1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的概述

   骨性關(guān)節(jié)炎是常見病,多發(fā)病,其病因復(fù)雜,病變類型不一,據(jù)統(tǒng)計(jì)我國骨性關(guān)節(jié)炎(OA)發(fā)生率為3%.我國有13億人口,這樣算來就有3900萬患者,這是一個(gè)多么大的數(shù)字。骨性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生人類任何一個(gè)關(guān)節(jié),比如手指,足踝關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)等,最常見的是膝關(guān)節(jié)。

    骨性關(guān)節(jié)炎定義

    1986年美國國際研究會議對骨關(guān)節(jié)炎做了一個(gè)定義，定義中闡述了臨床表現(xiàn)、病理生理、生化及生物力學(xué)等改變。1994年對骨關(guān)節(jié)炎的定義又做了簡明的闡述：骨關(guān)節(jié)炎是一組不同病因但有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)的疾病。該病不僅發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損害，還累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍、肌肉，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。
   這個(gè)定義文字較簡明，而且強(qiáng)調(diào)骨性關(guān)節(jié)炎不是單一組織的損害，而是關(guān)節(jié)所有的組織，包括關(guān)節(jié)本身及其周圍所有的組織。

2 骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素

1)       年齡

   年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一。調(diào)查表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在20-34歲的人群中為0.1%,而在65-74歲的人群中高達(dá)10-30%,大于74歲人群則超過30%。而我國正面臨老齡化的趨勢，以上海市為例，65歲以上人口達(dá)188萬，占總?cè)丝诒壤?/span>11.5%(全國平均為7%),可以預(yù)見,隨著人口老齡化的加重,骨性關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量也將隨之增多。
2).  性別  女性是男性的兩倍。
3).創(chuàng)傷及反復(fù)的應(yīng)力負(fù)荷

    創(chuàng)傷，容易理解。比如關(guān)節(jié)骨折，韌帶損傷，半月板手術(shù)后等均將導(dǎo)至骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

    什么是反復(fù)沖擊負(fù)荷呢？正常行走就是一個(gè)例子，行走時(shí)，膝關(guān)節(jié)所承受的沖擊力是體重的4-5倍，下蹲時(shí)則為體重的10倍。只要沒有其它情況，關(guān)節(jié)是可以承受得起這種沖擊負(fù)荷的。比如慢跑，一般鍛煉等。其它情況比如籃球運(yùn)動(dòng)，路邊失足，樓梯踩空等易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨下骨小梁微骨折，該處緩沖作用減弱，負(fù)重的均一性降低，沖擊力在該處引起關(guān)節(jié)面進(jìn)一步損害，從而引起骨性關(guān)節(jié)炎。
4.)股四頭肌萎縮。
5.)膝關(guān)節(jié)周圍組織的病變。
6).肥胖

    對于較胖的女性，體重減少5KG 即可降低50%的膝關(guān)節(jié)的發(fā)病率。
7.)其它如代謝異常,內(nèi)分沁異常,先天性發(fā)育缺陷,遺傳(指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)等。

3   膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
3.1 臨床表現(xiàn)
1).過去的幾個(gè)月中膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛。
2)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咿扎音。
3).發(fā)病期間早上關(guān)節(jié)僵硬小于30分鐘。
4).年齡大于38歲。
5).體格檢查時(shí)見膝關(guān)節(jié)骨膨大。
具有上述的1,2,3和4,或者1,2和5,或者1和5項(xiàng)者,可以診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。其敏感性為89%,特異性為88

3.2  臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
1).過去的幾個(gè)月中膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛。
2).關(guān)節(jié)邊緣有骨贅增生。
3).滑液分析為典型骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。
4).年齡大于40歲。
5).發(fā)病期間早上關(guān)節(jié)僵硬小于30分。
6).關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咿扎音。
具有上述的1和2,或者1,3,5和6項(xiàng),或者1,4,5和6項(xiàng)者,可以診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;其敏感性為94%,特異性為88%。
此標(biāo)準(zhǔn)是美國大學(xué)風(fēng)濕病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)委員會制定

3.3  鑒別診斷
兩個(gè)方面：

·1).風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別，

·2).膝關(guān)節(jié)本身其它疾病和損傷的鑒別。如外傷性滑膜炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液；半月板損傷，側(cè)副韌帶損傷，十字韌帶損傷，冠狀韌帶損傷，髕下脂肪墊損傷，髕骨軟化癥等。

4    針刀+三氧+手法治療
4.1  患者體位:仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲70-80度,膝下墊一高枕,足平放在治療床上。

體表標(biāo)志

1).髕骨：全身最大的籽骨,位于膝關(guān)節(jié)的前方,可以看到,其周邊可以較確切摸到。
2).膝眼：位于髕骨下 ,髕韌帶兩側(cè)的輕微 陷處捫之 ，軟壓之可下陷.關(guān)節(jié)積液時(shí)該處膨脹。
3).髕韌帶：髕骨下極至脛骨粗隆間的韌帶,強(qiáng)勁有力,可以看到,并可以清楚捫及。
4).兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙：在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)前后的中線上,伸屈膝關(guān)節(jié)可捫及此間隙。

4.2 定點(diǎn)

4.2.1髕周型。髕骨活動(dòng)受限，髕周有壓痛或骨刺增生，在壓痛處定點(diǎn)，一般在髕骨上、下、左、右、定4-6-9點(diǎn)。
4.2.2膝周型。疼痛和壓痛在膝周圍，而不是髕周圍。在關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶上的壓痛點(diǎn)。膝內(nèi)翻在內(nèi)側(cè)，外翻在外側(cè)定點(diǎn)。在股四頭肌下端，髕韌帶的上端壓痛點(diǎn)定點(diǎn)。在髕下脂肪墊上端定點(diǎn)。

