|
2012 年8 月25 日在歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上，由ESC、美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）、美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同制訂的“心肌梗死通用定義”第三版[1] 正式公布并在European Heart Journal，The Journal ofthe American College of Cardiology，Circulation、Global Heart，Nature Reviews Cardiology 等5 種國際期刊上同時(shí)發(fā)表。 在20 世紀(jì)70 年代后的二十幾年的時(shí)間里，心肌梗死的定義一直沿用世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)患者癥狀、心電圖異常表現(xiàn)和心肌酶學(xué)變化進(jìn)行診斷。隨著更為敏感且心肌組織所特異的心臟生物標(biāo)志物和更為敏感的影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，對非常少量的心肌損傷或壞死的檢測成為可能。同時(shí)，隨著心肌梗死治療手段的顯著提高，大大減輕了過去類似臨床情況下心肌損傷或壞死的程度。另外，對于引起心肌梗死的不同臨床情況，比如是“自發(fā)性心肌梗死”還是“手術(shù)操作相關(guān)性心肌梗死”亦有必要加以區(qū)分。因此，從臨床醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)工作者到患者，均需要一個(gè)現(xiàn)代的心肌梗死定義。2000 年第一版“心肌梗死新定義”發(fā)布，強(qiáng)調(diào)了心肌缺血情況下任何的心肌壞死均應(yīng)定義為心肌梗死。2007 年第二版“心肌梗死通用定義”進(jìn)一步明確了這一基本概念并強(qiáng)調(diào)了心肌梗死可由不同臨床情況所致。此定義得到ESC/ACCF/AHA/WHF 的一致認(rèn)可，被醫(yī)學(xué)界廣泛接受并被WHO 正式采納。第三版“心肌梗死通用定義”（以下簡稱“定義”）是在第二版的基礎(chǔ)上修訂而成，重點(diǎn)在心肌梗死診斷的細(xì)節(jié)問題上進(jìn)行了更新，指出如何將更為敏感的心肌壞死標(biāo)記物檢測方法與更為精確的影像學(xué)檢測手段有機(jī)結(jié)合來區(qū)分心肌梗死與心肌細(xì)胞損傷，同時(shí)，為未來的臨床研究提供了更為準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手段。 1 心肌梗死的基本特征 第三版“定義”依然強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死是由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死這一基本內(nèi)涵，并同時(shí)強(qiáng)調(diào)了心臟肌鈣蛋白I 或T（cTnI 或者cTnT）在心肌梗死診斷中的重要價(jià)值，其基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：檢測到心臟生物標(biāo)記物（主要為cTn）水平升高和（或）下降，至少有一個(gè)檢測值超過參考值上限（URL）第99 百分位，且至少具備下列條件之一：①缺血性癥狀；②新出現(xiàn)或懷疑為新出現(xiàn)的心電圖明顯ST-T 改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；③心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；④影像學(xué)檢查證實(shí)有新的存活心肌的丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動異常；⑤造影或尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成。 第三版“定義”中新增了第5 項(xiàng)條件，其意義在于強(qiáng)調(diào)急診冠脈造影在心肌梗死后救治過程中對于實(shí)施早期再灌注治療的重要性。 2 cTn 在心肌梗死診斷中的重要地位 第三版“定義”中特別強(qiáng)調(diào)了cTn 因其高度臨床敏感性和心肌組織特異性而成為首選的生物標(biāo)記物。作為心肌的結(jié)構(gòu)蛋白，cTn 可在多種病理情況下從心肌中釋放，包括細(xì)胞凋亡、cTn 降解產(chǎn)物的釋放、細(xì)胞通透性增加、細(xì)胞膜小泡的形成/釋放和心肌細(xì)胞壞死。無論何種病理情況，只要因心肌缺血導(dǎo)致的心肌壞死即稱為心肌梗死。然而，隨著高敏感cTn 檢測方法的應(yīng)用，在一些非缺血性心肌損傷如心力衰竭、腎衰竭、心肌炎、心律失常、肺栓塞等情況下，亦可檢出cTn，這些情況均不應(yīng)稱為心肌梗死，而應(yīng)稱作心肌損傷。對二者進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)在于心肌梗死需要有cTn水平的上升和（或）下降以反映其存在急性升高的特點(diǎn)，且至少有一個(gè)檢測值超過URL 第99 百分位；而非缺血性心肌損傷則表現(xiàn)為cTn 水平的慢性升高，即不存在急性的變化。為此，cTn 水平應(yīng)該在初診3 ～ 6 小時(shí)后重復(fù)檢測以發(fā)現(xiàn)上述變化特征。 3 心肌梗死的臨床分型 為便于確定即刻治療策略，即早期再灌注治療策略，根據(jù)心電圖是否出現(xiàn)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高將心肌梗死分為ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）與非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。