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ACSM關(guān)于高血壓與運(yùn)動(dòng)（C篇）
評(píng)價(jià) 對(duì)高血壓患者的常規(guī)評(píng)價(jià)包括徹底的個(gè)人史和家族史、體格檢查、次級(jí)原因的篩查、主要風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)、靶器官的病變以及心血管疾病的并發(fā)癥（137，283）。根據(jù)血壓水平和風(fēng)險(xiǎn)因數(shù)的存在、靶器官的病變和臨床的心血管疾病，將患者分為風(fēng)險(xiǎn)組A、B或C（表2）（137）。訓(xùn)練前的篩查評(píng)價(jià)的范圍主要依賴于預(yù)期運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度（129）以及患者的癥狀、體征、全面的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)度和臨床的心血管疾病。對(duì)即將參加劇烈的或非常劇烈的運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)度≥60%VO2R）的高血壓患者，需要在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下，用心電圖監(jiān)護(hù)進(jìn)行最大或受癥狀限制的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。英國(guó)地區(qū)心臟研究（238）發(fā)現(xiàn)，高血壓的男性，當(dāng)患者更加有活力，一直到適度的劇烈活動(dòng)時(shí)，能是主要心血管疾病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)度降低，但是劇烈的活動(dòng)又增加風(fēng)險(xiǎn)，特別是其他風(fēng)險(xiǎn)因素（J-型曲線）。最大或受癥狀限制的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還顯示患者與心血管疾病關(guān)聯(lián)的癥狀，例如勞力性呼吸困難、胸部不適或心悸。對(duì)處于風(fēng)險(xiǎn)類別A或B（表2）并且血壓＜180/110mmHg（表1；一期或二期）的沒(méi)有癥狀的男性或女性，從事輕度到適度體力活動(dòng)（強(qiáng)度＜60%VO2R），通常不需要進(jìn)行超出常規(guī)評(píng)價(jià)的進(jìn)一步試驗(yàn)。處于風(fēng)險(xiǎn)類別C且沒(méi)有心血管疾病，或是三期高血壓（血壓≥180/110mmHg）的患者，在從事中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（40-＜60%VO2R）前能從運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中獲益，但是輕度或極輕度活動(dòng)（＜40%VO2R）就沒(méi)有必要了。
病例中記錄有心血管疾病如缺血性心臟病、心力衰竭或腦卒中的患者，必須進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而且劇烈的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（≥60%VO2R）最好在專業(yè)的康復(fù)中心在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進(jìn)行，那里可以根據(jù)臨床狀況，提供持續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)控的健身房或家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。在幾種疾病共存的情況下，例如糖尿病、缺血性心臟病和心力衰竭，在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的監(jiān)控。在過(guò)渡時(shí)期，當(dāng)正式的評(píng)價(jià)和處置正在進(jìn)行時(shí)，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)從中等強(qiáng)度（40-＜60%VO2R）的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（例如步行）開(kāi)始是合理的。最后，應(yīng)該按照“對(duì)全體美國(guó)人的體力活動(dòng)計(jì)劃的援助和推薦”聲明綱要提供有規(guī)律的隨訪（78）。
安全 盡管相當(dāng)可觀的流行病學(xué)證據(jù)提示長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可以幫助預(yù)防心血管疾病及其后遺癥的發(fā)展，但在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及出版物中已經(jīng)報(bào)告了與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心血管問(wèn)題，提示劇烈的體力活動(dòng)實(shí)際上能促使某些人發(fā)生急性心肌梗塞或心臟停搏（33,248）。因此，對(duì)醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的挑戰(zhàn)就是提供規(guī)范的指導(dǎo)方針，將風(fēng)險(xiǎn)減少到最小而將利益擴(kuò)大到最大限度。 病理生理學(xué)的證據(jù)提示，運(yùn)動(dòng)通過(guò)提高心肌的VO2及同時(shí)縮短舒張期和冠脈灌注的時(shí)間，可以誘發(fā)在心臟內(nèi)膜下水平的短暫缺氧，在冠脈迴圈讓步的情況下，極有可能導(dǎo)致心律失常（128）。大強(qiáng)度體力活動(dòng)能出發(fā)急性心肌梗塞的觀點(diǎn)，特別是對(duì)那些有潛在的或已知的心臟疾病而習(xí)慣于不運(yùn)動(dòng)的人，也已經(jīng)被一些研究證實(shí)（97,180,280）。這是通過(guò)心率和收縮壓的突然增加，誘導(dǎo)有病變的冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，或心外膜冠狀動(dòng)脈的扭曲引起脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑和血栓阻塞冠狀血管而發(fā)生的（225,251）。
