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王孟英，清代著名醫(yī)家，自幼失怙，歷經(jīng)貧困，14歲即立志習(xí)醫(yī)，得舅父俞桂庭之助，并為其書齋題名潛齋，20歲時至婺州（今金華）佐理鹽業(yè)為生，得暇鉆研醫(yī)籍，“后游于江浙，以醫(yī)為業(yè)”[1]。孟英乃晚清醫(yī)學(xué)大家，于臨床有精深造詣，后世張山雷譽其“臨證輕奇，處方熨貼，亙古幾無敵手” [2]。本著繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的目的，筆者在導(dǎo)師齊向華教授的指導(dǎo)下，反復(fù)研讀了王氏現(xiàn)存的著作及臨床醫(yī)案，《王孟英醫(yī)案》凡病案598例，情志病類案及情志相關(guān)性類案凡六十余例，大都有對脈象的細致描述和對脈象意義的精妙闡發(fā)，值得總結(jié)研究和效法。 1.驚悸脈象 治魏氏案：“持其脈弦伏而滑，是驚則氣亂，挾痰逆升，以旋、赭、桅、連、雪羹、楝、貝、金箔、竹瀝、菔汁為方，二劑厥止，旬日而痊。” 分析：《王孟英醫(yī)案》中牽涉驚悸案的脈象有“脈弦伏而滑”、“脈弦細而澀”、“脈澀而弦，按之甚軟”、“脈左弦急，右洪滑數(shù)”、“脈象弦駛”、“脈至細數(shù)無倫來”描述。王孟英認為，脈弦伏而滑，是驚則氣亂，挾痰逆升；脈左弦急，右洪滑數(shù)乃陰虛之體，血去過多，木火上浮，兼有伏痰之候也；脈之弦細而澀是真陰不足，肝膽火炎所致；脈澀而弦，按之甚軟，此因驚恐氣結(jié)不行所致爾；脈至細數(shù)無倫乃肝無血養(yǎng)陰將竭矣。驚，一是七情之一的情緒反應(yīng)，二是機體的狀態(tài)；悸，是一種自覺癥狀。有所觸而動曰驚，無所觸而動曰悸；驚之癥發(fā)于外，悸之癥在于內(nèi)。由于心悸常常是驚恐的結(jié)果，故驚悸并稱。祖國醫(yī)學(xué)對驚悸脈象代有描述，如《三因極一病證方論》中稱為“動”；《景岳全書》中為“動摯”；《醫(yī)學(xué)傳心錄》中為“動不定”；《脈貫》中為“動搖”?？置}多為“沉緩”，如《三因方》中所載。悸脈亦有不同，《傷寒論》中為“動則為驚，弱則為悸”。驚則氣亂，故脈動而不定，恐則氣下故脈沉緩。王孟英充分體會到了這點，這種“動”用弦馳、急、洪數(shù)來表達。但他也很重視對兼夾病機的分析，如夾痰則多用滑來表示，肝陽上亢則用弦急，陰虛則用細澀，氣機結(jié)滯不行則多用軟表示。我們在臨床中體察驚悸脈象時也認為驚悸時神經(jīng)緊張則脈多弦緊、心率加快則脈數(shù)、心率加快則脈動波幅減小、波峰迅速滑過則脈伏滑。根據(jù)體質(zhì)差異，脈位可上溢，亦可下沉，亦可結(jié)滯于中。顯然王孟英的脈弦、急、伏、滑分別對心理緊張度、心率、波幅和波峰作出了精辟的詮釋，而以脈弦急，脈軟解釋了氣機的不同走向?？梢哉f王孟英的脈法達到了令人嘆為觀止的高度。 2.憤怒脈象 治阮范書明府令正案：“患腹痛欲厥，與鎮(zhèn)逆通補之法，而勢日甚，孟英察脈弦數(shù)左溢，是因忿怒而肝陽勃升也。