李建民教授幫您揮去痛風(fēng)之苦

北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎內(nèi)科  李建民

痛風(fēng)是由尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與機體嘌呤類物質(zhì)代謝紊亂所致，臨床出現(xiàn)尿酸排泄減少或生成增多兩種現(xiàn)象，高尿酸血癥是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痛風(fēng)指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能衰竭。

正常成人每日約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為內(nèi)源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經(jīng)腸道分解代謝，2/3約400mg經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致高尿酸血癥。

痛風(fēng)發(fā)作常常在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累，可同時累及多個關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。部分患者可伴發(fā)感染出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數(shù)升高、紅細胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。一般來說男性血尿酸值超過420umol/L，女性超過360umol/L，即可診斷為高尿酸血癥，而持續(xù)超過正常值的高尿酸血癥，容易形成尿酸鹽，而不斷沉積在關(guān)節(jié)、腎臟皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎性損害、或腎臟小管間質(zhì)損害。血尿酸升高可出現(xiàn)：（1）沉積于關(guān)節(jié)→痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎→關(guān)節(jié)變形。（2）沉積于腎臟→痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石→尿毒癥。（3）刺激血管壁→動脈粥樣硬化→加重冠心病、高血壓。（4）損傷胰腺B細胞→誘發(fā)或加重糖尿病。尿酸性腎病常常出現(xiàn)尿酸性腎結(jié)石、急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病等影響腎臟功能。

作為痛風(fēng)患者首先應(yīng)該了解自己的病情處于痛風(fēng)的發(fā)作頻繁階段，而控制血尿酸達標(biāo)到300umol/L左右這個數(shù)據(jù)就要牢牢記住，因為血尿酸超過560umol/L與血尿酸300umol/L相比較，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)明顯不同。第二痛風(fēng)患者常常出現(xiàn)腎臟損害，注意到醫(yī)院定期復(fù)查尿常規(guī)觀察尿比重、PH、尿滲透壓、腎小管損害指標(biāo)如NAG酶等、24小時尿蛋白定量分析、腎功能系列如血肌酐、血中B2微球蛋白，這類檢查常常提示高尿酸血癥早期腎臟病理學(xué)損害，通過積極控制血尿酸、加用中藥內(nèi)服外用治療效果相對較好，也能使病情穩(wěn)定。第三血尿酸處于超過正常值階段的患者常常在440umol/L左右，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)不頻繁，僅僅為偶爾發(fā)作，但是尿酸鹽結(jié)晶不斷形成沉積在關(guān)節(jié)、腎臟等部位，蓄積造成關(guān)節(jié)損害、腎臟損害。第四點控制飲食不能有效減少血尿酸形成和達標(biāo)，部分患者常常說我很多增高尿酸的食物不吃，血尿酸仍然增高。所以痛風(fēng)患者注意記住四點：一是控制血尿酸達標(biāo)300umol/L，二是尿中PH值控制在6.2-6.9左右，減少尿酸鹽結(jié)晶形成。三是飲食控制僅僅能降低血尿酸10-20%左右。第四對于血尿酸大于560umol/L必須按照醫(yī)囑服用藥物降低血尿酸，常用西藥有苯溴馬隆、別嘌呤醇、非布司他等。目的是長期有效控制血尿酸水平，防止痛風(fēng)發(fā)作或溶解痛風(fēng)石。使用降尿酸藥指征包括急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。治療目標(biāo)是使血尿酸<360umol/L，以減少尿酸鹽結(jié)晶產(chǎn)生。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥，均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量并長期甚至終身維持。單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時可合用二種降尿酸藥物。在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或非甾類抗炎藥至少1個月，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。腎功能正常、24小時尿尿酸排泄量3.75mmol，應(yīng)選擇抑制尿酸合成藥。

治療高尿酸血癥、痛風(fēng)或尿酸性腎病，我們可以選擇的經(jīng)方時方方劑：當(dāng)歸拈痛湯、宣痹湯、加減木防己湯、三仁湯、三或四妙散、減味竹葉石膏湯、桂枝芍藥知母湯、瓜蔞瞿麥丸均可內(nèi)服臨證治療加減。中藥外敷是中醫(yī)治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特色，中藥研磨外敷，或顆粒劑直接外用止痛選方：乳香定痛散、活血止痛散、九分散、加味止痛沒藥散，用于痛風(fēng)急性發(fā)作期的各種辨證施治。