又可據(jù)心電圖是否出現(xiàn)Q 波進(jìn)一步分為Q 波心肌梗死（Q Wave MI） 和非Q 波心肌梗死（non-QMI）。除這些基本的分類以外，基于病理、臨床和預(yù)后方面的差異，從第二版定義開始又將心肌梗死分為不同的臨床類型。第三版“定義”中心肌梗死的臨床分型與第二版大致相同，但診斷標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化并更具針對性。 新版“定義”中將心肌梗死分為5 型：1 型，自發(fā)性心肌梗死，由動脈粥樣硬化性斑塊破裂、潰瘍、裂隙、侵蝕或夾層導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，從而使心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞，繼而發(fā)生心肌壞死；2 型，繼發(fā)于缺血性失衡的心肌梗死，由冠脈病變以外的其他臨床情況造成心肌氧供需失衡，從而引起心肌損傷、壞死，如冠脈內(nèi)皮功能障礙、冠脈痙攣、冠脈栓塞、心動過速或過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓以及合并或不合并左心室肥厚的高血壓；3 型，未及檢測生物標(biāo)志物即導(dǎo)致死亡的心肌梗死，心臟性死亡發(fā)生前有心肌缺血癥狀或懷疑為新發(fā)生的心電圖缺血改變或新出現(xiàn)的的左束支傳導(dǎo)阻滯，但死亡發(fā)生前未能留取血樣，心臟生物標(biāo)記物尚未升高或極少數(shù)情況下未采集心臟生物標(biāo)記物；4a型，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)性心肌梗死，PCI 術(shù)并發(fā)的心肌梗死定義為cTn 基線值正常（≤ URL 第99 百分位值）的患者于術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)cTn 水平升高超過URL 第99 百分位值的5 倍，或基線值已經(jīng)升高者cTn 水平再升高20％ 以上，且cTn 水平保持平穩(wěn)或下降。此外，尚需存在下列情況之一：①心肌缺血癥狀，或②新的缺血性心電圖改變或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或③造影證實(shí)大冠脈或邊支閉塞、持續(xù)性慢血流、無血流或冠脈栓塞，或④影像學(xué)檢查證實(shí)有新的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動異常；4b 型，支架內(nèi)血栓形成相關(guān)性心肌梗死，由冠脈造影或尸檢證實(shí)的支架內(nèi)血栓形成并發(fā)的心肌梗死，可伴有心臟生物標(biāo)記物水平的升高和（或）下降，至少一個(gè)檢測值超過URL 第99 百分位；5 型：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)性心肌梗死，CABG并發(fā)的心肌梗死定義為cTn 基線值正常（≤ URL第99 百分位值）的患者于CABG 術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)cTn 水平升高超過URL 第99 百分位值的10 倍，此外，需存在下列情況之一：①新出現(xiàn)的病理性Q 波或左束支傳導(dǎo)阻滯，或②造影證實(shí)新發(fā)生的橋血管或自身冠脈閉塞，或③影像學(xué)檢查證實(shí)有新的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動異常。 在2007 年發(fā)表的第二版定義中，PCI 相關(guān)性心肌梗死的cTn 閾值被設(shè)定為超過URL 第99 百分位的3 倍，第三版“定義”中則提高至5 倍。新定義采用更高的閾值和更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)是因?yàn)楦呙舾猩飿?biāo)記物檢測方法所能檢出的非常小量的心肌損傷并非都有必要構(gòu)成PCI 相關(guān)性心肌梗死的診斷。與之相似，第三版“定義”中亦提高了CABG 相關(guān)性心肌梗死的cTn 閾值，對于cTn 基線水平正常的患者，cTn 閾值從第二版中的URL第99 百分位的5 倍增至10 倍，而提高閾值的原因是考慮在CABG 術(shù)中針刺、觸碰心臟或采取心肌保護(hù)措施等難免會對心臟造成損傷，也并非均需定義為CABG 相關(guān)性心肌梗死。 4 影像學(xué)技術(shù)在心肌梗死診斷中的應(yīng)用 無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)在明確或可疑心肌梗死的診斷中起著重要作用，主要參數(shù)包括心肌灌注、心肌細(xì)胞存活性、心肌厚度、增厚率及心肌運(yùn)動情況。心肌梗死診斷的常用影像學(xué)技術(shù)包括超聲心動圖、放射性核素心室造影、心肌灌注顯像以及磁共振成像等，而正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和X 線計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）較少應(yīng)用。其中，只有放射性核素技術(shù)可用來直接評價(jià)心肌存活性，其他技術(shù)僅能進(jìn)行間接評價(jià)，如超聲心動圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)評價(jià)心肌收縮反應(yīng)，磁共振成像評價(jià)心肌纖維化程度。 影像學(xué)技術(shù)在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值主要在于當(dāng)有心臟生物標(biāo)記物升高的證據(jù)時(shí)能夠明確檢測到心室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募〉膩G失；而由于某些原因，生物標(biāo)記物未能檢測或已恢復(fù)正常的情況下，如能證實(shí)心肌存活性有新的丟失且能排除非缺血性因素，亦可做出心肌梗死診斷。