與雪羹、桅、楝、旋、絳、元胡、丹皮、茹、貝，下左金丸而愈”。 分析：怒為生氣，氣憤，亦為七情之一，《說文》中解釋為“恚”也，《增韻》中釋為“憤”也，現(xiàn)代多表達生氣，氣憤的含義。憤怒的脈象古代各家論述較多，《脈說》為“弦急”；《脈貫》中為“弦激”；《三陰極一病證方論》為“弦澀”；李杲認為：怒則魄門弛張，木氣奮激，脈見弦澀[4]；《診家樞要》為關(guān)浮促[5]；費伯雄也說寸上過位，入魚際為溢，此陰陽之偏，各造其極[2]；黃宮繡也認為“怒傷肝脈急”[6]；心理脈學(xué)的開創(chuàng)者壽小云先生則認為怒脈位于左關(guān)中間，指下脈搏洪大有力，有強實上拱感[7]。筆者在臨床中也體會怒則肝氣上逆，脈多上溢。在速率上加快，脈位變淺，緊張度提高，脈力增加。王孟英認為，左關(guān)主肝，肝陽勃升而致脈象弦數(shù)左溢。這里用“溢”較準確的表達其中脈形和脈勢的變化，并相應(yīng)的應(yīng)用“降”法而愈。 3.思慮脈象 （1）診姚歐亭大令宰崇明案：“夜不成寐，頭重如覆，善悸便難，肢汗而心內(nèi)如焚，多言，溺暢畏煩，而腹中時脹，左寸關(guān)弦大而數(shù)，右稍和而兼滑，口不作渴，舌尖獨紅，乃憂思謀慮，擾動心肝之陽，而中挾痰飲，火郁不宜。胃降無權(quán)，肝無疏泄，乃無形之氣秘爾”。 （2）診吳憲章案：“年逾花甲患感，投藥不應(yīng)，孟英診脈左寸數(shù)疾，余皆軟大。孟英不肯予方，人咸詫之，因曰：證原不重，吾以脈象舌色察之，是平昔曲運心機，離火內(nèi)亢，坎水不制，勢必自焚，果數(shù)日而夙?！?br>分析：思是思考、思索、探究的腦力活動；慮應(yīng)是有目的地謀求之思，思慮即思維、思想、思考、考慮，是人大腦所具有的特殊功能。思慮過度指過度地苦思冥想，凝神斂志的過程。王孟英醫(yī)案中多思慮案，疑慮憂愁案，憂思謀慮案，曲運心機類案，皆歸入思案中。古人思慮脈象多用“結(jié)”，“結(jié)滯”表示，如《古今醫(yī)統(tǒng)》、《脈說》中所載?！夺t(yī)學(xué)入門》中也提到“脾脈結(jié)甚反洪”[8]。然而“思”范圍較廣，可由思而郁，或由思而驚悸。所以脈象表現(xiàn)形勢較為多樣。王孟英思類案中，一般以脈數(shù)而左寸關(guān)兼弦大；左手弦而數(shù)，右部澀且弱；脈來弦澀而數(shù)，右寸關(guān)弦軟以滑；脈弦數(shù)而滑；脈象弦細軟數(shù)；脈上溢，左兼弦細，脈弦緩不鼓來表示，大都以肝氣不舒或風(fēng)陽過擾，中夾痰飲為病機。我們臨床探索發(fā)現(xiàn)思慮過度的脈象表現(xiàn)和轉(zhuǎn)化與體質(zhì)有關(guān)，氣化不足者多為疑慮憂愁，熱性體質(zhì)者多兼陽熱上亢，或二者兼而有之，即王孟英講的“既多倡郁，又善思慮。”齊向華教授于思慮脈象體會尤深，認為思想壓力過重者是古人形容的脈象結(jié)滯；過度關(guān)注者表現(xiàn)的是傳統(tǒng)弦緊脈；欲求過度者是緊斂脈[9]。