【專業(yè)篇】脊柱外傷性駝背的針刀診療

概述

駝背多由以下幾種疾病導(dǎo)致：類風(fēng)濕脊柱；脊柱外傷；胸腰和脊柱結(jié)核；老年性駝背。

只有前兩種是有臨床意義的駝背，本文主要介紹脊柱外傷性駝背的針刀診療方法。

在脊柱外傷性駝背的治療中，能夠治愈的只是其中的一部分。不能治愈的有：

1 截癱性脊柱外傷性駝背。

2 陳舊性脊柱骨折，并有大量骨性畸形的合的駝背。

3 嚴(yán)重性脊柱骨折，受損椎體間已形成較大骨橋的駝背。

4 引起駝背的多為胸、腰錐骨骨折。

胸椎由1個椎體、2個椎弓根、2個椎板，2個橫突、4個關(guān)節(jié)突和棘突組成。胸椎的小關(guān)節(jié)面呈額狀面，且有胸廓做為屏障，比較穩(wěn)定。腰椎的小關(guān)貰面旱矢，腰椎的小關(guān)節(jié)面呈矢狀面，發(fā)生脫位交鎖時多合并關(guān)節(jié)突骨折。脊柱各椎骨的椎孔串連在一起，形成錐管，內(nèi)有脊髓。相鄰二椎弓根的上、下切跡組成椎間孔，脊神經(jīng)由此通過。

脊柱從側(cè)面看有4個生理曲度，即前突的頸曲和腰曲，后突的胸曲和骶曲、：脊柱依靠椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)、前后縱帶、黃韌帶、棘間和棘上韌帶將各個椎骨連結(jié)在一起、前縱韌帶位于椎體前緣，非常堅韌，能防止脊柱過度伸展，是屈曲型椎體壓縮骨折應(yīng)用過伸復(fù)位手法治療的重要解剖結(jié)構(gòu)依據(jù)，椎體后緣有后縱韌帶，各橫突間有橫突間韌帶，各棘突間有棘間韌帶和棘上韌帶（頸部棘卜有項(xiàng)韌帶，其實(shí)也屬于棘上韌帶，結(jié)構(gòu)形狀特殊，故特殊命名）；椎板間亦有堅強(qiáng)的韌帶連結(jié)，該韌帶略呈黃色，故稱黃韌帶；各椎體間以椎間盤連結(jié)。各韌帶在維護(hù)脊柱運(yùn)動和負(fù)重功能上有重要作用，這些韌帶一旦損傷或病變，椎骨的穩(wěn)定性就受到損害，從而產(chǎn)生駝背畸形。

造成脊柱損傷的病因，有直接暴力和間接暴力兩種。直接暴力如打擊、碰撞等，在胸腰椎造成的骨折多屬橫突或棘突骨折，嚴(yán)重者可發(fā)生粉碎骨折、脫位（臨床少見）間接暴力如患者自高處仰面跌下，背、腰撞擊在堅硬物體上，使脊柱驟然過伸，可發(fā)生過伸型骨折脫位，還可能合并前縱韌帶斷裂及附件骨折。再如患者自高處墜落，足或臀先著地，或重物由高處落下，沖擊患者頭或肩背部，或因翻車、跳水等事故，脊柱受，然過度屈曲的暴力作用，可發(fā)生椎體楔形變，后部附件（包括椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突、橫突與棘突）可發(fā)生撕脫、斷裂、脫位或交鎖，嚴(yán)重者并發(fā)脊髓損傷；突然的旋轉(zhuǎn)力，強(qiáng)力屈曲，如滑冰時突然摔倒，或肌肉驟然猛烈收縮，可引起錐弓峽部骨折。

由于暴力使脊柱過度屈曲發(fā)生骨折脫位，其病理變化可表現(xiàn)在脊柱的骨組織．軟組織和姿態(tài)3個方面。

1 椎體單純的壓縮骨折這是最常見的穩(wěn)定型骨折，：X線片可發(fā)現(xiàn)椎體因受壓而產(chǎn)生的各種不同變形，局部骨折密度增加，但椎間盤寬度多無顯著變化，常因癥狀輕而漏診、誤診。變形情況因年齡、部位及暴力方向的不同而各異。單純椎體楔形擠壓骨折，多發(fā)生在年齡較輕、脊柱活動幅度較大的青壯年。椎體上緣擠壓骨折，是錐體被擠壓，部位局限于上緣、前上緣或后上緣，多發(fā)生于胸腰段。骨質(zhì)疏松的錐體受壓，可產(chǎn)生套式畸形。扁平椎體擠壓骨折，是受傷椎體上、下、前、后均受擠壓，錐體被壓成扁平，其前后緣分別向前后延伸，呈“一”字形，多發(fā)生在腰椎前凸比較大的部位，如腰2、3、4，且常見于骨質(zhì)疏松的患者。椎體一側(cè)擠壓骨折是受傷時山于體位傾斜、地面不平或暴力方向特殊，椎體被擠壓部位局限于椎體的一側(cè)，引起脊柱側(cè)彎。多發(fā)性椎體壓縮性骨折是骨折常發(fā)生在兩個不相鄰的椎體，多見于從高處墜下，臀部觸地的病例。