正常的心肌功能和存活性對于排除急性心肌梗死具有很高的陰性預(yù)測值。 5 心電圖的重要性不可忽視 第三版“定義”強(qiáng)調(diào)心電圖依然是急性心肌梗死診斷中不可或缺的一部分，應(yīng)及時(shí)獲取并認(rèn)真解讀，仍主張系列記錄心電圖以觀察其動態(tài)變化。第三版“定義”對于急性心肌缺血損傷或陳舊心肌梗死采用了與第二版相似的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，并總結(jié)了某些可能混淆心肌梗死心電圖診斷的臨床情況如預(yù)激綜合征、左束支傳導(dǎo)阻滯、早期復(fù)極等等。 6 不同臨床情況和病理狀態(tài)下的心肌梗死 第三版“定義”中列舉并分析了重癥患者和心力衰竭患者等不同臨床情況下的心肌梗死，并首次提及了其他心臟手術(shù)操作和非心臟手術(shù)并發(fā)的心肌梗死。 6.1 其他心臟手術(shù)相關(guān)性心肌梗死 近年來，隨著介入技術(shù)的蓬勃發(fā)展，如經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)和二尖瓣修復(fù)術(shù)日趨成熟。此類心臟手術(shù)操作中亦可造成壞死性心肌損傷，主要由冠脈閉塞或栓塞引起局部心肌缺血以及直接的心肌損傷所致，可能與CABG 相關(guān)心肌損傷相似，心肌生物標(biāo)志物水平越高，患者預(yù)后越差。由于相關(guān)臨床證據(jù)較少，尚難確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議采用CABG 相關(guān)性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 6.2 非心臟手術(shù)相關(guān)性心肌梗死 非心臟大手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的患者往往預(yù)后不良。雖然多數(shù)患者并無缺血癥狀，但與有缺血癥狀者同樣可增加術(shù)后30 天死亡率。因此，建議對高危患者應(yīng)于術(shù)前至術(shù)后48 ～ 72 小時(shí)常規(guī)監(jiān)測心肌生物標(biāo)志物水平變化。臨床研究表明，此種類型心肌梗死多由長時(shí)間心肌氧供需失衡所致，屬于2 型心肌梗死；但一項(xiàng)病理研究顯示，部分患者亦可存在斑塊破裂和血小板聚集導(dǎo)致血栓形成，即1型心肌梗死。因兩種情況的治療措施不同，故需嚴(yán)密臨床監(jiān)測以做出正確判斷。 6.3 重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生的心肌梗死 cTn 水平升高在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中較常見，部分患者是在基礎(chǔ)冠脈病變的情況下因心肌氧需增加導(dǎo)致2 型心肌梗死，也可是由兒茶酚胺或循環(huán)中毒素造成的心肌損傷，當(dāng)然，亦有發(fā)生1 型心肌梗死的可能性。因此，一旦患者重癥病情緩解后，應(yīng)考慮是否有必要進(jìn)一步評估其冠脈病變情況。 6.4 心力衰竭相關(guān)性心肌梗死 應(yīng)用高敏感cTn檢測方法，幾乎在所有心力衰竭患者中均能檢測到cTn 水平升高，尤其是在急性失代償期的心力衰竭患者。盡管在急性失代償性心力衰竭患者可以發(fā)生1 型心肌梗死，但不能以單純cTn 水平升高做出1 型心肌梗死的診斷。由于跨室壁壓力增加、小冠脈閉塞、內(nèi)皮功能障礙、貧血和低血壓等，可發(fā)生2 型心肌梗死。因炎癥、循環(huán)中的神經(jīng)激素等直接細(xì)胞毒性作用以及心肌炎和應(yīng)激性心肌病等亦可表現(xiàn)為心力衰竭并出現(xiàn)cTn 水平異常。 對失代償期心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)迅速檢測cTn 水平并記錄心電圖變化，以識別或排除1 型心肌梗死作為心力衰竭誘因的可能。如果cTn 水平出現(xiàn)顯著升高和（或）下降，或伴有缺血性癥狀、心電圖新出現(xiàn)的缺血性改變或無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)顯示心肌功能減退，均可高度懷疑為1 型心肌梗死。如果造影證實(shí)冠脈正常，則cTn 水平升高可用2 型心肌梗死或其他非冠脈機(jī)制來解釋。然而，在未能明確冠脈解剖的情況下，單純以cTn 水平超過URL 第99 百分位值不足以診斷急性心肌梗死，通常需要通過心肌灌注顯像、冠脈造影或磁共振成像等檢查進(jìn)一步獲取信息以便更好的了解cTn 升高的原因。 7 心肌梗死通用定義對于臨床研究的價(jià)值 在臨床研究中，心肌梗死既可能作為入選標(biāo)準(zhǔn)，又可能作為終點(diǎn)事件，因此，一個(gè)通用的心肌梗死定義可為不同臨床試驗(yàn)的解讀和比較提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的工具，無論對于流行病學(xué)研究還是前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施均具有重大應(yīng)用價(jià)值。總之，心肌梗死是世界范圍內(nèi)致殘、致死的主要原因之一。準(zhǔn)確定義心肌梗死對患者及時(shí)而有效的救治，對相關(guān)臨床研究的設(shè)計(jì)和評估，甚至對于健康管理政策的制定和醫(yī)療資源的合理分配均具有重要意義。 參考文獻(xiàn) [1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universaldefinition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol,2012, 60(16):1581-1598. |
|
|
