導(dǎo)讀

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的“高?！睂I(yè)，而產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個“高危”的亞專業(yè)。這不僅是因?yàn)楫a(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn)，每次面對的是兩個生命，而且因?yàn)楫a(chǎn)科麻醉的醫(yī)療不良事件在醫(yī)療糾紛中所占的比例極高。在美國，因產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥而引起的產(chǎn)婦死亡占所有妊娠死亡的第六位。

美國產(chǎn)科麻醉學(xué)會于1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南（Practice Guideline for ObstetricalAnesthesia）。此后，每年都根據(jù)臨床實(shí)踐和科研成果做新的補(bǔ)充或更改。2008年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉組也推出了中國的產(chǎn)科臨床麻醉指南。本文將根據(jù)指南將近年來的產(chǎn)科臨床麻醉觀念更新做一簡單介紹。

產(chǎn)科患者的飲食要求：許多中國產(chǎn)科醫(yī)生在孕婦分娩前飲食上管理不夠，在有手術(shù)指征的孕婦生產(chǎn)前也進(jìn)食雞蛋等食物?，F(xiàn)在的專家共識是，生產(chǎn)期間應(yīng)禁忌固體食物。擇期剖腹產(chǎn)的患者應(yīng)與其他擇期手術(shù)的患者一樣禁食8小時或8小時以上。手術(shù)的時機(jī)應(yīng)依據(jù)進(jìn)食的種類和量而定。在待產(chǎn)期間，可以適當(dāng)?shù)仫嬘靡后w飲料可使病人減少口渴、提神、補(bǔ)充能量、以及增加舒適感。但不是所有的飲料都可以飲用。這里指的是無渣的液體飲料，也就是流食，譬如：清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。產(chǎn)婦飲用的液體種類比飲用的液體容量更有臨床意義。飲用液體應(yīng)因人而異，如產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)適當(dāng)限制液體的飲用：胃腸動力失調(diào)，譬如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等情況，困難氣道。有需手術(shù)分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等情況。

麻醉前評估　

1.病史和體檢：在產(chǎn)婦的病史和體檢方面，目前仍基本沿用1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南，但重點(diǎn)應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢查氣道。如果選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進(jìn)行必要的背部和脊柱檢查。為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對每個患者的具體情況進(jìn)行討論。在整個醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系。

2.產(chǎn)婦的血小板檢查與血型鑒定和抗體篩選：是否應(yīng)對每個產(chǎn)婦做血小板檢查，曾經(jīng)有過爭議。在美國，對健康的產(chǎn)婦不需要常規(guī)做血小板的檢查。但對患有能改變血小板濃度疾?。ㄆ┤纾喝焉锔哐獕海┑幕颊邞?yīng)做血小板的檢查。臨床上不是每個患者都需要接受輸血，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況來決定是否做輸血準(zhǔn)備，包括血型鑒定和抗體篩選，或者血型鑒定和交叉配血。

無痛分娩　

1.指征：以前認(rèn)為要等到宮口開張到一定的大小時才能開始實(shí)施無痛分娩，而當(dāng)宮口開大到一定程度就不再采用無痛分娩了。通過大量的實(shí)驗(yàn)和研究表明，分娩鎮(zhèn)痛不會明顯影響宮口開張、產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒指標(biāo)和剖腹產(chǎn)的數(shù)量，椎管內(nèi)阻滯的時機(jī)也不影響剖宮產(chǎn)率。因此新的無痛分娩專家共識是：只要母親有止痛的要求就可以開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。但止痛的方法應(yīng)依據(jù)患者的病史情況、產(chǎn)程的進(jìn)展、以及醫(yī)療條件而定。

2.麻醉藥在腰段硬膜外麻醉中的用量：一般說來，局麻藥在無痛分娩中的最佳用量是指能達(dá)到良好止痛效果的同時又不會引起明顯的運(yùn)動障礙的最小劑量。推薦的腰段硬膜外麻醉藥包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物，羅哌卡因或布比卡因的濃度超過0.125%將會引起明顯的運(yùn)動神經(jīng)阻滯，增加器械助產(chǎn)率，不建議使用。

