四逆散雖藥物簡(jiǎn)單，但組方精良，方中柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血柔肝為臣，枳殼下氣破結(jié)為佐，炙甘草益氣健脾為使。其中，柴胡與白芍相配，為該方的核心藥組。兩藥一疏一養(yǎng)，一散一斂，助肝用、養(yǎng)肝體，散氣結(jié)、斂陰血，二者互相依賴(lài)，相互促進(jìn)，互治其短而展其長(zhǎng)最終能理氣和血，使氣血調(diào)和；柴胡與枳殼相配，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并可升清降濁；三者配伍，可大大提升破結(jié)、解郁、調(diào)血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃氣和。綜觀全方，共奏疏氣機(jī)、理肝脾之效，主治肝膽氣機(jī)阻滯、脾胃升降受阻、陽(yáng)熱內(nèi)郁等證。因此，該方在臨床上運(yùn)用頗為廣泛。筆者應(yīng)用本方加減治療男科疾病，療效較好，現(xiàn)介紹如下。

1、 陽(yáng)痿

患者蔡某，31歲，陰莖勃起困難1年余，反復(fù)外院就診，陰莖多普勒及性激素五項(xiàng)等檢查均正常，長(zhǎng)期服用中西藥未癒。2014年3月22日初診，來(lái)診時(shí)：陰莖勃起困難，或勃起片刻即萎軟，晨勃較少，伴腰酸，胃納差。查舌紅，苔薄膩，脈弦有力，雙尺稍弱。辨為肝氣郁滯，兼有腎虛之證，予以疏肝補(bǔ)腎法，方用四逆散加減，藥用：柴胡12g，枳殼10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑，1劑/d，水煎服；另服還少膠囊5粒，3次/d，補(bǔ)腎興陽(yáng)。2014年4月2日復(fù)診，患者服藥后晨勃明顯增多、未同房、舌脈同前，守方續(xù)服7劑，并囑同房。2014年4月12日再診，同房數(shù)次勃起均堅(jiān)挺持久，續(xù)服7劑鞏固治療。

按：陽(yáng)痿是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿(mǎn)意性生活，病程在3個(gè)月以上，其為臨床常見(jiàn)病之一。陽(yáng)痿的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，通常是多因素所導(dǎo)致的結(jié)果。中醫(yī)治療陽(yáng)痿已經(jīng)有幾千年的歷史，多認(rèn)為其病因病機(jī)復(fù)雜，五臟功能失調(diào)皆可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生。近年來(lái)，從肝論治男科疾病的研究得到重視，認(rèn)為除傳統(tǒng)的“從腎論治”外，“從肝論治”是不容忽視的重要法則。同時(shí)，不少醫(yī)家倡導(dǎo)從肝論治陽(yáng)痿，如王氏通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，情志因素所致肝氣郁結(jié)、肝失疏泄以及濕熱下注、瘀血阻亦絡(luò)為陽(yáng)痿的主要病機(jī)，并提出陽(yáng)痿之病位在肝，臨床應(yīng)從肝論治。然而，筆者以為在臨床上不應(yīng)囿于某家學(xué)說(shuō)，而應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，臟病則治其臟。即使從肝論治男科疾病，亦要詳細(xì)辨別肝之虛實(shí)寒熱，精確辨證，嚴(yán)格按照方劑的適應(yīng)癥遣方用藥，有是證用是方，隨證轉(zhuǎn)方。該案中，患者已經(jīng)長(zhǎng)期診治，查看既往病歷，有用滋陰壯陽(yáng)劑，有用疏肝活血?jiǎng)嘤兴哪嫔⒑嫌覛w飲湯劑加減者，皆無(wú)明顯療效。來(lái)診時(shí)，脈弦有力，雙尺稍弱，為肝郁兼腎虛之證。然既往為何無(wú)效？蓋因用方未準(zhǔn)確對(duì)證，用藥欠妥。該患者肝之病變，僅為肝氣不暢，未有瘀滯及虛損，運(yùn)用四逆散舒暢氣機(jī)最為切合。同時(shí)，肝體陰而用陽(yáng)，肝體宜濡潤(rùn)調(diào)達(dá)，肝氣益平和通暢，疏肝忌耗氣傷陰。因此，運(yùn)用四逆散加蜈蚣散郁通陽(yáng)，用白蒺藜、龍骨、牡蠣平肝斂神，以散為主，散斂結(jié)合，使肝氣平和舒暢?；颊呱杂心I之陰陽(yáng)兩虛，故以成藥還少膠囊輕補(bǔ)陰陽(yáng)。諸藥配合，恰合病機(jī)，陰莖勃起自然正常。