2 椎體附件骨折椎弓根骨折，發(fā)生在下部腰椎。在正常的腰椎斜位X線片上，可見椎體后附件如“狗形”，椎弓峽部相當(dāng)于“狗頸”，上關(guān)節(jié)突相當(dāng)于“狗耳”，橫突為“狗頭”，椎板為“狗身”，兩下關(guān)節(jié)突為“狗的前后腿”。如峽部有骨折表現(xiàn)為“狗頸'部斷裂，故有時稱椎弓峽部斷裂骨折如“狗戴項(xiàng)鏈'。

關(guān)節(jié)突骨折，發(fā)病率高，使脊柱急劇過屈或過伸的暴力均能造成關(guān)節(jié)突骨折，但常被忽略或誤診為腰扭傷。可能單獨(dú)發(fā)生于腰椎，引起進(jìn)行性的腰椎向前脫位，但多數(shù)關(guān)節(jié)突骨折系胸腰椎擠壓骨折的合并骨折。脊柱除有壓縮畸形外，上部椎體可能向一側(cè)或向前移位，或形成交鎖狀態(tài)。橫突骨折可單獨(dú)發(fā)生，但多數(shù)是胸腰椎屈曲性壓縮骨折的并發(fā)骨折，由于旋轉(zhuǎn)扭傷、腰肌牽拉所致，可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)，以腰2、3、4的橫突骨折為常見，能引起后腹壁血腫刺激交感神經(jīng)產(chǎn)生腹脹氣。

3 棘突骨折單發(fā)者較少見，多發(fā)于頸椎和腰椎，發(fā)生于胸椎絕少，多為撕脫性骨折。脊柱驟然前屈時棘上和棘間韌帶可將棘突根部撕斷或撕裂為上下兩半，局部皮下因血腫而膨隆，壓痛較明顯。

1 肌肉組織屈曲型脊柱骨折時，背部和腹后壁肌組織本身所產(chǎn)生的損傷并不嚴(yán)重，但山于骨折或韌帶斷裂所引起的出血，滲入肌纖維間和肌間膜間引起血舯，血腫機(jī)弓產(chǎn)生大量的瘢痕組織，使肌纖維間和肌間膜間互相粘連，影響肌肉正常功能，發(fā)生背功能障礙或腰部疼痛。

2 椎間盤一般損傷較輕，椎間盤多無變化：若擠壓嚴(yán)市，造成椎體粉碎性骨折骨折脫位，則椎間盤組織常被擠入碎骨折塊中或椎管內(nèi)，甚至造成脊蘅壓迫。由于椎間盤組織缺乏血液供應(yīng)逐漸退化，椎間隙變窄。

3 韌帶和關(guān)節(jié)囊屈曲型脊柱骨折脫位時，前、后縱韌帶及關(guān)節(jié)囊輕度損傷或無損傷，是屈曲型脊柱骨折過伸治療方法的主要解剖學(xué)基礎(chǔ)。前縱韌帶可因椎前方變窄而成皺褶狀，韌帶下形成血腫，刺激交感神經(jīng)纖維，使胃腸蠕動減慢，導(dǎo)致?lián)p傷后腹脹。骨折發(fā)生的同時，如暴力繼續(xù)增加，致使附件、韌帶和關(guān)節(jié)囊折斷和撕裂，易使脊柱發(fā)生脫位。

在屈曲脊柱骨折中，脊柱的受累部位必然要發(fā)生不同程度的后凸畸形，有的甚至發(fā)生側(cè)方移位。此種畸形如不能獲得矯正，不但關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)不能復(fù)位，而且要影響到整個脊柱的正常生理彎曲。骨折愈合后受累部位的活動也必然要受到限制。為了補(bǔ)償這個缺陷，脊柱其他部位的活動負(fù)擔(dān)必然要加重，即引起了其他椎體之間力平衡失調(diào)。這樣就有引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。

