在該指南的前言部分明確指出分娩常導致產婦出現明顯疼痛，因此許多孕婦臨產后需要疼痛管理。盡管分娩鎮(zhèn)痛及麻醉有很多其他醫(yī)學指征，但是只要沒有禁忌證，產婦要求分娩鎮(zhèn)痛就是獨立的醫(yī)學指征。所有提供孕產婦保健的醫(yī)院均應提供分娩鎮(zhèn)痛及麻醉，當然不同的分娩鎮(zhèn)痛方法可因醫(yī)院而異。為了盡可能使更多的產婦從分娩鎮(zhèn)痛中受益，助產士應該積極參與分娩鎮(zhèn)痛的管理。

受過適當培訓并具有相應能力的助產士能夠在醫(yī)生指導下參與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛管理。該指南在背景介紹中指出分娩疼痛在產程不同階段表現略有不同。第一產程分娩疼痛與其他類型內臟痛一樣是彌散的，不像軀體痛定位準確，下腹痛最常見，相當部分產婦同時伴有腰痛，也可放射至髂嵴、臀部及大腿。第一產程末及第二產程胎兒下降時，產婦陰道、盆底、會陰的擴張產生刺激通過陰部神經以及骶神經S2至S4的前分支部分傳導，疼痛主要是軀體痛，疼痛比產程早期的疼痛定位更明確。目前，臨床仍然缺乏客觀的、普遍適用的疼痛強度測量標準，最常見的方法是自我評估，如視覺模擬評分。但是這些方法很難使用標準心理測量方法進行驗證，常用的止痛藥物可能損害產婦認知能力，進一步影響產婦口頭和視覺評分報告的可靠性。由于產婦對鎮(zhèn)痛期望值不同、分娩經驗不同，常導致其對鎮(zhèn)痛效果及滿意度評價不一致。這也提醒產科工作者在運用分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究結果時應該注意甄別其實踐效果。隨后指南介紹了美國常用的分娩鎮(zhèn)痛及麻醉方法。指南明確指出，任何分娩鎮(zhèn)痛方法都不會增加剖宮產風險。是否實施分娩鎮(zhèn)痛應由產科醫(yī)護人員、麻醉科醫(yī)生及產婦充分溝通后決定。具體的鎮(zhèn)痛方式、藥物及劑量選擇應該根據患者自身情況、醫(yī)療條件及有無禁忌證決定。以下是該指南對于各種分娩鎮(zhèn)痛及麻醉方式的簡介。

指南介紹了用于鎮(zhèn)痛及麻醉的全身性藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥是常用藥物，此類藥物便宜，使用不需特別培訓。但是肌內注射或靜脈給阿片類鎮(zhèn)痛藥對產婦疼痛緩解非常有限，常伴有惡心、嘔吐、困倦等不良反應。美國常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥見表1。這些藥物可以肌內注射或靜脈使用，芬太尼也可以鼻內給藥用于分娩鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼是超短效的阿片類藥，只用于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。該類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛效果差異不大，值得注意的是該類藥物能通過胎盤影響胎兒或新生兒，其可能影響有胎心基線變異消失、基線降低、新生兒呼吸抑制或者神經行為改變。新生兒清除藥物較成人慢，因此藥物副反應持續(xù)時間更長。指南不建議在分娩前后使用鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，因為其代謝產物去甲哌替啶具有毒性，在新生兒體內半衰期長達72小時，并且納洛酮不能拮抗其作用。

該指南提到現有的循證證據比較了抗組胺藥物、止吐藥、鎮(zhèn)靜劑及非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用，這些藥物用于分娩鎮(zhèn)痛效果并不理想，其效果均不如阿片類藥物。

表1分娩鎮(zhèn)痛中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥藥物劑量及用藥方式

im：肌內注射；iv：靜脈注射；PCA：患者自控鎮(zhèn)痛；SQ：皮下。

區(qū)域鎮(zhèn)痛及麻醉包括硬膜外阻滯和蛛網膜下隙阻滯(簡稱腰麻)，該類麻醉需要專業(yè)人員實施。該類方法適合分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產手術麻醉。分娩過程中使用區(qū)域阻滯技術(例如硬膜外阻滯、腰麻)鎮(zhèn)痛，效果確切，且產婦和新生兒不良反應少見。專業(yè)麻醉醫(yī)生可以選擇各種濃度不同的局部麻醉藥物和幾種不同的阿片類鎮(zhèn)痛藥。用藥方案可能是單次注射、經導管推注、連續(xù)輸注或產婦自主控制。美國超過60%的單胎產婦選擇硬膜外或者蛛網膜下隙鎮(zhèn)痛，而且受教育程度高、產檢較早的白人孕婦選擇率更高。