3.聯(lián)合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：聯(lián)合使用椎管內(nèi)麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩鎮(zhèn)痛，又能根據(jù)臨床的需要而延續(xù)鎮(zhèn)痛時間。必要時，還可用持續(xù)硬膜外麻醉來為后續(xù)手術(shù)和手術(shù)后做麻醉和止痛。

困難氣道是導(dǎo)致與麻醉有關(guān)的孕婦死亡的最主要的原因。因此，在產(chǎn)房（包括待產(chǎn)和生產(chǎn)室）都配備應(yīng)急的人力和器械，其中，處理困難氣道的設(shè)備應(yīng)做到隨時隨地可以使用。在產(chǎn)科病房里，有時需要進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測。常用有創(chuàng)性監(jiān)測操作包括（1）動脈插管；（2）中心靜脈插管；和（3）肺動脈導(dǎo)管的放置。目前共識是，不是所有的重癥妊娠高血壓都需要監(jiān)測中心靜脈壓。有創(chuàng)性監(jiān)測須用于有臨床適用指征的患者，譬如有嚴(yán)重心血管疾病的產(chǎn)婦。和在手術(shù)室里一樣，產(chǎn)科病房應(yīng)為產(chǎn)婦和新生兒做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。心肺復(fù)蘇的設(shè)備應(yīng)做到隨時可以使用。如果產(chǎn)婦在生產(chǎn)期間發(fā)生心臟驟停，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。如果產(chǎn)婦妊娠超過七個月，應(yīng)在心肺復(fù)蘇開始后立即實(shí)施剖腹產(chǎn)，并最好在4至5 分鐘內(nèi)娩出胎兒。

高危妊娠產(chǎn)科麻醉若干臨床問題　　

肥胖產(chǎn)婦和多胎產(chǎn)婦的“大”問題

肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨(dú)立風(fēng)險因素。英國2006-2008年，死亡的產(chǎn)婦中，有一半是和肥胖相關(guān)。中國產(chǎn)婦的肥胖比較逐年升高，肥胖的“大”問題主要是：產(chǎn)婦體型大常合并高血壓、糖尿病，麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫。近年來，試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產(chǎn)婦也越來越多，多胎妊娠的“大”問題主要是：子宮大而胎兒?、傩g(shù)前可能發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂；②術(shù)中仰臥性低血壓；③術(shù)后子宮體積較大，容易出現(xiàn)官縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；④胎兒早產(chǎn)且體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治。

病態(tài)肥胖的麻醉要點(diǎn)：體位：左側(cè)傾斜位（預(yù)防大血管受壓）并頭高位（改善呼吸和氧合）。椎管內(nèi)麻醉：選擇長的穿刺針（大于250px），麻醉阻滯平面與體重成正比（與身高無關(guān)），體重指數(shù)越大，穿刺越困難，硬膜外麻醉失敗率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合和全麻都可以選擇，麻醉方法的選擇應(yīng)臨床情況而定，脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉較單次脊麻具有很多優(yōu)點(diǎn)：包括精確的局麻藥劑量、可延長阻滯時間、更加可控的血流動力學(xué)改變以及可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下及無呼吸期缺氧的風(fēng)險，除非絕對必要應(yīng)避免全麻。全麻時，必須增加更多經(jīng)驗(yàn)豐富人員和困難氣道設(shè)備。病態(tài)肥胖孕婦剖宮產(chǎn)麻醉的管理目標(biāo)：預(yù)防誤吸，除非有禁忌外，首選椎管內(nèi)醉，術(shù)前準(zhǔn)備（人員，設(shè)備，監(jiān)測，定位），仔細(xì)評估和管理氣道及通氣，減少心血管應(yīng)激，處理低血壓，正確把握阿片類藥物的用法：椎管內(nèi)、口服或靜脈注射。仔細(xì)術(shù)后監(jiān)測。

