西方針灸和中國針灸的比較與啟示

何偉¹朱兵¹喻曉春¹劉保延²許能貴³景向紅^1#

¹中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京，100700

²中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700

³廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州，510006

^#通訊作者：景向紅（1966-），女，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：針灸作用機制研究。Email： jingxh@mail.cintcm.ac.cn

^＊國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃項目（2010CB530500，2010CB530507）

[摘要] 隨著針灸在全世界的廣泛使用，神經(jīng)科學(xué)的研究結(jié)果對部分針灸療效機理科學(xué)意義上的肯定，逐漸形成了西方針灸的概念。西方針灸是中醫(yī)針灸在西方傳播的過程中，面對西醫(yī)的基本理論如解剖、生理、病理以及循證醫(yī)學(xué)知識體系的一種適應(yīng)性改造?；诎鈾C點理論的西方針刺療法，其治療肌筋膜疼痛類疾病的療效十分明顯，受到廣泛的關(guān)注。反而在中醫(yī)針灸傳入西方的過程中，中醫(yī)針灸的理論如經(jīng)絡(luò)，穴位特異性等由于西方臨床研究的結(jié)果而受到質(zhì)疑。本文從西方針灸的起源、理論形成、刺激部位和方式、治療病種等方面與中醫(yī)針灸進行了比較，并分析了這種不同對中醫(yī)針灸研究的啟示。

Comparison of Chineseacupuncture and Western acupuncture and its enlightenment

WeiHe¹,Bing Zhu¹, Xiaochun Yu¹, Baoyan Liu², NengguiXu³, Xianghong Jing^1#

¹Institute of Acupuncture andMoxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing,100700

²China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing,100700

³Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou, 510006

[Abstract]In recent decades, the concept of Western medical acupuncture (WMA) occurred withthe development of neuroscience, especially the discovery of neurotransmittersand neural plasticity. WMA is an adaption of traditional Chinese acupuncture tomodern anatomy, physiology, pathology and evidence-based knowledge. In WMA,stimulating muscletrigger points is widely used to treatmyofasial pain, whereas Chinese acupuncture theory including meridian,specificity of acupoints has been questioned because of the results of westernclinical study. In this review we explored the origin of WMA, and compared thedifference of theory, stimulating point, and treatment between WMA and traditionalChinese acupuncture, then discussed the implications of study on both WMA and traditionalChinese acupuncture.

近年來，西方針灸（Westernmedical acupuncture， WMA）不僅在臨床應(yīng)用方面得到了一定程度的認可，而且逐漸形成了系統(tǒng)理論，有關(guān)內(nèi)容已被正式納入到西方的醫(yī)學(xué)高等教育課程。基于扳機點（muscle trigger points，MTrP）理論的西方針刺療法，其治療疼痛類疾病的療效十分明顯，受到廣泛的關(guān)注。反而在中醫(yī)針灸傳入西方的過程中，中醫(yī)針灸的理論如經(jīng)絡(luò)，穴位特異性等由于西方臨床研究的結(jié)果而受到質(zhì)疑。但是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的穴位與肌筋膜激痛點，無論是其在解剖部位，還是反應(yīng)疾病，臨床主治，以及針刺引起線性感覺分布等方面，都有著一定的相似性。因此，有必要對西方針灸醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)針灸進行比較與分析研究，將更有利于針灸學(xué)的發(fā)展和推廣。

1針灸向西方的傳入和發(fā)展

在19世紀，英國的醫(yī)生觀察到針刺主要的壓痛點可以緩解肌肉關(guān)節(jié)疼痛^[1]。隨后針刺可以刺激內(nèi)源性阿片肽的釋放這一發(fā)現(xiàn)^[2]，以及閘門控制學(xué)說理論^[3]的提出，針刺療法的科學(xué)性逐漸得到西方人的認可。隨著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，特別是神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)可塑性的發(fā)現(xiàn)，也為針灸的科學(xué)依據(jù)提供了現(xiàn)代科學(xué)基礎(chǔ)。西方針灸醫(yī)生在不斷的實踐中也進行了總結(jié)和概括，西方針灸的概念逐漸形成。西方針灸醫(yī)學(xué)是指一種包含針刺的治療方法。它是傳統(tǒng)針灸面對現(xiàn)代解剖學(xué)，生理學(xué)，病理學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)體系的一種適應(yīng)性的改變^[4]。這種所謂的科學(xué)性針刺療法在歐美等國家和地區(qū)迅速發(fā)展，影響越來越大。

