共識更新心肌梗死的定義標準 1. 心臟標志物[最好為肌鈣蛋白(cTn)]升高超過參考值上限(URL)99百分位值并有動態(tài)變化,同時伴有下述一項心肌缺血的證據(jù):包括癥狀、ECG變化和影像學。 2. 突發(fā)心源性死亡,通常合并心肌缺血的癥狀,死亡常發(fā)生在能夠獲取血樣或心臟標志物升高之前。 3. 血管重建所致心肌梗死,包括經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠脈搭橋術(shù)(CABG)后的心肌梗死,其基線時的cTn正常,在術(shù)后明顯升高,分別超過URL99百分位值的3倍(PCI)和5倍(CABG);如系CABG所致需要合并心肌壞死的證據(jù)(ECG、冠脈造影或影像學資料)。 4. 病理檢查時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 此外,有關(guān)陳舊性心肌梗死的定義基本同前,主要是從ECG、影像學和病理學方面進行描述。 在病理學方面,心肌梗死定義為缺血時間過長導致的心肌細胞壞死。細胞壞死定義為細胞凝固和(或)收縮帶的壞死。根據(jù)面積將心肌梗死分為局灶壞死、小面積(<10%左室心肌)、中等面積(10%~30%左室心肌)和大面積(>30%左室心肌)梗死。 心肌梗死的分期在病理學上可分為急性期、愈合期和陳舊期,而臨床上常分為進展期(<> 首次按病因?qū)⑿募」Ｋ婪譃槲逍?br> 新共識最突出的一點是按病因?qū)⑿募」Ｋ婪譃槲宸N類型(詳見本期3、4版指南)。 1型為自發(fā)性心肌梗死,是由原發(fā)的冠脈事件引起的相關(guān)缺血。即以往所說的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致的心梗,這是臨床中最常見的類型。 2型為繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少而導致的心肌梗死。這類心肌梗死要求在診斷時結(jié)合患者的具體情況,根據(jù)臨床線索多做鑒別診斷;治療時主要針對原發(fā)疾病,而不是盲目地進行介入治療。 3型為突發(fā)心源性猝死,這類心肌梗死的危害大,臨床上首先表現(xiàn)即為猝死,死亡率高,為此需加強全民教育,特別是對有多個危險因素的患者要加強一級和二級預(yù)防。 4型和5型分別為與PCI相關(guān)和與CABG相關(guān)的心肌梗死,這兩型心肌梗死實際均是操作的并發(fā)癥,雖然在實際工作中不能完全避免,但應(yīng)采取一切措施來預(yù)防。 正確應(yīng)用心肌梗死的輔助檢查 心肌標志物 WHO對心肌梗死的定義為存在典型的胸痛癥狀、ECG的特征改變和心肌酶的動態(tài)變化三項指標中的兩項。本次定義對此并沒有改變,但強調(diào)了心肌cTn是目前診斷心肌壞死特異性最強和敏感性較高的首選標志物。共識一方面指出,如臨床有心梗征象且伴cTn或肌酸激酶同功酶(CK-MB)升高,可確診急性心肌梗死。另一方面又指出,上述標志物增高雖表明有心肌損傷,但不能簡單地據(jù)此做出診斷,如臨床無心肌缺血證據(jù),應(yīng)考慮其他引起心肌損傷的病因,如主動脈夾層、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和腎衰竭等。 由缺血引發(fā)的任何程度的心肌壞死都應(yīng)劃歸為心肌梗死,但須強調(diào),細微損傷與大面積梗死有很大區(qū)別。前者的主要特征為cTn升高但其他生化標志物(如CK-MB)不升高;后者可出現(xiàn)并發(fā)癥,如心衰、休克以及致命性心律失常。診斷的同時還應(yīng)同時描述心臟的其他狀態(tài),如左心室的功能狀態(tài)、冠脈病變的嚴重程度以及病情進展的穩(wěn)定性來加以說明。 懷疑再發(fā)心梗的患者要在癥狀發(fā)作時測定心肌標志物并于3~6小時后復(fù)查,再梗的診斷標準是第二份血樣的檢測值增加≥20%。 在血管重建所致心肌梗死的診斷中,cTn的診斷切點更高,共識中將PCI術(shù)后伴發(fā)心肌梗死(4a型)的標準定義為cTn水平升高超過URL99百分位值的3倍,其基線cTn為正常水平;但如PCI術(shù)前cTn升高或結(jié)果不穩(wěn)定,圍術(shù)期心肌梗死的診斷則缺乏標準。 PCI術(shù)后因支架內(nèi)血栓發(fā)生心肌梗死(4b型)的診斷標準與自發(fā)性心肌梗死一致,且需要有造影或尸檢證實。 