可以影響強(qiáng)體力活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的因素是年齡、冠狀動(dòng)脈疾病的存在以及直接與血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和心肌VO2有關(guān)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（79）。一些研究者已經(jīng)指出，測(cè)量的心肌VO2與它的兩個(gè)主要決定因素之間高度相關(guān)：心率（r=0.88），心率與收縮壓的乘積（r=0.92）（157,194）。因此，收縮壓對(duì)運(yùn)動(dòng)的過(guò)度反應(yīng)可能促成心肌局部缺血的發(fā)生，包括急性心肌梗塞（128）。同樣，高血壓誘導(dǎo)腦血管意外的可能性也不能被低估。耐力運(yùn)動(dòng)的“正?！毖簞?dòng)力學(xué)反應(yīng)是收縮壓的逐漸升高，特征性地升高8-12mmHg/梅脫（192）。對(duì)健康男性和女性進(jìn)行比較，在最大跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，男性的收縮壓通常上升較多（~20mmHg），其收縮壓范圍可以低至160到超過(guò)220mmHg（127），然而舒張壓通常輕微降低或保持不變。相反，進(jìn)行靜力性-動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)而非單純動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)，增加的心內(nèi)膜灌注、其次是升高的舒張壓，可能促成降低局部缺血的反應(yīng)（17,50）。通常用于終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)包括收縮壓和/或舒張壓值分別＞250mmHg和115mmHg（95）。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，盡管臨床醫(yī)生已經(jīng)武斷地建立了這些數(shù)值，但沒(méi)有資料支援這個(gè)終止點(diǎn)。此外，事實(shí)上沒(méi)有受試者超出這些水平而導(dǎo)致發(fā)生與高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥的報(bào)告。對(duì)于耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，保持平穩(wěn)的較低的血壓值（例如，＜220/105mmHg）看起來(lái)很謹(jǐn)慎。
運(yùn)動(dòng)推薦 降低血壓所需要的理想的訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和類型（FITT）還不清楚。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心和ACSM（202）詳細(xì)地為社會(huì)提出的推薦（每一個(gè)美國(guó)成年人應(yīng)該在每周的大多數(shù)天，最好是每天進(jìn)行累積30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)）通常適用于有發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)或那些患有高血壓的人。同樣，1996年發(fā)布的外科醫(yī)生綜合報(bào)告“體力活動(dòng)與健康”（257）的推薦也同樣適用。最近ACSM的立場(chǎng)聲明“對(duì)為發(fā)展和保持健康成年人的心肺和肌肉健康以及柔韌性而推薦的運(yùn)動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量”（9）所提出的特別推薦通常也適用，而且大多數(shù)部分適合于高血壓的人。本立場(chǎng)聲明在明確地論述運(yùn)動(dòng)FITT推薦時(shí)，借鑒了很多最近有關(guān)這一主題的完全綜述（6,71,106,149,209,252,268,272）。頻率 （在每周的大多數(shù)天，最好是每天）每周進(jìn)行3-5次訓(xùn)練的頻率對(duì)降低血壓是有效的（71,177）。盡管有限的證據(jù)提示每周7次比3次更有效（135,193），但其他資料提示每周運(yùn)動(dòng)的頻率與血壓的降低之間沒(méi)有相關(guān)（132）。然而，因?yàn)橐淮蔚倪\(yùn)動(dòng)能引起血壓的急性降低并持續(xù)很多小事（例如，運(yùn)動(dòng)后低血壓），增加或促成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致的血壓降低，（118,252），應(yīng)該考慮每天或幾乎每天都運(yùn)動(dòng)。 強(qiáng)度 （中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)）Fagard（71）完成了一項(xiàng)對(duì)血壓正常和高血壓受試者的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)實(shí)驗(yàn)的薈萃分析并發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)度在40-70%VO2R之間的耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練引起血壓的降低，有相似的數(shù)值（收縮壓3.4/舒張壓2.4mmHg）。Hagberg等（106）在人體研究綜述中推斷，對(duì)高血壓的人來(lái)說(shuō)，訓(xùn)練強(qiáng)度小于70%VO2max與較大的強(qiáng)度相比，安靜血壓降低得較多。