二甲雙胍一直被認為是“神藥”，但是近年來也發(fā)現(xiàn)了它的一些不那么神的地方。但不管怎么說，二甲雙胍依然是2型糖尿病治療中的首選藥物，只不過是此處應當加上一個限制框——在無禁忌證的情況下。

作者：武漢市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳

來源：醫(yī)學界內分泌頻道

自1957年問世，二甲雙胍應用于臨床已有50多年的歷史，是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一，因其明確的療效和低廉的經濟成本，被歐美指南及我國指南奉為2型糖尿病的一線治療藥物。但在臨床工作中，尤其是基層醫(yī)生對二甲雙胍的認識還存在誤區(qū)或不足，二甲雙胍的規(guī)范運用水平亟需提高。早在2014年，國內也頒布了《二甲雙胍臨床應用專家共識》。用好二甲雙胍，你必須知道這些事兒！

無禁忌證，二甲雙胍穩(wěn)坐“頭把交椅”

【病例分享】患者張某，男，39歲，因“口干多飲1周”而診為“2型糖尿病”。其BMI：22.6 kg/m²（BMI=體重（kg）/身高²（m²）），腰圍80 cm，空腹血糖8.9 mmol/L，餐后2小時血糖12.6 mmol/L，肝腎功能正常，在控制飲食、運動治療的基礎上，給予格列美脲2 mg，每天早餐前半小時服用。

【解讀】2型糖尿病的主要特點之一是胰島素抵抗，也就是說，胰島素的工作效率大打折扣。機體只得分泌更多的胰島素，以量取勝，維持正常的糖代謝。如此這般，高胰島素血癥愈重。這時需要改善胰島素抵抗，增加葡萄糖利用。二甲雙胍通過抑制肝糖原分解，降低肝糖異生，增強胰島素與外周組織胰島素受體的親合力，促進葡萄糖的攝取和利用，改善胰島素敏感性，同時減少脂肪合成，在各大指南當仁不讓地成為治療2型糖尿病的首選用藥。無論是空腹、餐后血糖還是糖化血紅蛋白，二甲雙胍都有一定降低作用。

臨床上不少醫(yī)生習慣將二甲雙胍用于超重（BMI在24~27.9 kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）的2型糖尿病患者，這可能也是病例中（患者BMI正常）未選用二甲雙胍而給予磺脲類藥物的原因?！抖纂p胍臨床應用專家共識》指出，回顧性和前瞻性的臨床研究結果均顯示，二甲雙胍在正常體重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中療效相當，因此，體重不是使用二甲雙胍治療與否的決定因素，證據(jù)為I級，屬最高級別。所以，二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也同樣適用于非超重或肥胖的2型糖尿病人群，且療效和不良反應與患者的BMI無關。只要無禁忌證（如糖尿病酮癥酸中毒、急性感染、缺氧、肝腎功能嚴重損害等），二甲雙胍應在治療中穩(wěn)坐“頭把交椅”。建議病例中的患者停用格列美脲，改用二甲雙胍治療，單藥療效不佳再聯(lián)合其他降糖藥物，如加用促泌劑或α糖苷酶抑制劑等。

二甲雙胍是貫穿療程的“基石”

【病例分享】患者江某，女，55歲，因“2型糖尿病”服用二甲雙胍（每次0.5g、每日3次）格列齊特緩釋片（60 mg/次，早餐前口服）治療半年，現(xiàn)糖化血紅蛋白6.2%，空腹血糖在3.6～4.6 mmol/L，餐后血糖6～8 mmol/L，給予停用二甲雙胍。

【解讀】經飲食控制、運動及藥物治療后，初發(fā)的病情較輕的2型糖尿病患者可能需要減少藥物，以避免低血糖的發(fā)生。難題來了，病例中患者主要是空腹血糖偏低，二甲雙胍和格列齊特均有降低空腹血糖的作用，孰減孰不減？

《二甲雙胍臨床應用專家共識》明確指出，如果無禁忌證和不耐受，二甲雙胍不僅是治療的首選藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中，推薦級別為A級，屬強力推薦?？梢哉f，二甲雙胍是貫穿整個糖尿病療程的“基石”。即使用量很小，也應堅持服用，而不可輕易舍棄。故病例中患者應逐漸減量格列齊特緩釋片，并檢測血糖。

同時，二甲雙胍確實有降低體重的作用，如果患者在服用二甲雙胍后體重下降明顯，應積極尋找消瘦原因，不能不分青紅皂白地將責任歸咎于二甲雙胍。還要認清的是，雖然共識一再強調二甲雙胍在非超重或肥胖患者的應用，但對于BMI＜18.5kg/m²的2型糖尿病患者，提示消瘦狀態(tài)，胰島功能也可能較差，此時建議優(yōu)先給予胰島素治療。

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