2 西方針灸與中國針灸的比較

2.1 理論基礎(chǔ)的差異

中國針灸是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)、腧穴理論為基礎(chǔ)。傳統(tǒng)中醫(yī)針灸認為穴位有特異性，并根據(jù)其特殊治療作用，將穴位進行歸類，如五腧穴、原穴、絡(luò)穴、郄穴、八脈交會穴等，在臨床應(yīng)用時也有其配伍的方法和原則。而西方針灸目前尚沒有形成統(tǒng)一的理論：有人認為是最少的針刺有限的穴位，有人認為是針灸治療區(qū)的確定，有人認為是在緊張的肌肉MTrP的皮下的針刺，還有人認為治療應(yīng)該更符合神經(jīng)生理學(xué)的概念。因此西方針灸不講穴位，其主要理論是局部的軸突反射、背根反射、同節(jié)段和跨節(jié)段的神經(jīng)調(diào)節(jié)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)等。與中醫(yī)觀點不同的是，西方針灸不包含中醫(yī)“陰，陽，氣”等概念，認為對于傳統(tǒng)穴位的刺激很有可能就是對神經(jīng)系統(tǒng)的感覺刺激，其發(fā)揮效應(yīng)的機理主要包括三個方面：局部效應(yīng)^[5]，脊髓節(jié)段效應(yīng)^[6]，及脊髓上效應(yīng)^[7]。

西方針灸不言穴位和經(jīng)絡(luò)，Felix Mann認為針灸穴位和經(jīng)絡(luò)，從傳統(tǒng)意義上來說是不存在的。當然也有將“肌筋膜線”和針灸經(jīng)絡(luò)聯(lián)系起來的。1997年，西方學(xué)者 Thomas 提出了“肌筋膜線”（Myofascial meridian）的概念。Thomas 提出“肌筋膜線”與經(jīng)絡(luò)有所重疊^[8]。Dosher博士研究發(fā)現(xiàn)，在相互對應(yīng)的針灸腧穴與MTrP中，其肌筋膜疼痛感傳路線與相應(yīng)的經(jīng)穴所在的經(jīng)絡(luò)分布完全或基本完全一致的占76%，另外至少有14%屬部分一致。除了感傳性疼痛以外，機械刺激MTrP還可誘發(fā)出相應(yīng)路徑的神經(jīng)血管反應(yīng)，這與循經(jīng)感傳現(xiàn)象也十分相似^[9]。受累的肌肉常有多個不同的固定的MTrP，而且每一個MTrP都有自己固定的誘發(fā)感傳痛區(qū)域。一個原發(fā)性MTrP可繼發(fā)性地誘發(fā)另一個鄰近的MTrP，繼而誘發(fā)更遠處的MTrP，從而造成遠距離牽涉痛。這樣，原發(fā)性與繼發(fā)性的MTrP 便形成了一條牽涉痛感傳線。每一個MTrP均有相對固定的感傳線。他還將十二經(jīng)絡(luò)的分布與十二器官解剖學(xué)對應(yīng)扳機點的牽涉痛分布進行定性比較。結(jié)果觀察到，MTrP的牽涉痛形式與所屬相應(yīng)器官的經(jīng)絡(luò)分布一致，尤其在四肢部^[10]。國內(nèi)也有研究表明，循經(jīng)感傳與循經(jīng)肌肉活動有關(guān)，經(jīng)脈循行路線的位置與骨骼肌的縱行分布有明顯的一致，循經(jīng)分布的骨骼肌可以鏈狀串聯(lián)起來^[11]。有學(xué)者采用計算機自動標識與三維重建技術(shù)，通過對虛擬人體下肢間隙結(jié)締組織計算機自動識別標記，對標記的間隙結(jié)締組織進行三維重建，得到了與傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)圖譜描述相似的重建虛擬經(jīng)線^[12]。認為人體筋膜三維重建經(jīng)線與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)線在形態(tài)上相似，兩者之間存在密切的解剖學(xué)位置關(guān)系^[13]。但是功能上與“黃帝內(nèi)經(jīng)”所認為的“決生死，處百病，不可不通”還有所不同。

2.2 關(guān)于刺激部位的比較

中國針灸以穴位為刺激部位，在教科書上往往是一個固定的位置，而在臨床上醫(yī)生則要通過“切，按，循”來尋找。近年來也出現(xiàn)了敏化穴位的治療方法，臨床注重敏化穴位的尋找^[14]。西方針灸在臨床應(yīng)用上淡化穴位的部位，強調(diào)刺激點或者扳機點。扳機點是指骨骼肌內(nèi)可觸及的緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點^[15]。它常常位于受累肌肉的中部或肌腹上，或肌肉與肌腱交界處，肌筋膜邊緣易拉傷處，肌肉附著于骨突的部位等。根據(jù)其是否伴有自發(fā)性疼痛，可分為活性扳機點和隱性扳機點。按壓扳機點，可引起周圍或遠隔部位的牽涉痛，此處亦可觸及小結(jié)節(jié)。它的產(chǎn)生常常與內(nèi)臟痛^[16]、神經(jīng)痛及肌筋膜疼痛有關(guān)^[17]。