病態(tài)肥胖孕婦分娩鎮(zhèn)痛在病態(tài)肥胖產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛中，首選椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。硬膜外技術(shù)提供了良好的止痛，對于減少氧耗和減輕心輸出量的增加都是有益的。在大多數(shù)情況下，標(biāo)準(zhǔn)的椎管內(nèi)針（9-250px）長度足夠，在極度肥胖的產(chǎn)婦身上有時候需要更長的針（400px），低濃度局麻藥和稀釋的阿片類藥物聯(lián)合使用，達(dá)到硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最小的運(yùn)動神經(jīng)阻滯。

先兆子癇妊高癥產(chǎn)婦的“高”問題

在美國先兆子癇是產(chǎn)婦妊娠相關(guān)性死亡的主要原因，其死亡原因通常是腦血管意外，先兆子癇在孕婦中的發(fā)病率為6～8%，其中75%為輕度，25%為重度。2006-2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19，麻醉管理不善與產(chǎn)婦死亡亦有關(guān)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極參與這些高危產(chǎn)婦的分娩，成為治療危重癥產(chǎn)婦治療小組中的一員，妊娠期高血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓>140／90mmHg，收縮壓>原基礎(chǔ)血壓30mmHg，舒張壓>原基礎(chǔ)直壓15mmHg。先兆子癇標(biāo)準(zhǔn)：孕20周后血壓>140/90mmHg，出現(xiàn)蛋白尿和多系統(tǒng)功能障礙（如血小板減少）。HELLP綜合癥：屬于重度先兆子癇伴發(fā)溶血、肝酶升高以及血小板減少。妊娠期高血壓處理：控制血壓，謹(jǐn)慎補(bǔ)液，防止肺水腫，完善鎮(zhèn)痛。先兆子癇分為：輕度先兆子癇（<>）重度先兆子癇（≥160mmHg）。先兆子癇患者麻醉：椎管內(nèi)操作前保守擴(kuò)容，去氧腎上腺素升壓優(yōu)于麻黃堿，血壓調(diào)控的目標(biāo)是保持母體血壓接近胎盤子宮灌注的基礎(chǔ)血壓，收縮壓低于160mmHg，預(yù)防腦血管并發(fā)癥，注意觀察血小板計數(shù)變化趨勢，并及時作出判斷。腰麻行剖宮產(chǎn)是安全的。限制入量，積極應(yīng)用a受體激動劑治療低血壓。

哮喘產(chǎn)婦的“肺”問題

妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病有哮喘、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等，哮喘是妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病較為嚴(yán)重的“肺”問題。妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行剖官產(chǎn)術(shù)時，麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)合并癥的輕重程度而定：1.因疾病導(dǎo)致思者呼吸困難時。應(yīng)選擇全身麻醉。2. 呼吸系統(tǒng)疾病處于非急性期或非活動期的患者仍應(yīng)選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼吸道通暢。哮踹誘發(fā)因素：氣管內(nèi)插管不當(dāng)，麻醉深度不夠，不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射。藥物選擇不當(dāng)，分泌物等對氣道的刺激，其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣（交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對興奮）。妊娠合并哮踹的臨床表現(xiàn)：聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失（沉默肺或寂靜肺），氣道阻力和峰壓升高，自發(fā)PEEP，血氧飽和度持續(xù)下降，PaO2下降而ETCO2升高。麻醉要點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備：消除焦慮，抗生素預(yù)防感染，解除支氣管痙攣，支氣管擴(kuò)張劑入室前使用，物理治療利于排痰、氣管引流，戒煙2個月。預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前，防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放使用激素者不能停藥。如果術(shù)中發(fā)作處理：增加麻醉深度，觀察血壓、心率等變化，停止機(jī)械刺激，檢查有無分泌物阻塞，調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深。停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等，加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時施行手控通氣。藥物治療包括首選β2激動劑（沙丁胺醇）：氨茶堿：負(fù)荷量：5－6 mg/kg；20min。維持：0.6－0.8mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg，麻黃堿：糾正低血壓。術(shù)后處理：避免拮抗，膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣。拔管需深麻醉拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時拔管，如不能拔管，維持機(jī)械通氣。

