通利九竅

    仲景無此記載，《神農(nóng)本草經(jīng)·細(xì)辛》:“久服明目，利九竅?！惫P者曾治療一位比較嚴(yán)重的鼻竇炎患者，晨起頭痛嚴(yán)重，因為一晚上膿液積在鼻竇部，所以早上前額疼痛，在看耳鼻喉科效果不理想，筆者重用細(xì)辛、蒼耳子、金銀花這一類，細(xì)辛用12克，幾診后鼻竅就通了。細(xì)辛治療頭痛效果良好，有解痙的作用，寒邪凝滯，寒主收引，受寒引起的關(guān)節(jié)拘攣，氣血閉阻，用細(xì)辛不管是神經(jīng)痛、風(fēng)濕痛還是其他痛癥，凡是寒邪閉阻，由寒邪引起的都可以用細(xì)辛。五官科中還有牙痛，過去用細(xì)辛和白芷磨成粉放于牙上，止痛效果很好?，F(xiàn)在多發(fā)性口腔潰瘍用細(xì)辛也是很好的?！侗静菡x》記載細(xì)辛：“芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，通利耳目，旁達(dá)百骸，無微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)肌膚?！爆F(xiàn)代臨床常常用細(xì)辛治療慢性鼻炎、反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍、牙齒痛等等。細(xì)辛是溫藥，一般不用于眼科疾病，其實后世在《本草經(jīng)》中用于眼科疾病是非常普遍的，在最早的眼科書里用細(xì)辛的方子幾十個，在《千金要方》里面用細(xì)辛治療各種眼科疾病，也有很好的療效。

    從中藥藥理學(xué)分析：細(xì)辛有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，藥理學(xué)證明麻黃附子細(xì)辛湯就是解熱的；細(xì)辛能祛風(fēng)解表，類似于抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥的作用；細(xì)辛有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、松弛平滑肌的作用，還可以增強(qiáng)脂質(zhì)代謝和升高血糖等作用；細(xì)辛有平喘、祛痰、強(qiáng)心、抗心肌缺血、升高血壓以及局部麻醉等作用。

【細(xì)辛的配伍】

    細(xì)辛加麻黃、附子

    功能溫陽發(fā)汗解表，代表方麻黃附子細(xì)辛湯。張錫純：“用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細(xì)辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細(xì)辛湯之妙用也?！奔?xì)辛辛香走竄，可以通里解表，能夠溝通表寒和里寒，治太陽透入之寒，再由太陽作汗而解，這實際也是因勢利導(dǎo)法?！捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之”，在表證階段用發(fā)熱解表的方法，通過發(fā)汗而解。

    病案1：麻黃附子細(xì)辛湯治陽虛感冒頭痛。張某，男，51歲。天氣暴冷，不慎受寒感冒，畏寒、頭痛頭脹，鼻塞流涕，渾身骨節(jié)疼痛，咽微癢咳嗽，無痰，食欲不振，舌苔白，脈緊。此屬麻黃附子細(xì)辛湯證。處方：麻黃12克，附子6克，細(xì)辛6克，荊芥12克，防風(fēng)12克，羌活12克，川芎12克，炒白術(shù)，制半夏12克，蟬衣6克，款冬花9克，3劑。二診：藥后畏寒、頭痛頭脹明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽加重，咽癢有少許痰，食欲不振，舌苔白好轉(zhuǎn)，脈稍緩。上方去附子、羌活，加前胡12克，炙紫菀12克，象貝母12克，5劑，諸證平。

    病案2：麻黃附子細(xì)辛湯治高年陽虛腳攣急。陳某，年屆九十高齡，身體素來健康。近值隆冬，寒氣凜冽，一個月來經(jīng)常夜半出現(xiàn)小腿抽筋攣急，每每在半夜起坐，或用熱水袋外敷，或以手按摩半小時，方能緩解。雖屬小恙，對于年邁之人言，頗以為苦。此高年元陽不足，無以溫煦筋脈，加之冬令陰氣偏盛，夜半又為陰中之陰，陽氣潛藏，陰盛陽虛。處方：麻黃12克，附子9克，細(xì)辛6克，懷牛膝12克，葫蘆巴15克，菟絲子12克，肉蓯蓉15，當(dāng)歸12克，川芎12克，丹參15克，白芍15克，甘草6克。 7劑后證情緩解，再7劑小腿抽搐未再復(fù)發(fā)。

    細(xì)辛加干姜、五味子

    功能散寒化飲止咳逆，代表方小青龍湯，主治太陽傷寒表實證兼有痰飲內(nèi)停。陳修園：“《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去取，唯細(xì)辛、干姜、五味不肯輕去……學(xué)者不可不深思其故也。”尤在涇：“麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細(xì)辛、干姜，消內(nèi)積之寒飲；芍藥、五味，監(jiān)麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不相格爾。”國醫(yī)大師裘沛然非常贊同陳氏的話，他認(rèn)為小青龍湯的主要組成不是麻黃、桂枝，而是細(xì)辛、干姜、五味子，小青龍湯有五六個加減方，而細(xì)辛、干姜、五味子這三味藥不會去掉，如果去掉這三味藥就不是小青龍湯了。

