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胡光勇（左），南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生；張建斌（右），南京中醫(yī)藥大學(xué)教授。
首次效應(yīng)的概念來(lái)源于心理學(xué)，強(qiáng)調(diào)首次接觸后效應(yīng)的重要性和意義。針灸臨床上的首次效應(yīng)雖然也在不停的發(fā)生和應(yīng)用，但是未給出明確的概念、內(nèi)涵、應(yīng)用等方面具體的闡述。筆者從首次效應(yīng)的概念出發(fā)，試述了針灸臨床首次效應(yīng)的特點(diǎn)、理論意義及臨床價(jià)值等內(nèi)容，為針灸臨床的首次效應(yīng)研究提供一定的參考。
針灸臨床具有整體性、快捷性、雙向性、生理性調(diào)節(jié)等療效特點(diǎn)[1]。對(duì)急性病癥如類中風(fēng)、外感發(fā)熱、暈厥等，需要獲得即刻治療效應(yīng)，一些慢性病的診治中，也需要關(guān)注首次治療后的征象變化。因此，重視針灸的首次效應(yīng)，具有重要的臨床意義。 首次效應(yīng)的概念來(lái)源于心理學(xué)，是指一個(gè)人第一次和人或物接觸，留下了深刻的印象，成為一種心理定勢(shì)而難以改變，這種現(xiàn)象稱為首因效應(yīng)[2]。在藥效學(xué)方面，抗菌藥物具有首次接觸效應(yīng)[3]，即當(dāng)藥物清除后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制。盡管在不同的學(xué)科內(nèi)，首次效應(yīng)的特點(diǎn)不同，內(nèi)涵可以有多種闡述形式，但是本質(zhì)屬性包含作用主體和對(duì)象，以及作用后出現(xiàn)的療效。筆者認(rèn)為，在針灸臨床中，患者第一次接受診療及其所出現(xiàn)的各種治療效應(yīng)即為針灸的首次效應(yīng)。從治療的時(shí)間軸來(lái)說(shuō)，首次效應(yīng)包括針灸即刻效應(yīng)、第一次治療完成時(shí)效應(yīng)、第一次治療完成后的持續(xù)效應(yīng)等。臨床上初次接受針灸的患者與新患疾病后再次接受針灸的患者，我們的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該有所側(cè)重，目的在于充分發(fā)揮首次效應(yīng)的啟始性、即刻性特點(diǎn)，另外不確定性也是首次針灸的特殊之處，要給予足夠的重視。初次接受針灸的患者，應(yīng)該注重獲得良好的針灸體驗(yàn)，包括告知患者疾病性質(zhì)、治療方案、預(yù)后，保證針灸操作過(guò)程安全與規(guī)范，給予醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[4]等。如果首次治療即獲得病癥改善，無(wú)疑對(duì)于后續(xù)治療的安排、患者對(duì)針灸治療的依從性和接受度等，大有裨益，相當(dāng)于順利開(kāi)啟了整個(gè)治療過(guò)程，也為獲得遠(yuǎn)期療效鋪墊。對(duì)于因新患疾病再次接受針灸治療的患者，對(duì)針灸療法有較高的認(rèn)可和接受度，醫(yī)者應(yīng)該對(duì)疾病病因、病性以及預(yù)后有清晰的認(rèn)識(shí)，也較為熟悉患者體質(zhì)狀態(tài)和對(duì)針灸治療的反應(yīng)程度，在首次治療后爭(zhēng)取使患者臨床病癥獲得一定的改善，鞏固治療關(guān)系。此外，注意評(píng)估患者的機(jī)體對(duì)針灸的耐受程度，因?yàn)槎啻谓邮苤委煹幕颊叽嬖趯?duì)穴位刺激、大腦中樞記憶功能耐受[5]，需要改變刺激方式和增加刺激量才能夠盡快的啟動(dòng)針灸效應(yīng)。在即刻效應(yīng)方面，可以區(qū)分針感直接相關(guān)的病癥改善效應(yīng)和非針感直接相關(guān)病癥改善效應(yīng)。一般情況下患者針感包括：無(wú)針感、痛、酸、脹、麻、重、溫?zé)帷⑶鍥?、壓迫、如釋重?fù)等[6]。大部分患者會(huì)出現(xiàn)綜合針感，如酸痛、酸脹同時(shí)帶有波散感。譬如在使用“燒山火”之類的柔緩、長(zhǎng)時(shí)間刺激手法時(shí)，患者常常能夠感受到或深或淺的“溫?zé)帷本植扛惺?，即刻緩解一些“虛寒類證”的局部相關(guān)癥狀。除了這些通過(guò)針感就能直接改善的病癥外，大部分病癥的改善并非如此簡(jiǎn)單和直接。