區(qū)域鎮(zhèn)痛及麻醉有多種方式，包括:①硬膜外鎮(zhèn)痛/麻醉。硬膜外鎮(zhèn)痛將導管置入硬膜外腔，可以重復或連續(xù)給鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥由局部麻醉藥組成，常含有阿片類藥物，可以使用低濃度的藥物從而最大限度地減少不良反應的發(fā)生。低濃度局部麻醉藥可以減少運動阻滯，而低濃度阿片類藥物則減輕母兒全身不良反應。常用局部麻醉藥是布比卡因和羅哌卡因，其效果和不良反應相似。常用阿片類藥物是芬太尼和舒芬太尼。②單次腰麻。單次腰麻涉及注射阿片類鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥或二者同時注入蛛網膜下隙。該方法很少用于分娩，除非預計產婦在1個小時內分娩。該方法可用于剖宮產。③連續(xù)腰麻。由于擔心腰麻后的頭痛和馬尾綜合征，連續(xù)腰麻很少用于分娩鎮(zhèn)痛。④腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可單獨使用局部麻醉藥、阿片類藥物或兩者同時使用。產程初期單獨于蛛網膜下隙使用阿片類(芬太尼或舒芬太尼)足以進行鎮(zhèn)痛。隨著產程進展需要采用局部麻醉藥進行鎮(zhèn)痛。通常使用布比卡因，也可使用羅哌卡因。使用硬膜外導管可以持續(xù)鎮(zhèn)痛，類似于硬膜外麻醉的單獨運用。與單獨的硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉的主要優(yōu)勢是迅速鎮(zhèn)痛。采用腰硬聯(lián)合麻醉的產婦出現皮膚瘙癢及胎心過緩的幾率更高，但是產婦的分娩方式、患者滿意度、新生兒結局及剖宮產率與硬膜外麻醉相比沒有差別。⑤局部麻醉。局部麻醉藥用于陰部神經阻滯以及會陰撕傷縫合的局部組織浸潤麻醉。陰部神經阻滯主要包括經陰道注射局部麻醉藥至坐骨棘下陰部神經附近。陰部神經阻滯主要用于第二產程和分娩后會陰撕裂傷的修復。產科常用局部麻醉藥的最大推薦劑量見表2。局部麻醉的風險包括過敏和毒性反應，需要積極處理。⑥吸入麻醉。氧化亞氮(笑氣)是全身麻醉中經常使用到的吸入麻醉藥，多年來也用于分娩鎮(zhèn)痛及產后裂傷修復時的止痛。產婦使用橡膠咬嘴或面罩進行自我管理。氧化亞氮鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相比較差，但是不影響產婦運動，可以自控，不需特殊監(jiān)護。但可引起惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡的不良反應。⑦全身麻醉。全身麻醉在分娩鎮(zhèn)痛及剖宮產手術的使用較少，但對于急癥剖宮產或患者存在椎管內麻醉禁忌及椎管內麻醉失敗時可以使用。

表2產科常用局部麻醉藥的最大推薦劑量

在介紹了臨床各種產科鎮(zhèn)痛及麻醉方法后，指南進一步探討了與產科鎮(zhèn)痛和麻醉相關的母兒風險。首先產科鎮(zhèn)痛與麻醉導致的發(fā)病率和死亡率很低。近幾十年來與麻醉相關的孕產婦死亡明顯降低，發(fā)達國家中與麻醉相關的產婦死亡極其罕見。2009年美國超過300000例患者的數據顯示，沒有1例產婦死亡與麻醉相關，僅有2例心臟驟停、2例心肌梗死、4例硬膜外膿腫及腦膜炎、1例硬膜外血腫，上述并發(fā)癥發(fā)生幾率均很低。產科鎮(zhèn)痛及麻醉導致的胎兒及新生兒的風險主要與藥物對母親的作用相關，例如是否導致低血壓，藥物是否通過胎盤等。

3.1不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的產婦

區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛沒有絕對禁忌證，除非患者拒絕，其相對禁忌證是凝血功能障礙。區(qū)域阻滯可能導致脊髓或硬膜外血腫的形成。盡管這類并發(fā)癥的發(fā)生率無法精確統(tǒng)計，但是非常罕見。據報道對于硬膜外麻醉，血腫發(fā)生率低于1/150000，而腰麻發(fā)生血腫的幾率低于1/220000，但使用抗血栓治療的患者風險增加。血小板減少癥也是相對禁忌證，但血小板計數的安全下限值尚未確定。對于血小板計數≥80×109/L，只要血小板水平穩(wěn)定，沒有其他先天性或者獲得性凝血病，血小板功能正常，患者未接受任何抗血小板或抗凝治療，區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛或麻醉可以實施。在某些情況下血小板計數低于80×109/L也是可以施行區(qū)域阻滯。若患者使用小劑量阿司匹林并不是禁忌證。顱內占位性病變被認為是區(qū)域麻醉的禁忌證，因為硬脊膜穿破在顱內壓升高的情況下，可能導致腦疝的發(fā)生。然而并不是所有占位性病變都會導致顱內壓升高，如果影像學提示沒有巨大包塊、腦積水或其他顱內壓升高的征象，仍然可以考慮行硬膜外鎮(zhèn)痛或麻醉。該類患者的麻醉及鎮(zhèn)痛措施應該個體化，并請神經外科醫(yī)師進行評估。