    病案1：小青龍湯加減治療慢支急性發(fā)作。單某，男，41歲。患者畏寒，咳嗽月余，經(jīng)西藥治療半月多未見好轉(zhuǎn)。來診時咳嗽氣稍促，夜能平臥，咳痰清稀量多，一晝夜半杯余，納少，大便不暢，精神疲乏無力，舌苔白膩，脈弦滑?；颊哌^去有吸煙史，時有咳恙。此外邪尚未全解，內(nèi)有飲邪膠結(jié)。擬小青龍湯化裁。處方：麻黃12克，桂枝9克，細(xì)辛9克，干姜9克，制半夏12克，陳皮9克，白胡12克，前胡12克，桑葉皮（各）12克，五味子12克，葶藶子12克，桃杏仁（各）12克，枳實12克，7劑。二診：藥后證無進(jìn)退，原方細(xì)辛改12克，蛤殼30克，黃芩15克，魚腥草30克，甘草12克，14劑。三診：21劑后證情大減，咳稀痰少，食欲好轉(zhuǎn)，舌膩明顯改善。原方14劑，咳止喘平。

    病案2：小青龍湯治療喘息型支氣管炎。林某，女，42歲。主訴：咳喘30余年，近又發(fā)作，加重一周?，F(xiàn)病史：幼年3歲時即患咳嗽氣喘。迄今已30多年，發(fā)作大多在秋季，近3年來，發(fā)作越發(fā)頻繁。一周來咳喘氣促加重，夜間不能平臥，咯痰呈泡沫狀，色白，口干欲飲，大便偏干，無明顯發(fā)熱。面色少華，兩肺呼吸音偏低，兩肺底聞及干啰音；下肢無浮腫，頸靜脈不怒張。舌稍胖，苔薄白，脈細(xì)。診斷：喘息型支氣管炎。辨證為痰飲內(nèi)停，肺氣壅滯，寒熱兼夾。治擬辛開苦降、寒熱并調(diào)、補(bǔ)瀉兼施。擬小青龍湯加減。處方：凈麻黃15克，桂枝15克，干姜15克，細(xì)辛12克，黃芩30克，龍膽草12克，生地黃30克，生甘草20克，黃芪30克，桃杏仁（各）15克，訶子肉12克，7劑。上方加減治療2月，發(fā)作平息。（國醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案）

    裘沛然先生治慢支主張辛溫蠲飲，苦寒泄肺為大法。“肺欲辛”，辛能散邪結(jié)，溫可化痰飲；苦能降上逆之肺氣，亦可清內(nèi)蘊(yùn)之痰熱。本案咳喘，自幼而起，釀成慢性，治療非易。歷代醫(yī)家治療此疾有許多經(jīng)驗良方，但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龍湯。本案組方乃小青龍湯變法，方中配伍，獨(dú)具匠心。既有麻黃、桂枝之辛散，又用訶子肉之收斂，相反相成；取麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛之辛散解表，化飲散結(jié)，又伍黃芩、龍膽草以清肺中蘊(yùn)熱之邪；辛苦相合，自有升清降濁、宣肅肺氣之功。桃仁、杏仁此藥對，乃止咳化痰，以利肺氣之通暢。因久咳耗氣傷陰而以黃芪、地黃相合。這是裘沛然先生慣用的代表方劑，即使他自己感冒咳嗽，他也用這么多，他有時候干姜用30克，麻黃用15克，還是生麻黃，細(xì)辛還是12克。

    本案中此類患者往往有肺氣腫，中醫(yī)講肺氣虛，發(fā)作時喘息，不發(fā)作時一動就喘息，所以加訶子肉收斂肺氣，發(fā)散收斂并用起到相輔相成的作用。麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜都是辛溫的，和黃芩、龍膽草苦寒清熱一起用。辛溫是發(fā)散的，苦寒是降逆的，慢性支氣管炎說到底就是肺氣的宣發(fā)、肅降失調(diào)，肺氣不宣用麻黃、桂枝，肺氣不降用黃芩、龍膽草，辛溫發(fā)散和苦降同用，調(diào)節(jié)其肺失宣降的功能。龍膽草一般不用于清肺熱，認(rèn)為是清肝膽之熱，瀉肝膽實熱的代表方是龍膽瀉肝湯。裘沛然先生認(rèn)為龍膽草也可以清肺熱，他經(jīng)常黃芩和龍膽草一起用，可以清肺中之里熱，外有表寒，入里以后郁而化熱，寒熱交錯，所以一方面用干姜、細(xì)辛，一方面用黃芩、龍膽草，寒熱并用。另外，一般認(rèn)為痰白是寒，痰黃是熱，裘沛然先生認(rèn)為痰白的也和寒熱有關(guān)，這種病人往往喘息以后口干舌燥，所以是寒邪郁而化熱，是寒熱交錯的。這種人往往陰氣虧虛，所以用生地，黃痰怎么能用生地呢，裘沛然先生認(rèn)為痰飲停于肺部郁而化熱傷陰。另外，桃仁和杏仁也是一個藥對，桃杏仁，特別是對慢阻肺、肺動脈高壓這種病人往往口唇發(fā)紫，缺氧，舌也是發(fā)紫，中醫(yī)認(rèn)為有瘀血，所以用葶藶子加桃仁能夠治療肺動脈高壓，效果很好，瀉肺氣，兼活血。動物實驗證明對解除肺動脈高壓是有效的，筆者碰到慢阻肺、肺動脈高壓就桃杏仁一起用，加葶藶子12~30克，葶藶子吃多了有時候會嘔吐，劑量可以逐步增加。如果是久咳損傷氣陰的加黃芪、生地。老慢支的病機(jī)錯綜復(fù)雜，寒熱交錯，表寒加里熱，即有痰還有氣陰兩虛的癥狀，本虛標(biāo)實，肺的疾病往往影響到心，所以不能用單一的方法治療，以療效、緊扣病機(jī)最重要。

（責(zé)任編輯：高繼明）