2、 慢性前列腺炎

患者陳某，男，42歲，肛門(mén)墜脹疼痛2年余，外院檢查確診為慢性前列腺炎（III型），反復(fù)服藥不效。2014年6月7日初診，來(lái)診時(shí)于已連續(xù)服藥1月余，癥狀加重，伴尿道陣痛，呈抽痛性，龜頭部潮紅瘙癢，查舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦兼滑。辨為肝經(jīng)郁熱之證，予以疏肝清熱法，方選四逆散加減，藥用：春柴胡12g，枳殼9g，白芍9g，黃芩12g，山梔9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7劑，日1劑，水煎服；2014年6月14日復(fù)診，服藥后患者肛門(mén)稍墜感，余癥消除。舌質(zhì)淡紅，脈左關(guān)沉取稍弱，予以前方加當(dāng)歸9g，7劑后癥狀全部消除。

按：前列腺炎是泌尿男科常見(jiàn)病，其中主要是慢性前列腺炎（III型），亦即慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥，約占90%～95%[7]。該型前列腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要原因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動(dòng)和免疫、心理、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等共同作用的結(jié)果。因此，臨床上對(duì)于該型前列腺炎的治療往往令廣大泌尿男科醫(yī)生感到棘手，療效也常不能令人滿(mǎn)意。同時(shí)，由于慢性前列腺炎病情多變，且遷延難愈，往往引起較大的精神心理負(fù)擔(dān)，最終成為嚴(yán)重的身心疾病。中醫(yī)中藥治療慢性前列腺炎療效較好，有一定的優(yōu)勢(shì)。該患者肛門(mén)部墜脹疼痛，伴尿道陣痛，脈弦滑，為肝氣郁滯化熱傷陰所致，氣滯則墜脹疼痛，陰傷尿道失于濡潤(rùn)則陣痛。因此，予以四逆散疏肝解郁，加黃芩、山梔清熱，茅根清熱養(yǎng)陰、涼血利尿，再加茯苓健脾，以防苦寒傷胃。全方藥物雖少，但切中病機(jī)，遂收良效。次診時(shí)，左關(guān)沉取稍弱，恐為疏肝耗傷肝血，遂加當(dāng)歸養(yǎng)肝，藥后癥狀得除。該例以痛為主癥，且病程長(zhǎng)，最易誤用破氣活血之方藥，導(dǎo)致陰傷難愈。若用龍膽瀉肝湯或八正散清熱利濕，則苦寒傷氣，纏綿難愈。

3 、慢前列腺炎合并早泄案

患者張某，36歲，慢性前列腺炎繼發(fā)早泄1年余，已于當(dāng)?shù)胤磸?fù)就診不效。2014年3月29日初診，來(lái)診時(shí)會(huì)陰部脹痛，早泄，每次不足1min（發(fā)病前能持續(xù)5min以上），尿無(wú)力，尿道刺痛，心胸?zé)?，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑有力。前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞5～6/hp，卵磷脂小體50%。辨為肝經(jīng)郁熱，兼有濕熱，予以疏肝清熱法，方選四逆散合梔豉湯加減，藥用：春柴胡10g，枳殼10g，生白芍10g，黃芩10g，黃連6g，梔子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14劑，1劑/d，水煎服；另服復(fù)方石葦咀嚼片，5粒，3次/d，清利濕熱。4月26日復(fù)診，服藥后癥狀大減，偶有輕微疼痛，排尿通暢有力，早泄明顯緩解，能持續(xù)5min左右，查舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦稍滑。守方14劑鞏固治療，并續(xù)用復(fù)方石葦咀嚼片清利濕熱。

按：早泄是男性常見(jiàn)的性功能障礙疾病，已經(jīng)成為泌尿男科臨床上最為常見(jiàn)疾病之一，但早泄的定義至今沒(méi)有達(dá)成一個(gè)共識(shí)。該案中，患者早泄繼發(fā)于慢性前列腺炎，發(fā)病后性生活持續(xù)時(shí)間較前明顯縮短，可確診為繼發(fā)性早泄。在臨床上，慢性前列腺炎伴發(fā)性功能障礙較為常見(jiàn)。有研究認(rèn)為，這與心理因素關(guān)系密切，大多數(shù)患者出現(xiàn)抑郁、焦慮和人際關(guān)系敏感等心理問(wèn)題。治療上，不少醫(yī)家主張應(yīng)以治療前列腺炎為主，認(rèn)為前列腺炎的治愈是治愈早泄的前提，但在實(shí)際臨床中往往頗為棘手。筆者以為，運(yùn)用中醫(yī)治療該類(lèi)患者，遣方用藥時(shí)只需緊扣病機(jī)，有是證用是方是藥，不應(yīng)被病名所囿。該案中，患者已經(jīng)反復(fù)治療不效，病程長(zhǎng)，有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，心胸?zé)灒K日惶惶不安。查其脈弦滑有力，舌質(zhì)紅苔黃膩，為肝經(jīng)郁熱，兼有濕熱之證，心胸?zé)灋闂d豉湯證，遂用四逆散加黃芩、黃連合梔豉湯，清泄心胸、肝經(jīng)之郁熱，加荔枝核者增強(qiáng)疏肝之力，另用成藥石葦咀嚼片清熱利濕。諸藥合用，切合病機(jī)，使肝經(jīng)與心胸之郁熱得除，肝之疏泄功能正常，心神得守。因此，雖無(wú)澀精固精之藥，仍收良效，前列腺炎和早泄同時(shí)治愈。