“閘門學(xué)說”倡導(dǎo)者 Melzack R等對西方針灸的扳機點與中醫(yī)穴位進行了比較，結(jié)果表明：扳機點與傳統(tǒng)針灸穴位二者重疊率達到71%^[18]。之后有也研究對此提出了質(zhì)疑：認為傳統(tǒng)針灸穴位與扳機點最多有40%的重疊，甚至更精確的說可能只有18%-19% ^[19]。2008年Dorsher PT等又對傳統(tǒng)針灸穴位與扳機點在治療疼痛性疾病方面進行了比較，結(jié)果提示：兩者在治療疼痛疾病方面，臨床治療的刺激點存在95%以上的相似性^[20]。

扳機點與中醫(yī)針灸“以痛為腧”類似^[21]，但又不全等同于阿是穴。孫思邈在其《備急千金要方·卷二十九·灸例》中言：“……言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也?！笨梢?，阿是穴的確定除了“以痛為輸“外，還有按壓后的快然舒服的感覺。“阿是穴”為局部反應(yīng)點，亦即刺灸敏感點，是病癥的反應(yīng)點^[22]。

與扳機點相比，針灸理論的腧穴包含的內(nèi)容更豐富。中醫(yī)腧穴不僅有病理屬性，而且還有生理屬性，但是激痛點僅有病理屬性。其治療疾病的范圍也不同，扳機點主要用于治療痛癥，而傳統(tǒng)針灸的穴位除了治療局部病變以外還可以有遠治作用，如對內(nèi)臟的調(diào)節(jié)或者全身的調(diào)節(jié)作用。《內(nèi)經(jīng)》就有 “病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足,病在腰者取之腘”、“病在左者取之右,病在右者取之左”等記載。

2.3 治療方式的比較

西方針灸采用經(jīng)皮電刺激（TENS），干針（dry needling）^[23]（手針和電針）和濕針^[2[24]（穴位注射）治療，常用TENS治療。而中國的針灸刺激方式和手法種類繁多，因人而異，強調(diào)得氣，即施針者常會感覺到針下的局部有一定的沉重感，即“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉”。這種沉重感主要是由于腧穴部位肌肉輕微緊張性收縮所造成的。如果針感強烈，還會出現(xiàn)明顯的肌肉收縮現(xiàn)象。即《類經(jīng)附翼》所述：“氣至，如擺龍尾”。這一現(xiàn)象與機械刺激MTrP時出現(xiàn)的局部抽搐現(xiàn)象比較類似^[25]。與中國針灸相比，西方醫(yī)學(xué)針灸在手法方面沒有補瀉，而且不太重視灸法的應(yīng)用。刺激時間從即刻到30分鐘不等。治療次數(shù)西方針灸多是1周1次，而中國針灸強調(diào)療程，多為一周 2-3次。

有研究對中國針灸和和西方針灸治療腰痛療效進行了比較。該研究將慢性腰痛患者分為穴位組和扳機點組，采用間皮療法治療4周后，穴位治療較扳機點療效好，采用穴位治療的患者其疼痛VAS評分，VRS評分，SFMPQ測試均較采用扳機點治療組有所改善。提示刺激穴位可能比刺激扳機點改善疼痛更好^[26]。

2.4 治療疾病的種類比較

西方針灸治療疾病以疼痛為主，主要治療體表肌筋膜痛，而中醫(yī)針灸的對疾病的治療除疼痛外，更注重對內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié)以及全身氣血的調(diào)節(jié)。對于疼痛的治療，西方針灸以神經(jīng)節(jié)段理論來解釋，中醫(yī)針灸則以經(jīng)絡(luò)理論來解釋，適當?shù)呐湮檎{(diào)整內(nèi)臟的功能，才可能“標本兼治”，而非簡單的鎮(zhèn)痛。

中國針灸在西方醫(yī)學(xué)界被用作補充與替代治療方法。但是西方針灸并不認為自己是一種“替代”療法，而是要以西方針灸的形式進入常規(guī)醫(yī)療體系。