早期應(yīng)用高血壓動(dòng)物模型得到的資料與這個(gè)結(jié)論一致（254）。然而，有關(guān)輕微的（20-30%VO2R）和非常劇烈的（≥85%VO2R）運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓調(diào)節(jié)效果的資料很少（71）?？偨Y(jié)一下，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有急性（85,86,102,207,209）和長(zhǎng)期（4,24,103,173,184,235,272）降低血壓的效果。因此，對(duì)高血壓患者的推薦時(shí)：有規(guī)律地參加中等強(qiáng)度的耐力運(yùn)動(dòng)，使強(qiáng)度保持在40-＜60%的VO2R，以獲得最大的收益并使由于更加劇烈的運(yùn)動(dòng)可能產(chǎn)生的副作用減少到最小。相應(yīng)的強(qiáng)度范圍在borg自感用力度分級(jí)（RPE）6-20量表中大約處于12-13（195）。依賴RPE量表來(lái)監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)一些人來(lái)說(shuō)可能是重要的，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可能由于各種各樣的抗高血壓藥物（如，β阻斷劑）而發(fā)生改變。盡管劇烈的訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)經(jīng)過(guò)挑選的高血壓患者可能是合適的，但是較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，心血管并發(fā)癥和矯形外科損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高而且不容易堅(jiān)持（88）。 時(shí)間（持續(xù)時(shí)間：每天30分鐘或更多時(shí)間連續(xù)的或間歇的運(yùn)動(dòng)）迄今為止，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)常采用持續(xù)性運(yùn)動(dòng)而非間歇性運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間在30-60分鐘（71）。在這個(gè)范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的不同對(duì)耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練降低安靜血壓的作用有影響。每次時(shí)間較短的間歇性也引起血壓降低（118,188,252）。此外，貫穿于全天的多次體力活動(dòng)能得到其他對(duì)健康的好處（19,188）。最近的1項(xiàng)研究（132）提示，以前不活動(dòng)的成年高血壓患者每周進(jìn)行50%VO2max的有氧運(yùn)動(dòng)30-60分鐘對(duì)降低血壓有效果。每周進(jìn)行61-90分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，收縮壓的降低會(huì)更多，但是進(jìn)一步增加每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間不會(huì)引起額外的血壓降低。這些結(jié)果應(yīng)該被謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)檫@是1項(xiàng)非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)而且沒(méi)有提供運(yùn)動(dòng)頻率的資訊。盡管如此，還是推薦每天進(jìn)行30-60分鐘的持續(xù)性的或間歇性的運(yùn)動(dòng)（最少是10分鐘的間歇性運(yùn)動(dòng)，在一天內(nèi)累計(jì)達(dá)到30-60分鐘）。
類型（以有氧運(yùn)動(dòng)為主，用阻抗運(yùn)動(dòng)作補(bǔ)充） 大多數(shù)干預(yù)實(shí)驗(yàn)（69，71,108,145,147,149,150,272）采用步行、散步、跑步或騎自行車的運(yùn)動(dòng)方式來(lái)進(jìn)行有耐力運(yùn)動(dòng)。但是，任何使用大肌肉群，能保持連續(xù)，而且是有節(jié)奏的和在性質(zhì)上屬于有氧的活動(dòng)都可以作為基本形式推薦給高血壓患者。個(gè)人的偏好是將長(zhǎng)久堅(jiān)持?jǐn)U大到最大程度的一個(gè)重要因素。阻抗訓(xùn)練也是豐富給高血壓患者的一個(gè)重要部分。盡管有限的資料提示阻抗訓(xùn)練對(duì)安靜血壓有好處，但是，其急性和長(zhǎng)期血壓降低的數(shù)量比報(bào)告的耐力運(yùn)動(dòng)要少（148）。目前的推薦時(shí)將阻抗訓(xùn)練作為主要以有氧運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練計(jì)劃的附屬。讀者可以參考最近的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)關(guān)于阻抗訓(xùn)練的聲明，它詳細(xì)論述了對(duì)那些患有和沒(méi)有心血管疾病以及其他復(fù)合病態(tài)情況下的人的特殊考慮（212）。其他超出聲明范圍的特別推薦可以從其他地方找到（9,88,98）。
●抗高血壓藥物，如β阻斷劑和利尿劑能損害在熱和/或潮濕環(huán)境下運(yùn)動(dòng)的體溫調(diào)節(jié)能力以及引起低血糖（88,206）。因此，應(yīng)該對(duì)使用這些藥物的人進(jìn)行關(guān)于熱病體征/癥狀、適當(dāng)水合的作用、適當(dāng)?shù)谋阌谡舭l(fā)降溫的衣著、白天理想的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、在熱火潮濕增加的期間減少運(yùn)動(dòng)量（時(shí)間和強(qiáng)度）的重要性以及預(yù)防低血糖的方法等方面的教育。另外，β阻斷劑能在實(shí)質(zhì)上改變次最大和最大運(yùn)動(dòng)能力，特別是對(duì)那些沒(méi)有心肌缺血的人，而且無(wú)選擇性動(dòng)因。