例如，根據(jù)傳統(tǒng)記載[7]，正確的首次針灸治療下，某些急性病，即刻效應(yīng)明顯?，F(xiàn)代學(xué)者從生命體征[8]、血清物質(zhì)[9]、臨床療效[8, 10-12]以及減少用藥量[13] 等方面都有報(bào)道。在慢性疾病的急性發(fā)作期針灸也可以迅速穩(wěn)定或改善病情[14]。慢性疾病在針灸首次治療的過(guò)程中也能夠觀察到疾病向愈的一些變化，包括觸診腧穴和觀察治療部位皮膚和深層[15]組織產(chǎn)生的變化，是慢性疾病治療過(guò)程中較早出現(xiàn)的有意義的指征。按照針灸首次治療操作的過(guò)程，語(yǔ)言交流產(chǎn)生的前期心理反應(yīng)、針刺操作時(shí)產(chǎn)生的針感與心理效應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌水平的變化以及最后的臨床癥狀改變，這些層次之間可產(chǎn)生分叉、交叉、催化、轉(zhuǎn)化、突變等反應(yīng)[16]，展現(xiàn)出多層次、多向、多維特點(diǎn)，范圍和水平有很大的不確定性，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)以下幾種：病癥向愈、不變、變嚴(yán)重和不良反應(yīng)。病癥的改善和無(wú)變化較為常見(jiàn)，雖然病情變嚴(yán)重和不良反應(yīng)較少，但是應(yīng)該給予高度重視。病情變嚴(yán)重需要分清是真正的惡化還是“中病”反應(yīng)?！秱浼鼻Ы鹚幏健び冕樎岳谖濉吩?，“每針常須看脈·······下針一宿，發(fā)熱惡寒，此為中病，勿怪之”[17]?？梢?jiàn)，古人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)針灸的“中病”反應(yīng)，暫時(shí)的癥狀變化是很有可能的?，F(xiàn)代有報(bào)道部分胃腸蠕動(dòng)功能較差的患者[18]，長(zhǎng)期有腹脹的感覺(jué)，在首次針刺后甚至?xí)霈F(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大便次數(shù)偏多、便質(zhì)偏稀類似腹瀉反應(yīng)，一般24小時(shí)內(nèi)可以明顯緩解，隨著反應(yīng)的慢慢停止，腹脹就會(huì)明顯緩解，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“邪有出路”的表述。針灸治療出現(xiàn)“中病”反應(yīng)的還有很多，持續(xù)時(shí)間因疾病不同而有差別，嚴(yán)重程度一般不會(huì)危及生命，反應(yīng)結(jié)束后療效顯著，與服藥后“冥?！狈磻?yīng)類似，是首次效應(yīng)較為顯著的表現(xiàn)。不良反應(yīng)的種類很多，筆者認(rèn)為應(yīng)該從臨床結(jié)局角度認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)，即針灸的正確操作下導(dǎo)致組織器官損傷、交叉感染、生理（身體虛弱）和心理的負(fù)性反應(yīng)等可以歸為不良反應(yīng)。但是，暈針?lè)磻?yīng)也是臨床常見(jiàn)的反應(yīng)之一[19]，綜合發(fā)生率大約1%[20]，研究者發(fā)現(xiàn)在腦缺血患者發(fā)生率有所增加[21]，且暈針的患者表現(xiàn)出較好的后續(xù)效應(yīng)，所以不應(yīng)該將暈針草率的歸入不良反應(yīng)之中。針灸的物理刺激可以引發(fā)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”多個(gè)環(huán)節(jié)的變化，在最終效應(yīng)未出現(xiàn)之前，可能引發(fā)某些癥狀出現(xiàn)[22]或者暫時(shí)惡化，應(yīng)該觀察暈針后機(jī)體發(fā)生的效應(yīng)變化，再作出最后的判斷。針灸首次效應(yīng)的理論意義和臨床價(jià)值重視首次效應(yīng)，目的在于快速、安全的獲得臨床效應(yīng)。針灸首次效應(yīng)雖然在不停的發(fā)生，但是對(duì)如何獲得最佳首次效應(yīng)、判斷首次效應(yīng)、維持后續(xù)效應(yīng)等方面尚無(wú)具體、系統(tǒng)的方法?？