中醫(yī)針灸有治未病的觀念，有些穴位常用于保健防病，似有進補作用。而西方醫(yī)學(xué)針灸普遍不認可針灸可以對大眾健康起到“補”的作用，也不認為針灸可以預(yù)防疾病^[4]，或者是因為目前沒有足夠的證據(jù)。

3. 比較中西針灸對中醫(yī)針灸研究的啟示

3.1 應(yīng)注重中醫(yī)針灸理論的重構(gòu)

西方針灸的理論更接近現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)的觀點，而且針對疼痛類疾病也取得了較好的臨床療效，用其指導(dǎo)臨床更直接，重復(fù)性好。而中醫(yī)針灸的理論體系有些龐雜，名詞概念術(shù)語的含義不夠明確，臨床上多種解釋都有道理。存在明顯的理論脫離實踐問題。因此構(gòu)建體現(xiàn)理論本質(zhì)特征和發(fā)展規(guī)律，結(jié)構(gòu)合理、層次清晰、概念明確、表述規(guī)范，能夠指導(dǎo)臨床的現(xiàn)代針灸理論體系框架是理論研究者目前中醫(yī)針灸最為重要的任務(wù)。

3.2 對穴位部位和功能的重新認識：將穴位的動態(tài)部位變化、穴位特異性效應(yīng)和廣譜效應(yīng)結(jié)合

相對于中醫(yī)針灸，西方針灸更注重壓痛點或者部位，而中醫(yī)針灸注重選穴，認為穴位的相對特異性作用是穴位存在的根本。近年來國際上一批有分量的、建立在規(guī)范的臨床研究方法基礎(chǔ)之上的大樣本針灸臨床研究論文相繼發(fā)表^{([27, 28][29]}這些研究肯定了針灸對軀體軟組織病變及相應(yīng)的痛癥有一定的治療作用，但同時非穴位的sham針灸和placebo針灸也呈現(xiàn)幾乎相同或大致相同的治療作用，結(jié)果使穴位的“有”“無”受到質(zhì)疑，穴位效應(yīng)的“特異性”受到挑戰(zhàn)。這似乎是一個“悖論”。思考這一結(jié)果，需要我們重新認識穴位。西方的臨床試驗中的安慰對照的主要問題體現(xiàn)在：以臨近假穴，在穴位處淺刺，或以較小的手法或電刺激為對照。這些假對照具有一個共同的特點，就是針刺了軀體的某一部位，只是刺激方法、強度或刺激點與真針灸有一定的區(qū)別。那么穴位除了特異性的效應(yīng)外，是否還具有廣譜的調(diào)節(jié)效應(yīng)呢？2012年Vickers^[30]通過對18000例病人個體的meta分析后的表明：針刺對慢性痛是有效的，而且真針刺顯著優(yōu)于不針刺。這一結(jié)果表明針刺刺入是針灸療效的關(guān)鍵。這一結(jié)果還提示針刺的作用的關(guān)鍵是刺入，刺入穴位就有效果，說明刺激穴位必然引起一種非特異性的廣譜效應(yīng)，這是目前研究忽略的方面。

扳機點是疾病在體表的一種反應(yīng)點，也是治療的施治點。這與中醫(yī)觀點一致。從這點來看，無論是穴位（如阿是穴）還是扳機點都是疾病在體表的一種表現(xiàn)。對體表病理點（痛點）的刺激可能是一種較好的治療方式。

3.3 逐步建立符合中醫(yī)針灸臨床特點的臨床評價體系

針刺治療疾病其療效和醫(yī)生選穴，刺激方法，持續(xù)時間以及患者對醫(yī)生的認可接受程度等多種因素有關(guān)，這些因素在臨床上對不同背景患者的不同疾病，其作用大小均一不一致。針刺這種介入性的療法是很難做到雙盲甚至單盲的。這樣在臨床上大量的針灸臨床試驗很難做到RCT，其質(zhì)量也很難控制。尤其是針刺手法的量化、檢測指標的量化都有一定的困難。在中國盲法和等待治療也幾乎不可能。因此用西方的循證醫(yī)學(xué)方法來研究針灸臨床療效，還有很長的路要走。目前國外學(xué)者針對這一問題有專家提出要開展效果的比較研究。也許這樣可以將一部分針灸臨床療效得以真實的體現(xiàn)。

總之，西方針灸目前關(guān)注的還是臨床療效的證據(jù)，而國內(nèi)針灸臨床研究更關(guān)注各種針法、針灸病譜等。但無論是對針灸的科學(xué)基礎(chǔ)研究還是針灸臨床研究方法學(xué)的建立，每前進的一小步必然帶動針灸學(xué)科前進一大步。