項目         病毒性心肌炎              風(fēng)濕性心肌炎         
病史         病毒感染                  鏈球菌感染
風(fēng)濕癥狀     無                        可有
發(fā)熱         無熱或低熱，短期          熱度較高，時間較長
心率         多在正常范圍，過快較少    增快明顯
心律失常     多見                      少見
心臟雜音     多不顯著                  雜音顯著
心電圖異常   出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，與    不一定出現(xiàn)，好轉(zhuǎn)快，與
                                心臟大小不相稱            心臟損害相平行
血沉         常不增快或稍增快          增快明顯（活動期）
ASO         正常                      增高
病原學(xué)檢查   病毒分離，PCR等可陽性    咽部鏈球菌培養(yǎng)陽性
并發(fā)心包炎   極少見                    多見                  
非病毒性心肌炎：除病毒外，細菌、真菌、支原體等均能引起心肌炎，即感染中毒性心肌炎，其原發(fā)感染癥狀較為突出，心肌炎一般較輕，較重者才有心律失常和心力衰竭。
先天性心臟病：多有心臟病史，心臟雜音一般較明顯，X線、心電圖及超聲心動圖有特異表現(xiàn)，必要時可做心導(dǎo)管檢查。
心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：重癥多見于6個月以下的小嬰兒，以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴大，心電圖及超聲心動圖均顯示左心室肥厚。本病也可能是病毒性心肌炎發(fā)展結(jié)果,故兩者鑒別尚需病程發(fā)展來考慮。
先天性傳導(dǎo)系統(tǒng)異常：包括先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性病態(tài)竇房結(jié)綜合征、先天性Q-T延長綜合征及預(yù)激綜合征等與病毒性心肌炎有相似之處，要注意鑒別。
甲狀腺功能亢進：甲亢患兒由于基礎(chǔ)代謝率高，常有多汗、心悸、乏力、心率快等，應(yīng)注意鑒別。
步驟三 確診的重要依據(jù)
臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
             （2）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。
             （3）心電圖改變：以R波為主的兩個或兩個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房，房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。
             （4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。
病原學(xué)診斷依據(jù)：（1）確診指標：自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液中①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。
（2）參考依據(jù)：①自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；② 病程早期血中特異性IgM抗體陽性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
確診依據(jù): （1）如具備臨床診斷依據(jù)兩項，可做心肌炎臨床診斷。發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)，則支持病毒性心肌炎診斷。
（2）同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎。
（3）具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
（4）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外病毒性心肌炎。
（5）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物等引起的心電圖改變。
步驟四 病因診斷
感染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎 其致病病原體可為細菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。
　　過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎屬于此類。
　　化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎
步驟五  臨床評估
預(yù)后 主要取決于心肌病變的嚴重程度，并與以下因素相關(guān)：
（1）病毒感染的鑒別，科薩奇病毒B組3型引起者預(yù)后差，A組9型較輕；
（2）發(fā)病年齡，新生兒死亡率最高；
（3）病情復(fù)發(fā)者預(yù)后差；
（4）左室射血分數(shù)明顯下降者預(yù)后差；
（5）并發(fā)室性心動過速者預(yù)后不良。
療效評價
治愈：臨床癥狀體征消失，心電圖正?；虼笾抡?，Ｘ線復(fù)查心臟大小正常、搏動正常，血清酶恢復(fù)正常。
好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征緩解，心電圖、心臟Ｘ線及血清酶有不同程度恢復(fù)。
未愈：臨床癥狀體征無緩解，心電圖、心臟Ｘ線或超聲波檢查以及血清酶等檢查均無改善甚至惡化。
步驟六  病程分期
急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯并且多變，一般病程在半年以內(nèi)。
遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。
慢性期：進行性心臟擴大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。
[治療程序]
一般治療
休息：急性期至少應(yīng)臥床休息至熱退后3～4周。有心功能不全或心臟擴大者應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息，以減輕心臟負擔(dān)及心肌耗氧量。一般總的休息時間不應(yīng)少于3～6個月，病情好轉(zhuǎn)或心臟縮小后方可逐步開始活動。
藥物治療
改善心肌營養(yǎng)及代謝：（1）能量合劑：常用三磷酸腺苷（ATP）20mg、輔酶A50～100u、胰島素4～6u及10%氯化鉀8ml，溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈滴注，每日1次，持續(xù)2～3周。
（2）大劑量維生素C：急性期最好采用大劑量靜推，用量100～200mg/(kg·d)，用10%葡萄糖液稀釋，濃度為0.1g/ml，在5～10分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，每日1次，連用3～4周。
（3）輔酶Q10：劑量10 mg/次，每日3次，口服，連用2～3周。
（4）1，6-二磷酸果糖（FDP）:劑量100～250mg/(kg·次)，每日1次，靜脈滴注，7～10次為一療程。
抗病毒治療：急性早期可選用。
（1）α-干擾素：用量每日1支，肌注，10天為一療程。
（2）利巴韋林（病毒唑）：劑量10～15mg/(kg·d)，每日1次，肌注或靜滴，連用7～10天。
糖皮質(zhì)激素：一般僅用于重癥的急性病例，病程早期及輕癥病例多不主張應(yīng)用。
免疫丙種球蛋白：適用于急性重癥病例,2 g/kg,單劑24 h靜脈滴注,或400 mg/(kg·d)，
共3～5天靜脈滴注。應(yīng)用中需密切觀察心衰癥狀是否惡化或出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
中醫(yī)中藥：（1）黃芪：劑量5～10ml/次，每日1次，靜脈滴注，可較長期使用。
（2）丹參：用量4～6ml/d，連用15天為一療程。
對癥治療
控制心力衰竭：應(yīng)用強心藥、利尿藥和血管擴張藥。對洋地黃類藥物較敏感，劑量宜小，一般用有效量的1/3～1/2即可，首次劑量不超過總量1/3。
    糾正心律失常：根據(jù)心律失常種類選用不同的抗心律失常藥物。
搶救心源性休克：（1）快速靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；
（2）靜脈推注大劑量維生素C；
（3）及時應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、間羥胺等。
[臨床經(jīng)驗與注意事項]
1.        在無病毒學(xué)或組織學(xué)依據(jù)診斷病毒性心肌炎時，必須認真排除其他心臟疾病。
2.        心肌受損時，血清中天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）及α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）在急性期均可升高，LDH1>LDH2， LDH1>40%，心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。其中以CK和CK-MB升高對心肌損害的診斷意義較大，CK-MB是心肌特異性胞漿同工酶，正常血清中含量甚微，故其水平增高可作為心肌炎的早期診斷依據(jù)。
3.        對合并心力衰竭者用心肌對洋地黃類藥物較敏感，宜選用快速制劑，總量較正常減少1/3～1/2，每次劑量勿超過總量的1/3。
4.        大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，無任何臨床癥狀，但有一定程度的心臟擴大、心動能減退、心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況歷久不變，多系遺留病灶纖維化瘢痕所致，成為后遺癥，臨床上可不做處理，長期觀察，數(shù)年后仍可望恢復(fù)正常。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。