我從臨床中體會認為思脈應(yīng)為“結(jié)滯不暢”感，此種脈多見緩脈，波幅較小，初按緊張程度稍高，重按偏軟，即王孟英所提及的“弦緩不鼓”、“弦軟”。但病人個體差異又可出現(xiàn)出現(xiàn)“上溢”、“澀弱”等脈象，但在這些脈象中結(jié)滯不暢感應(yīng)是始終存在的。 4.郁證脈象 診朱氏婦案：“左手弦而數(shù)，右部澀且弱，曰：既多倡郁，又善思慮，所謂病發(fā)心脾是也。而平昔畏藥，豈可強藥再栽其胃，誠大窘事。再四思維，以甘草、小麥、紅棗、藕四味，兩月遂愈”。 分析：郁有積滯的含義。如隋代巢元方稱之為“結(jié)氣病”。古人認為抑郁與情志內(nèi)傷有關(guān)?！秴轻t(yī)匯中》提到郁證之起，而于情志更多。徐春甫認為情志不舒致郁的原因是氣機結(jié)滯[10]；孫一奎也講，有素虛之人，一旦事不如意，則頭目眩暈，……有似虛證[11]。 郁證多變證，臨床上肝郁證變證較多?？梢娝闹世洌忍?，憋喘，肩背部疼痛，頭疼頭暈等。辨證很難，古人認識到這一點，故多從脈上找切入點，如高鼓峰認為郁脈是“往來不圓滑也?！盵12]陳士擇認為：“澀則郁塞，澀脈乃往來不甚舒暢也?！灰姖}，即以解郁通塞之藥急治之，隨手奏功也?！盵13] 王孟英醫(yī)案中郁案脈象多用弦而數(shù)，弦澀，弦細數(shù)來表述。壽小云描述肝郁脈的特征是“傳到診者手指的一種酸麻不適感覺?！盵14]脈的緊張程度高故弦，脈來產(chǎn)生渦流故有酸麻不適感覺，流利度差故澀，脈來摯重故不圓滑。所以見到“澀脈”、“往來不圓滑”、“摸著有酸麻不適感覺”，即可診為郁脈。而這些也和王孟英的“弦而數(shù)”、“弦澀”不謀而合。 早在《內(nèi)經(jīng)》時代就提出了“脈舍神”的觀點，并且指出人類的各種心理的活動都會產(chǎn)生相應(yīng)的脈象表現(xiàn)，但是在脈學(xué)發(fā)展中脈象對心理疾患的診斷作用逐漸被淡化，以致心理脈象被埋沒在了軀體疾病的脈象之中。但是一些臨床脈診技術(shù)精湛者，卻在不斷的探索，在一些醫(yī)家的醫(yī)案之中，字里行間透射出對心理脈象具有深刻的認識，通過認真的研讀，是能夠體會到古人在這方面的感悟的，這是繼承和總結(jié)脈診古代脈法的一個重要途徑。王孟英承古啟今，不但理論獨到，臨證精準，脈象造詣也具有精深的功夫，學(xué)習(xí)其脈案中的脈象理論，可迅速提高脈診水平，真正步入中醫(yī)之門。 王孟英脈法在失眠中的應(yīng)用 王孟英是晚清著名醫(yī)家，他學(xué)驗俱豐，著述等身。王氏在臨證時非常重視對脈象的體察，這一點在《王孟英醫(yī)案》中表現(xiàn)尤為突出，大部分醫(yī)案都有對脈象的細致描述和對脈象意義的精妙闡發(fā)。 失眠臨床表現(xiàn)輕重不一，病因很多，運用王孟英的脈診方 法有利于準確區(qū)分失眠的類型，提高臨床療效。舉例如下。 1脈弦駛不寐 女，55歲，2003年11月12日初診。訴失眠10余年，加重2月?；颊呙客砣胨?-}-3 h,醒后難以入睡。近2年來有逐漸加重的趨勢,2月前開始每晚睡1 }- 2 h，頭暈，曾服歸脾方等效不明顯，舌暗紅，脈弦駛。