屈曲性脊柱骨折為屈曲性損傷或過屈的暴力所致，較為常見，約占所有脊柱骨折脫位的90％以上，其中大部在胸腰段（超過70％）。在驟然的暴力作用下，外力集中到椎體前部，同時受上下椎體的擠壓，使椎體被壓成楔形，根據(jù)椎體壓縮的程度常分為四度（I度壓縮前緣高度的1/4，II度壓縮椎體前緣高度的1/2）。

由此可見，屈曲型脊柱骨折脫位占脊柱骨折損傷的絕大多數(shù)。針刀能治療的脊柱損傷性駝背即為此型。而這種脊柱骨折脫位中大部分沒有引起脊神經(jīng)支配區(qū)肢體的運(yùn)動障礙，因而最容易被忽視，也有少部分因失治和誤治而造成駝背。

針刀療法可以治療的駝背皆屬陳舊性骨折，而非脊柱骨折的初期，因脊柱骨折初期形成的駝背，治療并不算困難，無需針刀治療。

1 駝背外觀。

2 背部以受損部位為中心，痛麻不適、前胸悶氣。

3 常有助間神經(jīng)痛和下髏部、下肢疼麻感覺。

4 有少數(shù)可大、小便功能紊亂，如尿頻、尿急、尿意不盡、大便不利等。

診斷這種駝背，主要是確診能否治療。確診（脊柱骨折引起的駝背）并不困難

診斷依據(jù)：

1 有外傷性脊柱骨折病史。

2 無脊髓損傷脊柱外傷后開始駝背。

3 x線片示有陳舊性椎體或附件骨折征象。

4 椎體上無結(jié)核損害缺損。

5 排除脊柱腫瘤和其他骨病。

可治依據(jù)：

1 屈曲型脊柱骨折。

2 無截癱，無大小便失禁，能夠自立行走。

3 x線片示受損推體周圍無大量骨痂包圍、受損椎體間無較大骨橋形成。

4 受損推體為楔形變。

5 駝背在III度以下（見本文末尾的駝背度測量法），因?yàn)橥鈧约怪钦垡鸬鸟劚硾]有超過III度以上的。

根據(jù)閉合性手術(shù)、慢性軟組織損傷和生物力學(xué)的理論，用針刀治療配合手法復(fù)位，矯正畸形。

駝背頂部有棘突骨折橫臥于上下兩棘突間，做小手術(shù)，切開皮膚，將橫臥于上下兩棘突間的棘突骨折骨片摘取出來。待刀口完全愈合后，再行針刀治療。

患者俯臥位，在治療床上進(jìn)行骨盆大劑量牽引（100kg），10分鐘后，進(jìn)行針刀治療，用I型針刀，在駝背頂部兩棘突之間和兩傭間隙，各選一點(diǎn)沿脊柱縱軸進(jìn)刀，深入棘間韌帶，沿棘間韌帶橫行切開剝離，將棘間韌帶之粘連、皺褶疏剝開來。在患椎兩橫突上下緣與相鄰椎體的橫突之間，進(jìn)行針刀手術(shù)，將橫突間肌、橫突間切帶切開松解。隔1天做第2次針刀手術(shù)，在患椎附近棘肌尋找壓點(diǎn)，或條索狀腫物，有幾處，就選幾個點(diǎn)，沿骶棘肌縱軸進(jìn)刀，先縱行再橫行剝離。

第1次針刀手術(shù)后，在牽引狀態(tài)下，醫(yī)生右手掌大小魚際肌扣住駝背頂端棘突部位，左手壓于右手背上，乘病人不注意時猛力下壓，整個動作（壓下抬起）不超過3秒鐘，如發(fā)現(xiàn)頂部下陷，而相鄰兩棘突高起時，立即用同法將高起者平復(fù)。治療時不可冒進(jìn)，用力過猛，以病人耐受能力為度。

針刀第2次手術(shù)后，對患椎附近之肌肉，進(jìn)行認(rèn)真的指揉，掌揉，推扳手法治療，每種做1次，先指揉，再掌揉，最后推扳。然后進(jìn)行手法牽引（方法同前）。手法牽引結(jié)束后，再讓病人仰臥，一助手雙上肢壓往前胸上部及雙肩前方，醫(yī)者雙手按壓于髂前上棘，同時作瞬間下壓，重復(fù)3、5次。

每次手法結(jié)束后，加大牽引力，5分鐘后，解除牽引，用擔(dān)架床將患者送回病房，仰臥于病床上，再進(jìn)行維持性牽引（10、15kg）。

活絡(luò)I號膠囊，每日3次，每次6粒。如有炎癥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

撤除牽引后，進(jìn)行自我功能鍛煉。

處方：

川杜仲10g  大熟地10g  金狗脊10g  秦艽10g

桂枝10g  山芋肉10g  當(dāng)歸10g

按骨科常規(guī)護(hù)理。