偨Y(jié)散在的臨床經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)的發(fā)掘整理理論碎片，構(gòu)建首次效應(yīng)理論框架，可以啟動(dòng)整個(gè)針灸效應(yīng)學(xué)框架的建立。判斷治療的有效性是首次效應(yīng)在臨床上最直接的應(yīng)用，通過(guò)觀察癥狀的改變、分析脈癥的關(guān)系以及觸診的應(yīng)用，直接或者間接的判斷治療有效性，為治療方案的修訂提供證據(jù)。判斷首次效應(yīng)療效，要借助脈癥關(guān)系。研究認(rèn)為，如果患者臨床癥狀沒(méi)有大的變化，脈象由異常趨于正常，癥狀的改善可同時(shí)出現(xiàn)，也可能滯后一段時(shí)間[23]，當(dāng)然，也有可能如上文所述，癥狀反而加重，屬于“邪有出路”的反應(yīng)，這些都說(shuō)明治療方案是正確和有效的，不需要對(duì)方案進(jìn)行大的調(diào)整，繼續(xù)治療，預(yù)后較好。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀改善而脈象無(wú)變化時(shí)，說(shuō)明首次治療對(duì)癥狀有改善，但是效應(yīng)量累積不足，可以適當(dāng)?shù)脑黾又委煹念l次和刺激量。但是，也有研究者[24]認(rèn)為，只要是脈象無(wú)變化，即使癥狀改善也說(shuō)明效應(yīng)不明顯或者沒(méi)有效應(yīng)。另外，趙京生等[25]認(rèn)為當(dāng)患者脈象變惡化時(shí)即使癥狀出現(xiàn)了暫時(shí)的緩解，也應(yīng)該注意是否需要修正診斷和治療方案。臨床上使用“阿是穴”或者“陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)”能夠更好更快的取得一定的臨床效應(yīng)[26- 27]。目前國(guó)內(nèi)外有很多報(bào)道[15, 28-29]證明了陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)在治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值，但是很少有人動(dòng)態(tài)觀察治療過(guò)程中這些反應(yīng)點(diǎn)的變化規(guī)律。筆者認(rèn)為，通過(guò)觸診，局部皮膚變細(xì)膩和光滑[30]，反應(yīng)點(diǎn)數(shù)量減少、由集群變?yōu)閱蝹€(gè)、由大變小、按壓痛感降低、活動(dòng)度變大這些反應(yīng)均提示治療方案正確性和有效性。明確針灸臨床上的首次效應(yīng)內(nèi)涵，對(duì)具體的應(yīng)用有指導(dǎo)意義。亟需關(guān)注和認(rèn)識(shí)針灸首次效應(yīng)的啟始性、即刻性、不確定性特點(diǎn)，能夠豐富臨床觀察視角，擴(kuò)大臨床視野，為遠(yuǎn)期療效的建立和獲得打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。增加并突出首次效應(yīng)的評(píng)估，建立系統(tǒng)、具體、有效、可行的評(píng)價(jià)方法可以有力的推動(dòng)針灸效應(yīng)學(xué)這一新興學(xué)科的發(fā)展，對(duì)針灸學(xué)科的進(jìn)步有著深遠(yuǎn)的意義。[1] 王玲玲. 針灸學(xué)臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.[2] 彭聃齡. 普通心理學(xué)[M]. 北京：北京師范大學(xué)出版社，2001.[3] 金有豫. 藥理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.[4] 劉麗. 探討針灸治療中人文關(guān)懷的缺失及對(duì)策[J]. 湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2009，11(6):68-69.[5] 石磊，杜元灝，李穎. 腧穴耐受性產(chǎn)生機(jī)理探析[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2009，32(4):5-6.[6] 甘健行. 針感的臨床體會(huì)[J]. 中國(guó)針灸，2001，21(4):35-36.[7] 韓兆琦. 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