證屬肝火失眠，治宜清肝瀉火、鎮(zhèn)心安神。方用龍膽瀉肝湯加減:龍膽草9g，黃芩12 g,桅子9g，車前子12 g,柴胡12g，當歸15g，生地黃、生龍骨、生牡蚜各30 g， 7劑，日1劑，睡前1h服。1周后復(fù)診，睡眠好轉(zhuǎn)，每晚能睡3^4 h，頭暈消失。上方略作加減，睡眠滿意。 按:弦駛指脈來弦而急促，主肝火旺。如孟英治李華南繼室，陡患霍亂而兼溺血如注，頭痛如劈，自汗息微，勢極危殆，迎孟英診視。脈極弦駛，是肝陽內(nèi)熾，署熱外侵。 2脈歇止不寐 男，46歲，2002年3月15日初診。患者因工作繁忙，又常飲酒，近來失眠夢多，白天疲乏眩暈，咳嗽疾多，胸悶，舌質(zhì)暗紅、苔膩，脈歇止。證屬疾熱內(nèi)擾，治以除疾化濁，用溫膽湯加減。處方:法半夏、浙貝母、黃羊、竹茄、酸奉仁各12 g.丹參、筱羊、夜交藤各30 g，陳皮、遠志各12g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。二診，咳嗽減少，疾易咳出，自覺睡眠好轉(zhuǎn)，續(xù)服上方7劑，睡眠滿意。 按:脈歇止是指脈律不規(guī)則，時有停跳。主要病機為疾阻氣機，氣機不暢。如《王氏醫(yī)案》:患感，連服溫散，轉(zhuǎn)為膚厥便秘，面赤冷汗。脈來一息一歇。孟英視其苔黃膩不渴，按其胸悶而不舒，且聞其臭諸食物，無不極臭。斷為署濕內(nèi)伏，夾疾阻肺。肺主一身之氣，氣塑不行，法宜開降。 3脈干不寐 男，40歲，2002年6月12日初診?；颊哂懈哐獕?、動脈硬化病史多年，近年來漸覺睡眠日差，眩革，五心煩熱，口渴咽于，腰酸神倦，口腔清瘍反復(fù)難愈，舌紅少苔，脈干。證屬陰虛火旺，治宜滋陰降火、寧心安神。方用酸木仁湯合黃連阿膠湯加減。處方:酸木仁、生地黃、柏子仁、麥冬、獲羊各 15 g，知母、天花粉、山茱艾各15g，珍珠母30 g，五味子、甘草各6 go 7劑，日1劑，水煎分2次服。復(fù)診:諸癥大減，繼上衣調(diào)治2周而愈。 按:脈干，指脈象燥而不柔和，仔細體察手下有向外輻射的灼熱感。孟英認為是陰虛。如孟英治顧聽泉一案，舌尖甚蜂，尺細而干，乃真陰素虧。 4脈清冷不寐 女，62歲，1997年2月就診。自主神經(jīng)功能紊亂病史14年。近半年，患者入寐困難，似睡非睡，小便滴瀝，頭昏目眩，心悸健忘，腰膝酸軟，四肢不溫。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈清冷。經(jīng)顱多普勒示:推一基底動脈供血不足。辮證屬腎陽虧虛，無力蒸騰腎陰，心陽獨亢。方選金匠腎氣丸:制附子15g，桂枝9g，生地黃24 g，山藥18 g，山茱芡18 g，澤瀉18 g,牡丹皮12 g,筱羊12 go 7劑后，夜寐較前好轉(zhuǎn)。續(xù)服15劑，諸恙俱平。 按，脈清冷是指診脈時手指有涼的感覺，如摸蛇皮一樣，主陽虛。這點雖然未在王孟英醫(yī)案中見到相關(guān)論述，但臨床驗證是可靠的。 |
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