作者：曾平 葉俊杰

二、老年性黃斑變性

老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是50歲及以上人群的主要致盲原因，可引起不可逆的中心視力喪失。我國AMD的患病率不斷上升，患病率15.5%，其中濕性11.9%^[2]。臨床分為萎縮性(干性)和新生血管膜性(濕性)黃斑變性。萎縮性(干性)黃斑變性早期可無任何癥狀，隨著病情的進(jìn)展可表現(xiàn)為視物模糊、視物變形、閱讀困難，易被誤認(rèn)為眼睛老化而延誤就診時(shí)間，直至視力發(fā)生嚴(yán)重下降；新生血管膜性(濕性)黃斑變性可表現(xiàn)為視力突然下降、視物變形、視野出現(xiàn)中心暗點(diǎn)、晚期中心視力嚴(yán)重下降。黃斑變性的危險(xiǎn)因素中吸煙是目前最確定、最直接且證據(jù)最多的因素；此外，黃斑變性的危險(xiǎn)因素還包括年齡、肥胖與高血脂、光損傷等。治療上，萎縮性(干性)黃斑變性可服用維生素C、E、鋅劑及保健藥品如葉黃素復(fù)合物(亮視康)、西洛他唑(樂町)、葉黃素片(博視康)等。濕性黃斑變性的藥物治療目前使用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，如雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射，1次/月，連續(xù)3次，此后按需治療，效果較好，1/2患者可獲益，4～6周有效，但價(jià)格昂貴，國產(chǎn)制劑康柏西普價(jià)位偏低，也有不錯(cuò)的效果；此外，當(dāng)患者不能使用藥物治療時(shí)可考慮采用光動(dòng)力療法。采用阿姆斯勒方格患者可進(jìn)行自查及監(jiān)測病情變化，患者可見方格條紋彎曲、缺失。常規(guī)體檢40～54歲者應(yīng)每3年進(jìn)行1次眼部檢查，55～64歲每2年檢查1次，65歲及以上每年檢查1次。黃斑變性的預(yù)防首先要戒煙，同時(shí)應(yīng)注意飲食補(bǔ)充葉黃素、維生素C、維生素E和鋅，可多食用顏色鮮艷的蔬菜水果、深海魚類；外出佩戴墨鏡或太陽鏡避免強(qiáng)光直射可起到一定程度的預(yù)防作用。

三、屈光不正

屈光不正(老視，presbyopia)指隨增齡所致眼生理性調(diào)節(jié)減弱，俗稱老花眼。隨增齡晶狀體逐漸硬化、彈性減弱，睫狀肌功能逐漸減低，從而引起眼調(diào)節(jié)功能逐漸下降，常表現(xiàn)為40～45歲開始出現(xiàn)視近距離物體困難，閱讀需要更強(qiáng)的照明度，視近物不能持久，未矯正的老花眼可表現(xiàn)為視力疲勞所致的眼痛、頭痛惡心、嘔吐等，前額過早出現(xiàn)皺紋。老花眼的影響因素有屈光不正(未行矯正的遠(yuǎn)視者較早發(fā)生，近視者較晚發(fā)生)、用眼方法(近距離精細(xì)工作者易出現(xiàn))等。治療老花眼應(yīng)到醫(yī)院眼科進(jìn)行顯然驗(yàn)光，通過佩戴老花眼鏡、變焦眼鏡矯正視力。一般3年需要重新顯然驗(yàn)光。通常45～50歲者屈光度增加1.50 D ，50～60歲屈光度增加2.00 D，60歲及以上者屈光度增加3.00 D，60歲以后老視度數(shù)一般不再加深。