CABG相關(guān)心肌梗死(5型)的診斷不單要看心肌標志物的升高,同時還要有新發(fā)的病理性Q波,或新發(fā)LBBB,造影證實新發(fā)橋血管或原位冠脈閉塞,或新出現(xiàn)存活心肌減少的影像學證據(jù)時才診斷為CABG相關(guān)的心肌梗死。 ECG ECG改變一直是診斷心肌梗死及判斷其部位、面積的重要手段,這次也更明確以下方面。ECG的表現(xiàn)分為兩大類,ST段抬高和ST段壓低或T波改變。用來反映比鄰隔面的左室基底段的“后壁”一詞不再使用,建議使用“下基底部”。有些疾病的ECG表現(xiàn)易和心肌梗死混淆,如早期復(fù)極、LBBB、預(yù)激綜合征、Brugada綜合征、心包炎、肺栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血等,在臨床上要根據(jù)病史、體格檢查和其他影像學資料加以甄別。再發(fā)心梗的ECG表現(xiàn)為缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴有2個以上相鄰導聯(lián)新發(fā)Q波或ST段較前抬高增加≥0.1 mV。 需要強調(diào)的是,ECG發(fā)生ST段升高、降低,T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血,但并不足以定義心肌梗死。最終的確診取決于心肌標志物水平的升高。在臨床上,ECG已有ST段抬高和(或)出現(xiàn)病理性Q波的患者,應(yīng)立即采取必要的診治措施(溶栓或直接PCI),而不必等待心肌標志物的檢測結(jié)果。 影像學檢查 在急性期心肌標志物尚未升高時,影像學技術(shù)能檢測到室壁運動異常等情況,這有助于心肌梗死的診斷并發(fā)現(xiàn)心梗的并發(fā)癥。在恢復(fù)期,影像學在評價左室功能方面十分有用,并能確認是否有存活心肌,對制定治療策略有一定的指導意義。 統(tǒng)一定義的現(xiàn)實意義 對臨床工作的影響 全球心肌梗死統(tǒng)一定義對于臨床工作有著重要意義,在臨床研究中該定義既可被用來做入選標準,又是研究的終點。因此,心肌梗死標準的改變會影響入選患者的特征和終點事件發(fā)生的數(shù)量。心肌梗死定義的統(tǒng)一有助于提高今后薈萃分析的精確性和研究間的可比性。 共識建議用于診斷心肌梗死的標志物首選cTn,其與核素和磁共振成像(MRI)確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶(CK)和CK-MB。由于cTn的敏感性增加,故研究中心肌梗死終點事件的數(shù)量將會增加,但應(yīng)注意的是1型與4、5型心肌梗死的臨床意義和對患者預(yù)后的影響是不同的。 肌鈣蛋白T(cTnT)的檢測比較穩(wěn)定;但肌鈣蛋白I(cTnI)的檢測試劑和方法眾多,不同檢測系統(tǒng)的參考值范圍也不同,對同一標本的檢測值可能會有明顯差異。臨床使用時應(yīng)按受試者操作特性曲線評價使用價值并確立合適的判斷值,通常采用健康人群的參考值范圍上限(第99百分位值),所以在同一項研究中應(yīng)盡可能在同一中心實驗室采用相同的測量方法進行檢測,以盡可能減少誤差。 對公共衛(wèi)生政策的影響 心肌梗死定義的更新不僅對個體有一定影響,對整個社會公共衛(wèi)生計劃、方針政策和醫(yī)療資源的分配也有很大影響。共識雖然對心肌梗死的定義做了一些修訂,但心肌梗死的概念并沒有變化,臨床中的診斷仍要根據(jù)癥狀、ECG和生化標志物動態(tài)改變以及影像學檢查結(jié)果綜合判斷。另外,單純做出心肌梗死的診斷是不夠的,還要確定梗死的范圍、左心室的功能、冠狀動脈病變的嚴重程度,從而預(yù)測患者的轉(zhuǎn)歸。 要對不同地區(qū)獲得的資料進一步分析,就需要制定一個能被廣泛接受且易于使用的方法及標準。新的診斷標準的引入雖然會造成診斷病例的增加,社會醫(yī)療資源及花費的增加,但從另一個方面來講,心肌梗死診斷敏感性的增高對社會來說也具有積極的影響,可使大家更為重視,從而更好地做好二級預(yù)防。 為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn),內(nèi)科醫(yī)師必須了解修改后的診斷標準,全社會也應(yīng)采取措施促進新標準在醫(yī)師、衛(wèi)生保健專家、管理者以及社會大眾中的廣泛傳播。 |
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