·患者男性，45歲，為新診斷2型糖尿病

·BMI 27.4 kg/m2，腰圍 103 cm，臀圍100 cm

·空腹血糖9.5 mmol/L，餐后2小時血11.6 mmol/L，HbA1c 8.0%

·肝腎、心功能均正常

  起始口服降糖藥：

予二甲雙胍口服治療(0.5 bid→0.5 tid)。

3個月后，復查BMI 25.2 kg/m2，空腹血糖6.0 ~6.5 mmol/L，餐后2小時血糖9.5~11.0 mmol/L，HbA1c 7.1%。

  病例分析：

可見二甲雙胍治療及生活方式干預，患者的BMI明顯下降，空腹血糖也明顯改善。但餐后2小時血糖仍較高。

  調(diào)整方案：

加用針對餐后血糖的藥物，阿卡波糖(100mg tid)治療，并繼續(xù)加強生活方式干預。

  結(jié)果：

1個月后，再次復查BMI 24.8 kg/m2，空腹血糖5.5 mmol/L左右，餐后2小時血糖7.5 ~8.0 mmol/L，血糖波動明顯減小，HbA1c 6.4%。

·患者男性，65歲，有高血壓、冠心病史，體重84 kg，BMI 28.4 kg/m2

·1年前確診2型糖尿病，堅持運動及飲食治療，曾服用二甲雙胍，因胃腸道反應停用，血糖控制不佳。

·此次就診HbA1c 8.4 %、空腹血糖8.2 mmol/L，餐后血糖14.6 mmol/L。

  病例分析：

該患者為老年男性，糖尿病病程短并伴有肥胖、高血壓和冠心病，對二甲雙胍治療不耐受，糖代謝控制差。

  調(diào)整方案：

選擇DPP-4抑制劑進行治療，口服西格列汀100 mg 每日1次。

  結(jié)果：

3個月后，HbA1c 水平從8.4%降至7.1%，空腹和餐后血糖水平也顯著降低，且未出現(xiàn)低血糖、胃腸道反應等不良反應。

·患者，女，46歲。

·BMI 21 kg/m2，BP 140/80mmHg

·2年確診為2型糖尿病，服用二甲雙胍及優(yōu)降糖，血糖控制在6~8 mmol/L之間

·近日因出現(xiàn)腹瀉停用上述藥物，血糖在10～12 mmol/L之間

·心肺檢查正常，肝腎功能正常

  病例分析：

該患者在服用二甲雙胍及優(yōu)降糖時，雖然血糖控制還不錯，但出現(xiàn)了腹瀉，二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應。

  調(diào)整方案：

改用格列美脲片(亞莫利)2mg，每日1次。

  結(jié)果：

大便恢復正常，血糖控制較好。

·患者，女，51歲

·2型糖尿病病史4年，一直口服鹽酸二甲雙胍片，0.5mg tid，血糖控制可

·高血壓病史12年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳，最高達180/90mmHg；2月前因泌尿系感染前往社區(qū)就診，查尿蛋白(+)，但未重視，僅抗感染治療

·此次因“惡心、嘔吐、腰痛24h，意識不清12h”入院

  入院后處理：

入院后經(jīng)詳細體格檢查、實驗室檢查，確診為急性腎衰竭、乳酸酸中毒，給予相應治療，2周后好轉(zhuǎn)出院

  病例分析：

二甲雙胍本身不會導致腎功能損害，但腎功能異常、腎功能排泄障礙會導致二甲雙胍的排泄減慢，增加其在體內(nèi)的蓄積，從而增加二甲雙胍的副作用，如乳酸酸中毒。

所以建議，當eGFR<45ml/(min?1.73m2，時停用二甲雙胍，在45~59ml/(min?1.73m2時需要減量。

·患者，女性，60歲，發(fā)現(xiàn)血糖高13年，確診時空腹血糖18mmol/L，尿糖++，診斷糖尿病

·平日無多飲、多食等癥狀

·最初給予二甲雙胍降糖治療，服用半個月因腹瀉明顯停藥

·后口服降糖藥改為格列美脲，開始血糖控制尚可，之后血糖控制不佳調(diào)整劑量，并短暫內(nèi)服中草藥（不詳）

·7年前突然發(fā)生神志不清，急診住院后采用胰島素治療至今（具體病情不清）

·出院時降糖方案調(diào)整為：預混胰島素30R 早晚各22U，餐前注射，偶在午餐主食量較多時加服拜糖平50mg，自測空腹血糖9.0～12.0mmol/L，餐后血糖未測。

·有雙眼白內(nèi)障及指尖發(fā)麻和足背外側(cè)疼痛1月余，目前因調(diào)血糖入院治療

  相關(guān)檢查：

·一般檢查：

T：36.2℃，P 82次/分，R 16次/分，血壓 120/71mmHg。身高1.59m，體重75kg，BMI 29.7kg/m2，腰臀圍1.01。其他體格檢查無異常，有糖尿病家族史

·饅頭餐結(jié)果：

空腹血糖15.56mmol/L、胰島素41.36uU/mL、C-肽2.73ng/ml，1小時血糖20.40mmol/L、胰島素49.20uU/mL、C-肽3.69ng/ml，2小時血糖22.5mmol/L、胰島素62.47uU/mL、C-肽4.70ng/ml，3小時血糖21.79mmol/L、胰島素68.82uU/mL、C-肽5.72ng/ml；糖化血紅蛋白10.0％

·生化檢查：

胰島素抗體檢查中谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）弱陽性，胰島素細胞抗體（ICA）弱陽性。

  入院處理：

第一步：在原治療方案基礎上增加二甲雙胍（0.5g，tid），監(jiān)測血糖，餐后血糖顯著下降

第二步：停早餐前預混胰島素，增加羅格列酮（4mg，qd）、格列美脲（4mg，qd），空腹血糖已經(jīng)從13mmol/L回落到10mmol/L，餐后血糖也明顯回落，繼續(xù)監(jiān)測血糖。

  病例分析：

該患者60歲，為中年女性，病程13年， BMI超標，目前體型偏胖。胰島素功能測定：空腹C肽水平偏低，胰島素儲備功能相對不足。

根據(jù)病例特點，該患者的降糖治療方案建議以口服藥為主，胰島素治療為輔，因為體型偏胖，甚至可考慮停用胰島素治療。

  調(diào)整方案：

治療方案中保留二甲雙胍和格列美脲，羅格列酮起效慢，需觀察一段時間，繼續(xù)監(jiān)測血糖，定期復查。

患者體型偏胖，可停用晚餐前胰島素，調(diào)整格列美脲用量。

調(diào)整后的降糖方案為：格列美脲（6mg，qd）、二甲雙胍（0.5g，tid）、羅格列酮（4mg，qd），同時要求患者繼續(xù)監(jiān)測血糖，定期復查。