān)。區(qū)別在于左右手的定位以及虛實不同，少陰心脈在寸，而少陰腎脈在尺。 血管的張力決定脈的弦軟，可確定是肝的問題，僅有虛實不同而已。血管的充盈程度決定脈是大脈、細脈還是芤脈。血流的暢通程度就決定了滑脈、澀脈，決定了是痰濕還是瘀血，其中虛的是血液濃縮。脈搏的強度，強的洪脈，弱的微脈，這是心輸出量決定的，要么氣虛、要么陽虛，如參附湯?；A(chǔ)代謝低的脈搏都表現(xiàn)為微細遲合在一起。為什么？心輸出量低，血管收縮，心率減慢。從脈形上辨大脈、細脈，可以辨虛實，反應(yīng)血容量，這是形的問題。從脈力上辨洪脈、微脈，也可以辨虛實，這是氣的問題。 再定左手和右手的脈。 左手的脈“火降血下”，寸關(guān)尺對應(yīng)的是水、木、火。寒化證：左寸浮、緩、大脈是桂枝證，左關(guān)欲絕脈、無力脈是吳茱萸證，左尺沉、遲脈是附子證。熱化證：火降對應(yīng)的脈是黃連證左寸數(shù)，黃芩證左關(guān)弦，黃柏證左尺長；血下對應(yīng)的脈是阿膠證左寸芤，白芍證左關(guān)弦，地黃證左尺細。對應(yīng)人體的穴位：左寸定膻中穴，左尺定關(guān)元穴，所以臍下悸用真武湯，心下悸用苓桂術(shù)甘湯。 右手的脈“氣升水布”。水布：右寸浮緊是麻黃證，右關(guān)濡是白術(shù)證，右尺沉微是附子證。氣升：右寸脈短是黃芪證，右尺脈短是山藥證，右關(guān)脈沒有力量是人參證。對應(yīng)的人體穴位：右寸定風(fēng)府穴，怕風(fēng)吹，用麻黃；右關(guān)定至陽穴，其背惡寒，用人參；右尺定腰陽關(guān)穴，腰疼，用附子。熱化證：右寸數(shù)是寒水石證，右關(guān)大是石膏證，右尺長是滑石證，還是肺脾腎的問題。 我們講了平脈法圖，根據(jù)這張圖把脈定穴位上，可直接把藥抓出來，對比《傷寒雜病論》就能出方。比如左尺脈沉遲無力，定附子，穴位定在腰陽關(guān)，此屬少陰寒化證，用四逆湯；如果有飲邪，用真武湯；如果兼背寒，用附子湯；如果是腫瘤，有形質(zhì)的問題，用栝蔞瞿麥丸。根據(jù)平脈法治病，就這么簡單。 答疑篇 問曰：脈的三部會不同嗎，如果脈影響三部怎么辦？ 吳師曰：按照張仲景的陰陽脈法，以脈位、脈性定陰陽。脈位怎么定？寸脈微是陽不足，尺脈弱是陰不足，陽不足則惡寒，陰不足則發(fā)熱。如果寸脈下不至關(guān)者為陽絕，尺脈上不至關(guān)者為陰絕。如果寸脈比尺脈明顯的是陰不足的脈；陰不足的脈如果摸不著，是陰絕脈，是死證，是陰陽離絕，就是陽氣要從上面脫了，張仲景認(rèn)為這種情況是死證。這個脈法反應(yīng)在很多的條文上，如“諸陽浮數(shù)為乘腑，諸陰遲澀為乘臟”；“在尺為關(guān)，在寸為格”。這些條文都是以脈位來定陰陽。 先是陰陽脈法，然后是五行脈法，最后是氣運脈法。陰陽一定要平衡，三部要平衡。脈浮，就可用桂枝，但是尺部沒有脈，就要用潛陽的藥，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯這類處方。 脈有時候會影響三部，沒有關(guān)系，辨證的時候，我們只要抓住一部就可以。比如血管收縮導(dǎo)致緊脈，你會發(fā)現(xiàn)寸關(guān)尺都緊，但是寸脈沖擊力最強，抓住一部就可以。 趙文景問：吳老師，您講得非常好!但在臨床上有很多因素影響脈象，比如降壓藥可以擴張血管，動脈硬化嚴(yán)重的脈弦緊，怎么能識別出這些影響因素，而號出真實的脈象呢？而且脈象確實挺主觀的，不好掌握。 吳師答：脈象比較主觀，影響因素也多，有即時性。所以我跟大家講的都是最簡單的一些脈學(xué)知識和臨床應(yīng)用，一般要再配合抓獨法、標(biāo)本法使用。脈學(xué)不能不講，因為平脈法是個很重要的辦法。我們告訴大家的平脈法是一個基本思路和基本方法，你再用抓獨法來印證，以脈定藥的這個思路就可用了。 關(guān)于平脈法，我想跟大家講的是脈學(xué)的精髓、實質(zhì)，以及如何在臨床上最簡便、最簡潔地去使用它。如想再深一步提高，可以看《 瀕湖脈學(xué)》。如要再深一步可以很玄的，摸脈可以摸一小時，《傷寒論》說五十動，有人摸五萬動。但是我告訴大家的脈法是最精華、最簡潔的東西。 標(biāo)本法、聚類法、平脈法、抓獨法、截斷法，如能把這五個辦法合起來靈活運用，看病就會非常快。不僅僅是快的問題，而且可做到直取其病。就像我們講的溫經(jīng)湯的例子，一個卵巢癌的患者，涉及到先天的問題，手心潮，手背涼，然后口唇干，就可定溫經(jīng)湯！看病就可以這么簡單。如果你非要從四診，按照《十問歌》從頭問到底，摸一個小時的脈，再給他診斷兩小時，也可以。但是，我們不這么看病，各有各的風(fēng)格。 張可睿問：人參品系歷史流變復(fù)雜，請教老師右關(guān)人參用哪種？紅參，生曬參，黨參？ 吳師答：一般來講補氣最強的是紅參。比如癌性乏力，我們反復(fù)體會如果用黨參，很多病人都沒什么效果，但是用紅參可以看到明顯的效果。當(dāng)然癌性乏力的原因很多，我單純指氣虛引起的。其次是曬參，最后是黨參，有時會用大劑量的太子參。因為腫瘤很復(fù)雜，有時怕黨參影響消化，有時怕紅參、曬參動元氣，就用大劑量的太子參，可用60g-90g。還有一種就是沙參與太子參一起，陰陽并補，很平。 高峰問：陰陽為何以弦軟為代表? 吳師答：這里陰陽指的是少陽和厥陰。弦而有力在少陽，無力而弦是厥陰。大家很難理解為什么厥陰病篇脈證提綱沒有講脈？其實《傷寒論·平脈法》里講了厥陰脈。為什么把弦脈歸在陰脈里？因為這里的弦脈是指厥陰病的弦微脈。 夏時炎問：吳老師，左尺和右尺都主水，可有的書上說左尺為腎陰、右尺為腎陽，如何理解？ 吳師答：左脈主火，火降血下，講的是陽氣反應(yīng)在左手上的脈。君火、相火、命火的脈，都在左手的脈上，所以說左手的尺脈候腎陰，右手的尺脈候腎陽，可以這樣去斷它，也可以去體會有沒有必要分這么細。左手脈在火降血下里有地黃，就是這個原因，兩個還是有不同。 來源于網(wǎng)絡(luò)，作者微信：wumen_yishu，電子郵箱：wumenyishu@sina.com 原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明本文出處：http://www./post/349.html |
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