4 、慢性前列腺炎合并陽(yáng)痿、早泄案

患徐某，25歲，尿頻、尿急并陽(yáng)痿、早泄半年余。外院檢查提示慢性無(wú)菌性前列腺炎，已反復(fù)用藥及物理治療不效。2014年6月18日初診，來(lái)診時(shí)尿頻、尿急，日間排尿10余次，勃起困難，或伴勃起不堅(jiān)，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，時(shí)焦躁，查舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦。辨為肝經(jīng)郁熱證，兼有濕熱，熱重濕輕，予以疏肝清熱為法，兼清濕熱方選四逆散加減，藥用：柴胡15g，枳殼10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黃芩10g。7劑，一劑/d，水煎服；另服熱淋清顆粒1包，3次/d，沖服，清熱利濕。2014年7月2日復(fù)診，服藥后患者排尿正常，勃起好轉(zhuǎn)，仍早泄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左弦滑，右弱。守前方加黃連10g，生白術(shù)10g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑后勃起正常，性事能持續(xù)5min左右。

按：該患者慢性前列腺炎合并陽(yáng)痿早泄，三病同見(jiàn)，精神抑郁，時(shí)焦躁，心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重?；颊吒斡簦问栊挂鹚捍x異常，故而尿頻、尿急，又濕邪久蘊(yùn)化熱，遂舌苔薄黃膩，尿液色黃；同時(shí)，肝失疏泄，則精關(guān)開(kāi)泄失常而早泄；肝氣郁結(jié)不能暢達(dá)，故而陽(yáng)痿不舉，或舉而不堅(jiān)不久。因此，以四逆散加黃芩疏肝清熱，加桔梗增強(qiáng)疏泄之力，加茯苓促進(jìn)水液代謝，另服熱淋清清熱利濕，諸藥合用，切合病機(jī)，標(biāo)本兼治，遂得良效。復(fù)診時(shí)，排尿正常，勃起好轉(zhuǎn)，仍早泄，脈左弦滑，較前力緩，右脈弱，考慮肝氣漸平，但郁火未除，且現(xiàn)氣虛；同時(shí)，肝經(jīng)相火擾心，早泄難愈，遂守方加白術(shù)健脾補(bǔ)氣，黃連清肝火，龍骨、牡蠣平肝調(diào)神，使肝氣平暢，心神安和，陽(yáng)痿、早泄得除。

5、 體會(huì)

中醫(yī)認(rèn)為，肝司陰器 。肝通過(guò)其經(jīng)、筋、別輸送氣血以充養(yǎng)男性生殖器官，促進(jìn)其發(fā)育，供養(yǎng)其所需。同時(shí)，肝主疏泄，對(duì)二便之排泄、陰莖之勃起與軟縮、精關(guān)的開(kāi)啟與閉合等起調(diào)節(jié)作用。因此，男性生殖系統(tǒng)的生理病理均與肝經(jīng)密切相關(guān)，肝之功能異常多導(dǎo)致生殖系統(tǒng)病變。綜合來(lái)看，肝郁證在男科臨床上表現(xiàn)為排尿異常、性功能障礙、生殖區(qū)脹、痛不適等癥狀。治療上，疏肝之法較為常用。但由于素體或素疾各異，往往各種證型相兼出現(xiàn)，且主次不同、虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜，治療時(shí)頗為復(fù)雜。同時(shí)，疏肝之方劑眾多，如何準(zhǔn)確選用就顯得尤為重要。筆者以為，其關(guān)鍵是辨證精確，尤其是要精確掌握每個(gè)疏肝方劑的適應(yīng)癥，即方證。四逆散為疏肝劑之祖方，其病機(jī)為肝氣不暢、陽(yáng)氣郁遏，無(wú)明顯的肝之氣血陰陽(yáng)虧虛，亦無(wú)明顯的氣滯血瘀、濕熱下注等。因此，癥狀以肝氣不暢或陽(yáng)郁四逆為主，治療時(shí)必須牢牢把握此點(diǎn)。此外，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐后，筆者運(yùn)用該方時(shí)尤其重視舌脈，常見(jiàn)舌質(zhì)紅或邊尖紅，脈弦或沉弦滑數(shù)或沉弦躁數(shù)。

最后，情志因素與男科疾病密切相關(guān)?；寄锌萍膊≈耍嗑哂兴哪嫔⒅橹?。有研究認(rèn)為，治療慢性前列腺炎引起的性功能障礙時(shí)要重視心理干預(yù)的重要作用，采取藥物治療結(jié)合心理干預(yù)的方法可以明顯提高治療效果。因此，我們?cè)谂R床上運(yùn)用四逆散治療男科疾病時(shí)，情志調(diào)理亦需重視。