四、糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy)為患者因高血糖所致眼部微血管病變、慢性低度炎癥及神經(jīng)元凋亡而造成的視力下降，是致盲的重要危險(xiǎn)因素之一。糖尿病是以糖代謝紊亂為特征的全身常見病，糖尿病眼部并發(fā)癥包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性視神經(jīng)病變、虹膜新生血管及新生血管性青光眼、屈光不正、虹膜睫狀體炎、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹等，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。我國糖尿病眼底病變患病率約1%，糖尿病病程超過10年者，無論年齡大小眼底病變發(fā)生率均增高，病程10～14年者發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變約為26%，15年以上約為63%。我國糖尿病患者中糖尿病性視網(wǎng)膜病變患病率為44.0%～51.3% ，一旦出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)盡早就診。我國將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為單純型和增殖型，共6期，包括單純型(Ⅰ～Ⅲ期)：Ⅰ期：紅色病損，眼底可見微動(dòng)脈瘤或出血斑片；Ⅱ期：眼底可見黃色斑片，即硬性滲出，同時(shí)可有Ⅰ期眼底改變；Ⅲ期眼底可見白色棉絮斑，即軟性滲出，為毛細(xì)血管無灌注區(qū)，同時(shí)可有Ⅰ、Ⅱ期眼底改變。增殖型(Ⅳ～Ⅵ期)：Ⅳ期：眼底可見新生血管或并有玻璃體出血；Ⅴ期：眼底有新生血管機(jī)化改變；Ⅵ期：眼底出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。國際上則通常將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為4期，包括亞臨床期：血流動(dòng)力學(xué)及血管通透性改變，無明顯眼底改變；非增殖期：微血管瘤、出血斑、黃白色硬性滲出、白色軟性滲出小于4 PD；增殖前期：微血管瘤、出血斑、黃白色硬性滲出、白色軟性滲出大于4 PD;增殖期：新生血管、纖維增生、牽拉性視網(wǎng)膜脫離。在眼底的表現(xiàn)上，單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變可見微血管瘤，為紅色小原點(diǎn)狀，常先出現(xiàn)于后極部，位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層；出血，為圓形斑點(diǎn)狀、火焰狀、大片及舟狀，位于視網(wǎng)膜深層；硬性滲出，黃白色蠟樣斑點(diǎn)、星芒狀、硬性滲出環(huán)，位于視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層與內(nèi)核層之間；軟性滲出，白色棉絮斑小于4 PD，棉絮斑處毛細(xì)血管閉鎖，其內(nèi)皮細(xì)胞消失。增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底可見大于4 PD棉絮斑，4個(gè)象限視網(wǎng)膜層間出血，2個(gè)象限靜脈串珠樣改變，1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，俗稱'4、2、1'表現(xiàn)。增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底可見視盤新生血管(NVD)、視網(wǎng)膜新生血管(NVE)、纖維增生新生血管膜、牽拉性視網(wǎng)膜脫離。美國糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組(DRS)定義糖尿病性視網(wǎng)膜病變高危指征包括：視盤上或視盤1 PD以內(nèi)有中度或嚴(yán)重新生血管，視盤上或視盤1 PD以內(nèi)有輕度新生血管及新鮮出血，距視盤1 PD以外有中度或重度視網(wǎng)膜新生血管及新鮮出血。黃斑水腫是糖尿病性視網(wǎng)膜病變視力下降的主要原因，有臨床意義的黃斑水腫有以下特點(diǎn)：黃斑中心凹≤500 μm內(nèi)視網(wǎng)膜水腫增厚，黃斑中心凹≤500 μm，伴有鄰近視網(wǎng)膜水腫增厚，距黃斑中心凹≤1 PD處有1 PD或≥1 PD視網(wǎng)膜水腫增厚。糖尿病性視網(wǎng)膜病變行熒光素眼底血管造影可見：微血管瘤，早期多出現(xiàn)于顳側(cè)中周部，造影過程中出現(xiàn)熒光滲漏；毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光滲漏；毛細(xì)血管無灌注區(qū)；黃斑水腫，拱環(huán)擴(kuò)大、破壞；新生血管熒光滲漏。治療上糖尿病性視網(wǎng)膜病變首先應(yīng)個(gè)體化控制血糖，研究表明，使用胰島素治療的患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變及增殖型視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低；同時(shí)還應(yīng)注意控制飲食，合并高血壓、血脂異?；颊邞?yīng)積極治療使血壓、血脂達(dá)標(biāo)；定期復(fù)查眼底：無眼底改變者8～10個(gè)月復(fù)查，有眼底病變者遵醫(yī)囑；藥物治療：改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，如口服復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方丹芎片、羥苯磺酸鈣(多貝斯)、腸溶阿司匹林、遞法明、尼莫地平等；激光治療：適應(yīng)證為增殖前期'4、2、1'表現(xiàn)、增殖期黃斑水腫和視力小于0.5。當(dāng)患者出現(xiàn)玻璃體積血或增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR) Ⅴ～Ⅵ期時(shí)可施行玻璃體切除術(shù)。糖尿病黃斑水腫、視力小于0.5者，可給予曲安奈德玻璃體注藥，每次注射4 mg /0.1 ml，有不錯(cuò)的療效，但應(yīng)注意高眼壓、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。此外也可應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物玻璃體注藥，雷珠單抗0.05 ml/0.5 mg或康柏西普0.05 ml/0.5 mg。

綜上所述，老年人視力障礙很常見，應(yīng)注意篩查及預(yù)防。常見的可引起老年人視力障礙的疾病中，老年性白內(nèi)障應(yīng)在初發(fā)期進(jìn)行顯然驗(yàn)光，當(dāng)視力≤0.4時(shí)行手術(shù)治療；老年性黃斑變性中干性黃斑變性可通過藥物、飲食起到一定的治療及預(yù)防作用，濕性黃斑變性可應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物；老視應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院顯然驗(yàn)光；糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)定期復(fù)查眼底，發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)治療，并注意控制血糖。

利益沖突：無

參考文獻(xiàn)(略)