前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦的“血”問題

產(chǎn)婦出血的主要危險因素：前置胎盤，胎盤早剝，胎盤置入合并妊高癥等。在我國產(chǎn)科出血死亡率在逐年下降，但出血導(dǎo)致死亡仍占死亡率第一位。產(chǎn)科出血特點(diǎn)是：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出。隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達(dá)4000ml。產(chǎn)科出血的同時?？梢砸?/span>DIC。產(chǎn)科出血危機(jī)母親和胎兒，產(chǎn)科出血麻醉需要注意：由于患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定及凝血功能障礙，麻醉選擇應(yīng)首先選擇全身麻醉而不是椎管內(nèi)阻滯，加強(qiáng)麻醉監(jiān)測：動靜脈監(jiān)測+血?dú)獗O(jiān)測+凝血功能監(jiān)測，對估計大出血病人及時備血后再繼續(xù)手術(shù)；對有潛在性出血可能的病人，應(yīng)術(shù)前備足血源。發(fā)現(xiàn)大出血時應(yīng)及時補(bǔ)充壓積紅細(xì)胞、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冰凍血漿和血小板。孕產(chǎn)婦抗原抗體反應(yīng)較大，不主張進(jìn)行自體血回輸；產(chǎn)婦大出血而無法及時獲得血源期間可以考慮自體血回輸，需要警惕羊水栓塞的可能。

羊水栓塞的“急”問題

羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。其核心問題是妊娠過敏反應(yīng)綜合征，發(fā)生率在歐美國家6.1-7.7/100 000 ，在我國1/8000--1/80 000。常與下列因素相關(guān)：子宮過強(qiáng)收縮（包括縮宮藥物使用不當(dāng)），子宮頸或?qū)m腔存在開放靜脈或血竇，胎膜破后，羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體。常見于：宮縮強(qiáng)胎膜破裂，宮頸撕裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)，羊膜穿刺和鉗刮術(shù)。羊水栓塞處理基本等同于心跳驟停的處理，需插管機(jī)械通氣，行CPR及高級心肺復(fù)蘇加用血管活性藥物并于5分鐘內(nèi)剖宮產(chǎn)取出胎兒，預(yù)防并處理出血和DIC。有些病人需行體外循環(huán)、ECMO等生命支持。早期診斷，早期治療重點(diǎn)是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。解除肺動脈高壓，改善低氧血癥：供氧，解痙，抗過敏：早期大量激素，抗休克，補(bǔ)充血容量、升壓藥物、糾酸，電解質(zhì)、強(qiáng)心，防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血漿等。預(yù)防腎功衰：使用利尿劑。

瀕死期剖宮產(chǎn)

對于極危重瀕死期孕產(chǎn)婦，這是一個長久以來艱難的抉擇：優(yōu)先搶救母親或優(yōu)先搶救胎兒。現(xiàn)在的專家共識是盡快對心跳驟停的大于28周的孕婦進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)，盡早實(shí)施CPR對孕婦和胎兒的搶救都有益。首先強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)隊合作，緊急呼叫幫忙是第一步，進(jìn)行胸外按壓的同時考慮建立有效氣道和通氣，因?yàn)楫a(chǎn)婦和胎兒缺氧耐受性比一般患者更差。胸外按壓位置較一般患者靠上（胸骨中段），力度較大，因?yàn)楫a(chǎn)婦橫隔上移，胸外按壓時產(chǎn)婦體位最好是左側(cè)位或子宮左移位，緊急行剖宮產(chǎn)，不需要運(yùn)送至手術(shù)室即可在急診室完成。

產(chǎn)科麻醉醫(yī)生不僅僅是為產(chǎn)婦分娩做麻醉和止痛，因?yàn)樗麄冊趶?fù)蘇急救和重癥護(hù)理方面特有的知識和經(jīng)驗(yàn)，最新推廣的24小時麻醉醫(yī)師進(jìn)駐產(chǎn)房極大提高了孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的安全性，麻醉醫(yī)師正在成為高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的核心力量。

（來源：中國醫(yī)療麻醉）