3.2全身性藥物鎮(zhèn)痛在分娩中的應用

阿片類鎮(zhèn)痛藥常用于替代區(qū)域麻醉或區(qū)域鎮(zhèn)痛前的初始干預，但是效果不佳。當然注射阿片類藥物不需要麻醉師或麻醉護士參與，所以使用范圍較廣泛。

3.3硬膜外麻醉與產婦發(fā)熱是否有關

盡管硬膜外鎮(zhèn)痛可能導致產婦發(fā)熱，但與感染無關;當產婦體溫≥38.0℃時可能導致診斷不清。約30%的產婦因區(qū)域鎮(zhèn)痛出現體溫＞37.5℃。產婦體溫升高幾率隨著硬膜外麻醉持續(xù)時間而增加，并且初產婦更常見，目前具體機制并不清楚，可能原因包括產婦溫度調節(jié)功能改變、產熱增加、散熱減少、感染等。而未接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的對照組，阿片類藥物抑制發(fā)熱反應。硬膜操作前預防性使用抗生素不能減少發(fā)熱的風險。

3.4硬膜外麻醉對產程進展或剖宮產率的影響

使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可能影響產程。Meta分析報道可能會延長第二產程約13.66分鐘，但對胎兒和新生兒沒有負面影響。在產程任何階段使用硬膜外鎮(zhèn)痛并不會增加剖宮產率，但是硬膜外鎮(zhèn)痛會增加陰道分娩助產率。

3.5子癇前期產婦分娩鎮(zhèn)痛或麻醉的選擇

對于子癇前期產婦區(qū)域神經阻滯麻醉及鎮(zhèn)痛通常是安全的，選擇區(qū)域神經鎮(zhèn)痛可使其血壓更易控制。對于血小板計數≥80×109/L的子癇前期產婦可以選擇硬膜外麻醉或腰麻。即使重度子癇前期的患者發(fā)生硬膜外血腫的風險也很低，硬膜外麻醉或腰麻也可用于血小板計數＜80×109/L的子癇前期產婦，但是凝血功能異常是禁忌證。血小板減少癥或抗凝狀態(tài)惡化時應該把握硬膜外導管放置及移除的時間。子癇前期患者施行剖宮產時應該盡量選擇區(qū)域麻醉，避免全身麻醉。因為全身麻醉放置喉鏡及氣管插管會激發(fā)血壓升高，可能增加腦血管意外和心力衰竭的風險，此外應該考慮子癇前期患者困難氣道的比例較高，常導致氣管插管風險增加。

3.6鎮(zhèn)痛和麻醉對母乳喂養(yǎng)的影響

母乳喂養(yǎng)受產時鎮(zhèn)痛及麻醉等多因素影響。多種鎮(zhèn)痛藥物及麻醉藥物會通過胎盤影響胎兒或者在母乳中發(fā)現。產婦選擇分娩鎮(zhèn)痛前應告知其對母乳喂養(yǎng)的潛在影響，以便她們做出明智選擇。當使用靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥時，新生兒抑制及嗜睡可能會干擾哺乳，并且新生兒代謝和清除效率低下，嗜睡可能延長。因此分娩過程中應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，新生兒可能在母乳喂養(yǎng)時需要幫助。全身麻醉藥物則對新生兒沒有延長效應，母乳中的量不到母親血藥濃度的2%，因此全身麻醉后產婦一旦清醒，病情穩(wěn)定，就可進行母乳喂養(yǎng)。

3.7急癥剖宮分娩麻醉方式的選擇

如果一個產婦需要急癥剖宮分娩，同時她正在使用硬膜外鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果確切，即可通過硬膜外導管給予較高濃度的局部麻醉藥來完成手術麻醉的轉變。這通?？梢栽谵D運途中完成。如果沒有硬膜外鎮(zhèn)痛的婦女需要急癥剖宮分娩，腰麻和全身麻醉均可選擇。