李建民教授常常三妙散合百合地黃湯、四藤一草湯，外敷乳香定痛散、活血止痛散等治療痛風(fēng)急性發(fā)作、拇指關(guān)節(jié)紅腫熱痛、腳面如腫腫如面包之疾，即使不用秋水仙堿一樣，可以在二三天緩解臨床癥狀。痛風(fēng)急性發(fā)作中醫(yī)藥具有神奇療效，近期我們通過對痛風(fēng)和尿酸性腎病部分病例研究，金元四大家之一張元素《醫(yī)學(xué)啟源》記載的當(dāng)歸拈痛湯是治療高尿酸血癥的很好的治療方劑，中醫(yī)辨識屬于濕熱內(nèi)蘊、熱重于濕之侯均可以加減應(yīng)用，若出現(xiàn)蛋白尿或腎小球濾過功能下降、血肌酐升高常常加生黃芪、三七、僵蠶，常常取得意外療效，臨證可試。張元素之當(dāng)歸拈痛湯加土茯苓、川芎，或朱丹溪上中下通用痛風(fēng)方加減均可以用于濕熱內(nèi)蘊所致全身痛、身體痛煩、一身盡痛或一身痛重?zé)o定位、口苦口黏、大便粘滯不爽等侯。當(dāng)歸拈痛湯偏于濕熱蘊結(jié)三焦、濕熱并重，而朱丹溪上中下通用痛風(fēng)方偏于濕熱蘊結(jié)三焦、濕重于熱、痰血互結(jié)之侯，臨證應(yīng)用注意區(qū)分。

萆薢化毒湯源自于《瘍科心得集》卷中，萆薢 歸尾 丹皮 牛膝 防己 木瓜 苡仁 秦艽。原方主濕熱癰瘍，氣血實者。臨證所悟用于濕熱下注所致糖尿病并下肢感染、尿路感染、痛風(fēng)等屬于濕熱下注之侯。本方去防己加用土茯苓、乳香、沒藥、生石膏等可用于痛風(fēng)急性發(fā)作。

程氏萆薢分清飲用于高尿酸血癥治療：萆薢30克，蒼白術(shù)各6克，黃柏9克，石菖蒲9克，蓮子心8克，丹參30克，懷牛膝9克，車前子15克（包），茯苓30克。主治膏淋，或其他多種淋濁之證。我去茯苓、蓮子加土茯苓50克、忍冬藤20克、生石膏30克。痛風(fēng)急性發(fā)作期，可以結(jié)合外敷中藥顆粒劑以乳香定痛散為主加減。

國醫(yī)大師朱良春教授痛風(fēng)方：土茯苓30、萆薢30、威靈仙15、桃仁10、紅花10、澤蘭10、澤瀉20、苡米30、車前子30、蒼術(shù)15、山慈姑15、膽星15等。以土茯苓、威靈仙、萆薢三味有顯著排尿酸作用。威靈仙辛散宣導(dǎo)，走而不守，“宣通十二經(jīng)絡(luò)”，“積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之”，對改善關(guān)節(jié)腫痛確有殊功。

龍虎丹源自于《丹溪心法》治走注疼痛，或麻木不遂，或半身痛。草烏 蒼術(shù) 白芷（各一兩，碾粗末拌發(fā)酵， 過入后藥） 乳香 沒藥（各二錢，另研） 當(dāng)歸牛膝（各五錢）上為末，酒糊丸如彈大。每服一丸，溫酒化下，李建民教授述評本方可用于痛風(fēng)歷節(jié)癥見全身走注疼痛，或麻木不遂，或半身疼痛之侯，也可以研磨水調(diào)外敷患者。外用用于痛風(fēng)急性期發(fā)作，但是注意草烏皮膚過敏現(xiàn)象。

我們的臨床研究提示中藥治療不僅僅是緩解痛風(fēng)急性疼痛，更重要是能積極幫助高尿酸血癥患者腎臟早期損害有積極治療作用，對于尿酸性腎病蛋白尿、腎小管損害、腎功能損害所致血肌酐增高具有積極降低作用，部分患者可以見到早期腎衰竭血肌酐增加逆轉(zhuǎn)正常?；蛘邘椭阅I臟病患者伴有血尿酸升高者積極改善腎臟功能、血肌酐明顯下降。

最后在強調(diào)一些，痛風(fēng)急性發(fā)作，我們北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科研制了“痛風(fēng)止痛散”純中藥制劑，具有明確的止痛效果，止痛效果與秋水仙堿相當(dāng)，外用中藥副作用明顯減少。