4.2.3混合型。各痛點(diǎn)依其位置不同，進(jìn)行不同的操作。

4.3操作

   .皮膚常規(guī)消毒，帶手套，鋪無菌巾，局部麻醉，先行三氧后做針刀術(shù)。常規(guī)做1~2次治療。

4.3.1.三氧關(guān)節(jié)腔沖洗：   內(nèi)外膝眼進(jìn)針，內(nèi)側(cè)間隙窄的從內(nèi)側(cè)進(jìn)針，外側(cè)間隙窄的從外側(cè)進(jìn)針，注射濃度18ug /ml，量100~200ml,    反復(fù)沖擊4次左右，最后保留20ml于關(guān)節(jié)腔。并發(fā)滑膜炎的病人一般需3~4次，三天注射1次，注射一次抽吸1次滑液，彈力繃帶加壓包扎3天 。

4.3.2針刀操作：
（1）在髕骨周圍進(jìn)針刀。刀口線與髕周切線位垂直，針刀體與髕前皮面呈120度角刺入，直達(dá)髕骨，調(diào)整針刀進(jìn)入髕骨內(nèi)側(cè)面，再調(diào)整刀口線與髕周切線位平行，切開髕周筋膜1~3刀，再行縱行剝離，髕周各點(diǎn)均以此法進(jìn)行切開剝離。

（2）膝周進(jìn)針刀。
在側(cè)副韌帶上進(jìn)針刀。刀口線與肢體縱軸平行，針刀體與皮膚垂直刺入達(dá)骨面，行縱行疏通與橫行剝離，然后調(diào)整刀口線90度，切開剝離1-2刀。
（3）股四頭肌下端點(diǎn)進(jìn)針刀。

刀口線與與股四頭肌纖維平行，針刀體與皮面垂直刺入達(dá)骨面，行縱行疏通，橫行剝離，有骨刺者在骨刺橫軸上行切開剝離，并向周圍鏟剝。

（4）髕韌帶上端處進(jìn)針刀

刀口線與髕韌帶纖維平行，針刀垂直皮面刺 入達(dá)骨面，行縱行疏通，橫行剝離，有骨刺時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度行切開剝離。
（5）在髕下脂肪墊處進(jìn)針刀

脂肪墊通透剝離，然后擺正針刀，將針刀體向下方傾斜，與下方皮膚號45度角，深入針刀達(dá)髕骨下極，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度，行切開剝離，將脂肪墊與髕骨下極粘連徹底松解開。

5.   針刀松解膝周

手法操作
（1）扳動(dòng)髕骨。醫(yī)生用手掌叩握在髕骨上行左右上下扳動(dòng)，使髕骨活動(dòng)度增加。
（2）屈曲和過伸膝關(guān)節(jié)醫(yī)生站于患者床旁，一手握患肢踝部，另一手臂伸于膝關(guān)節(jié)下方，雙手抬起患肢，并盡可能屈曲膝關(guān)節(jié)，達(dá)到松解膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊和各韌帶的目的。
（3）牽引、推彈矯正內(nèi)外翻畸形。在牽引狀態(tài)下，手扶膝關(guān)節(jié) 凸面，向凹 面推彈，矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，以此矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的應(yīng)力失衡。

6  其它治療

       有條件的可注射一療程玻璃酸鈉，每年一次。其它藥物一般不用，因?yàn)槿蹙哂谐瑥?qiáng)氧化力，注射后無菌性炎癥已經(jīng)不存在了。

7  注意事項(xiàng)：
7.1必須嚴(yán)格無菌操作,針刀、穿刺針已進(jìn)關(guān)節(jié)腔,一但感染,后果嚴(yán)重。
7.2本病是難治療之癥,針刀+三氧治療有效快,恢復(fù)功能慢,要有信心和耐心，一定要堅(jiān)持肢體功能鍛煉，否則影響療效。

8    康復(fù)鍛煉

8.1  股四頭肌鍛煉

患者坐在堅(jiān)實(shí)的凳子上，將下肢繃直，足跟著地，緊緊收縮大腿肌肉，用力將膝關(guān)節(jié)推向地面；或躺平在床上，將下肢伸直，大腿肌肉緊收，將膝關(guān)節(jié)向床的方向推進(jìn)。保持位置5秒鐘，然后放松。

開始一周，每次重復(fù)10下，每次收縮保持5秒，每天練習(xí)7次。3天后每天每次增加1下，最后到15下，這樣每天可收縮放松肌肉105下，以后維持這個(gè)量就可以了。如果膝關(guān)節(jié)疼痛，可在練習(xí)前先熱療15-20分鐘。

8.2 股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉

坐在堅(jiān)實(shí)的凳子上或者平躺在床上，交叉踝關(guān)節(jié)，將右下肢放在左下肢的上方。下肢須盡量伸直，足跟著地或者緊壓床墊，右上肢盡力推向下，而左下肢盡力推向上方，使得踝關(guān)節(jié)推擠在一起，（就如正在兩踝關(guān)節(jié)之間擠壓核桃）。

4天后每天每次增加動(dòng)作1-2個(gè)，一周后達(dá)到每次15個(gè)動(dòng)作，每天完成105個(gè)動(dòng)作，以后維持這個(gè)量就可以了。如果膝關(guān)節(jié)疼痛，可在練習(xí)前先熱敷20分鐘。

可先做股四頭肌鍛煉，再做股內(nèi)側(cè)肌鍛煉。

9  特點(diǎn)

9.1我們的方法創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境干預(yù)小，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)。

9.2可以在疾病任何階段進(jìn)行治療。                        

9.3而且具有可重復(fù)性。適合在各級醫(yī)院開展。

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