3.8當施行剖宮產時區(qū)域鎮(zhèn)痛無效時的處理

如果硬膜外鎮(zhèn)痛不能進行剖宮分娩，則選擇腰麻或轉為全身麻醉。腰麻失敗率為2%～6%。如果腰麻效果不佳，無法進行手術，可以再次嘗試腰麻穿刺或改用腰硬聯(lián)合麻醉，但麻醉平面的控制將很困難。當硬膜外麻醉或腰麻效果不滿意時，如果已經進腹，可增加靜脈藥物或局部麻醉藥或轉為全身麻醉。具體方案取決于患者疼痛程度、疼痛發(fā)生時間點、以及患者施行全身麻醉可能的風險。如果感覺神經阻滯效果不理想，可以通過調整手術操作來減輕影響，如不要將子宮抱出腹部切口進行縫合。輕柔操作可能完成手術，而不必轉為全身麻醉。

3.9剖宮產術后鎮(zhèn)痛的最佳選擇

術后鎮(zhèn)痛方式應在剖宮產前或手術中確定。如果使用腰麻或硬膜外麻醉，可以選擇椎管內鎮(zhèn)痛做為術后的鎮(zhèn)痛方式。術后短期緩解疼痛通常使用不含防腐劑的嗎啡。當鞘內或硬膜外途徑給藥時，不含防腐劑的嗎啡可提供術后12～24小時的鎮(zhèn)痛，但伴有皮膚瘙癢、惡心、呼吸抑制等風險。術后可以通過靜脈注射、患者控制的靜脈注射或肌內注射給予阿片類鎮(zhèn)痛藥。剖宮產后口服止痛藥包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、乙酰氨基酚，可單獨或組合使用，目前對于術后鎮(zhèn)痛尚無最佳方案。要特別注意阿片藥對新生兒呼吸抑制的影響。

3.10適合進行麻醉咨詢的時機

所有分娩鎮(zhèn)痛措施和技術選擇需要與孕婦討論，最好在臨產前進行。產科應該與麻醉科醫(yī)護人員合作，根據病史、個人偏好、潛在獲益、干預風險等與孕婦進行討論，做出最終選擇。對圍生期存在嚴重風險的患者應提前告知麻醉可能的利弊。以下為產科麻醉咨詢最常見指征。

3.10.1心臟病

先天性和獲得性疾病，如法洛四聯(lián)癥和大血管移位;心肌病;瓣膜性疾病，如主動脈和二尖瓣狹窄、三尖瓣反流、肺動脈狹窄;肺動脈高壓，如艾森曼格綜合征;節(jié)律異常，如室上性心動過速、預激綜合征;植入起搏器或除顫器。

3.10.2血液系統(tǒng)異常

免疫和妊娠相關性血小板減少癥;凝血功能異常，如血友病;使用抗凝藥物;Jehovah'sWitness。

3.10.3脊髓、肌肉、神經疾病

椎體結構性畸形;椎體融合手術史;脊髓損傷史;中樞神經系統(tǒng)疾病，如動靜脈畸形、動脈瘤、Chiari畸形、腦室腹膜分流。

3.10.4肝臟或腎臟疾病

慢性腎功能不全;肝炎、肝硬化、肝功能顯著異常。

3.10.5麻醉并發(fā)癥

預期困難氣道、阻塞性睡眠呼吸暫停、神經阻滯困難或失敗史、惡性高熱、對局部麻醉藥過敏。

3.10.6可能影響麻醉管理的產科并發(fā)癥

胎盤植入、孕期非產科手術、計劃剖宮產同時行腹部手術。

3.10.7可能影響麻醉管理的其他條件

體質量指數＞50kg/m2、器官移植史、重癥肌無力、侏儒癥、鐮狀細胞性貧血、神經纖維瘤。

3.11肝素或低分子量肝素使用后可進行區(qū)域阻滯

鎮(zhèn)痛的時機及區(qū)域阻滯后可給予藥物的時機若患者使用肝素或低分子肝素抗凝則在運用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛及麻醉前應該進行藥物逆轉或等待足夠時間。美國麻醉醫(yī)師學會指南認為每日兩次，每次5000U的普通肝素的使用不是腰麻的禁忌，但是若每日總劑量超過10000U或者每日超過兩次用藥則應該謹慎選擇麻醉方式，因此對這類患者應該進行個性化的風險/收益評估。如果患者使用肝素超過4天，應評估血小板計數后才能實施腰麻置管。另外該指南建議接受低分子肝素預防性劑量的患者在最后1次給藥后至少10～12小時才進行腰麻導管放置或去除。接受低分子肝素治療性劑量(如依諾肝素每12小時1mg/kg)的患者應該延遲到24小時;如果在術前2小時內使用了低分子肝素，不應使用腰麻。建議在低分子肝素的最后一次預防劑量10～12小時后或最后一次治療劑量24小時后再使用腰麻。