●由于抗高血壓藥物，如α阻斷劑、鈣通道阻斷劑和血管擴(kuò)張劑能引起突然停止活動(dòng)后的低血壓發(fā)作，通常推薦延長(zhǎng)是身體冷卻的時(shí)間（88,98）。
●很多高血壓患者是超重（BMI25-29.9kg/m2）或肥胖（BMI≥30kg/m2）（133,191,257）的。因此，推薦的訓(xùn)練計(jì)劃要強(qiáng)度每天的能量消耗多于300kcal，并與減少能量攝入結(jié)合起來(lái)。采用中等強(qiáng)度，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，例如步行，能很好地完成這個(gè)計(jì)劃。有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)與減輕體重相結(jié)合應(yīng)該對(duì)降低安靜血壓有效（133,191,257）。很多超出本立場(chǎng)聲明的針對(duì)超重和肥胖者代謝綜合征特點(diǎn)的指導(dǎo)方針可以在其他地方找到（3,8,191）。
●已經(jīng)證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高老年人的VO2max（103,104,161,234）并降低血壓，這與年輕人相類似（10）。對(duì)老年人開(kāi)始實(shí)施訓(xùn)練計(jì)劃另外的運(yùn)動(dòng)推薦，可以從有關(guān)這一主題的ACSM的立場(chǎng)聲明中找到（10）。
●對(duì)患者進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)控制和處置血壓重要性的教育能提高運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持性。如果這些資訊來(lái)自于私人醫(yī)生，他們就特別容易接受。軼事般的證據(jù)提示的有關(guān)運(yùn)動(dòng)有立即降低血壓作用（如，運(yùn)動(dòng)后低血壓）的知識(shí)也可以提高運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持性（210）。
●血壓很高或尚未被控制的人只有在經(jīng)醫(yī)生評(píng)價(jià)和開(kāi)始藥物治療后才能增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
●對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者，特別是具有較高的共同發(fā)?。ɡ纾跔顒?dòng)脈疾病或慢性心力衰竭）風(fēng)險(xiǎn)的患者，其他的預(yù)警和改進(jìn)可能是必須的。例如，高血壓伴有冠狀動(dòng)脈疾病的患者，上面引用的指導(dǎo)方針仍然使用，但是，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該設(shè)在低于發(fā)生局部缺血的心電圖或心絞痛閾值之下（≥10次/分鐘）才安全。另外約定俗成的資訊超出了本立場(chǎng)聲明的范圍。讀者可以參考其他的有關(guān)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行特殊考慮的權(quán)威文獻(xiàn)（7,79,278）。
證據(jù)聲明 對(duì)高血壓患者，推薦的訓(xùn)練計(jì)劃主要以有氧為基礎(chǔ)（證據(jù)類別A）并附屬阻抗訓(xùn)練（證據(jù)類別B）。關(guān)于頻率、強(qiáng)度和時(shí)間的推薦（證據(jù)類別C）以及對(duì)高血壓患者的特殊考慮（證據(jù)類別D）的證據(jù)有限。盡管如此，還是可以看出運(yùn)動(dòng)的抗高血壓效應(yīng)發(fā)生在相對(duì)較低的持續(xù)強(qiáng)度和強(qiáng)度。
耐力運(yùn)動(dòng)后血壓降低的可能機(jī)制
長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng) 因?yàn)槠骄鶆?dòng)脈壓(MAP)是由心輸出量和總外周阻力（TPR）決定的，耐力運(yùn)動(dòng)后動(dòng)脈血壓的降低一定是通過(guò)降低這些變數(shù)的其中一個(gè)或全部而介導(dǎo)的。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的安靜心輸出量的降低不具代表性；因此看來(lái)，總外周阻力的降低是主要的機(jī)制，通過(guò)這一機(jī)制使運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的安靜血壓降低。
根據(jù)泊肅葉定律，總外周阻力直接與血液粘度和血管的長(zhǎng)度成比例，而與半徑的4次方成反比例。因?yàn)橛?xùn)練對(duì)前者的改變不明顯，所以，總外周阻力的降低主要與血管直徑的變化有關(guān)。如前所述，血管直徑的微小變化對(duì)血管阻力產(chǎn)生顯著影響。訓(xùn)練后血管阻力的降低是通過(guò)神經(jīng)體液和結(jié)構(gòu)的適應(yīng)介導(dǎo)的，或通過(guò)改變對(duì)血管刺激的血管反應(yīng)性的介導(dǎo)的，或者是二者都有。通過(guò)降低交感神經(jīng)的影響或增加局部血管擴(kuò)張神經(jīng)的影響（如，一氧化氮）而使外周血管的血管收縮狀態(tài)減輕是神經(jīng)和局部變化降低外周阻力和降低血壓的實(shí)例。血管腔直徑的增大和膨脹性的增加是訓(xùn)練允許降低外周阻力的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)。最后，遺傳因素可能促成耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的血壓適應(yīng)。
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