|
發(fā)生醫(yī)療事故后，情緒與沖動(dòng)都于事無補(bǔ)，最重要的是要拿起法律武器，保護(hù)好自己的合法權(quán)益，為自己爭(zhēng)取更大的勝訴可能。法官判案以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩。所謂“事實(shí)”，是指合法證據(jù)?？梢?，證據(jù)在訴訟中的地位舉足輕重。那么，醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者需要準(zhǔn)備好哪些證據(jù)，為自己“說話”，這就涉及到舉證責(zé)任的問題。 迄今為止，我國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任的分配方式進(jìn)行了幾次重要修改，大致可以分為三個(gè)階段：第一階段，1991年至2002年3月1日的“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”階段；第二階段，2002年4月1日至2010年6月30日的“舉證責(zé)任倒置”階段，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任；第三階段，2010年7月1日以后，醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任實(shí)行區(qū)分類型確定舉證責(zé)任的制度，一般由患者證明醫(yī)方存在過錯(cuò)，醫(yī)方在特定情況下就醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)進(jìn)行舉證。 患者的舉證責(zé)任 根據(jù)2002年4月1日起我國(guó)正式施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。2010年7月1日起實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》在堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，或者實(shí)行表面證據(jù)規(guī)則，或者實(shí)行過錯(cuò)大致推定歸責(zé)，或者實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，對(duì)受害患者實(shí)行舉證責(zé)任緩和。舉證責(zé)任緩和規(guī)則即有條件地進(jìn)行因果關(guān)系、過錯(cuò)推定，是在滿足一定條件下的舉證責(zé)任倒置。 但舉證責(zé)任倒置并不意味著由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療糾紛案中全部的舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，而患者應(yīng)就存在醫(yī)療行為給其帶來的損害后果承擔(dān)舉證責(zé)任，同時(shí)患者也擁有證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)的舉證的權(quán)利。 患者要到法院起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先必須證明自己在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的事實(shí)，即患者應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。患者要對(duì)自己受損害行為提供證據(jù)，如在什么時(shí)間受到什么傷害，證明作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有事實(shí)因果關(guān)系。這些事實(shí)可以通過患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的掛號(hào)、交費(fèi)單據(jù)、病歷資料，化驗(yàn)單、診斷證明書、出院證明等證據(jù)證明。 其次，患者要對(duì)受損害的結(jié)果提供證據(jù)，受到了多大的傷害，造成了多么嚴(yán)重的后果，損害數(shù)額是怎樣計(jì)算出來的?；颊呖上蚍ㄔ撼鼍哚t(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書、死亡證明尸檢報(bào)告等提供這部分內(nèi)容的證據(jù)。 第三，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，而此時(shí)就要求患者提供反駁的證據(jù)，否則，患者就可能面臨敗訴的危險(xiǎn)。 此外，根據(jù)我國(guó)2002年9月1日起正式施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。”患者根據(jù)這一規(guī)定取得的病例資料復(fù)印件仍有權(quán)利向法院提供，以防止醫(yī)院在舉證過程中只提供對(duì)自己有利的證據(jù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任 無過錯(cuò)舉證 在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是過錯(cuò)責(zé)任推定原則。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明或者證明不足自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒有過失醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)推定成立，其要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。因此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無過錯(cuò)。 那么，何為醫(yī)療過錯(cuò)呢？目前理論界的通說認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”即為過錯(cuò)。違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)，主要包括三個(gè)層次：一是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否違反有關(guān)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了這些規(guī)定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在過錯(cuò)；二是是否盡到了注意專業(yè)義務(wù)。由于醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)對(duì)其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度的要求，首先要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員盡到了專業(yè)注意義務(wù)，則可以免責(zé)；三是特殊情況下的最善之注意義務(wù)。醫(yī)護(hù)人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應(yīng)當(dāng)符合一般專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而且必須是達(dá)到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛時(shí)，只有醫(yī)療方依照其專業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務(wù)或者完全之注意義務(wù)”時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可免責(zé)。另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依靠其專業(yè)知識(shí)、能力等，最大限度地減低和避免風(fēng)險(xiǎn)，才能算是盡到“最善之注意義務(wù)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無過錯(cuò)責(zé)任舉證中，必須證明自己完全沒有過錯(cuò)。如果不能證明自己完全沒有過錯(cuò)，那就要承擔(dān)一定地責(zé)任，至于過錯(cuò)責(zé)任程度，決定地只能是責(zé)任的大小，而不能決定責(zé)任的有無。 《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)該條規(guī)定，對(duì)于未向患者履行說明義務(wù)的，不必通過司法鑒定，法院可以直接認(rèn)定構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。該法第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。對(duì)于屬于這三種情形的，也不必通過司法鑒定，法院直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)欲證明自己的行為不構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)以及醫(yī)療行為與患者的損害后果之間沒有因果關(guān)系需提供反證。當(dāng)然，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定以及偽造、篡改病歷資料的事實(shí)需要患者進(jìn)行證明。 《侵權(quán)責(zé)任法》還確定了醫(yī)療過錯(cuò)一種新的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害。 無因果關(guān)系舉證 在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)另一個(gè)需要證明的是醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系。因果關(guān)系是一個(gè)哲學(xué)概念，因此對(duì)于法律上的因果關(guān)系的認(rèn)定也是爭(zhēng)議頗多，但目前的通說認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的因果關(guān)系采取相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，即只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在相當(dāng)?shù)年P(guān)系，不需要二者之間存在必然的關(guān)系，就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系。這種學(xué)說的理論基礎(chǔ)在于蓋然優(yōu)勢(shì)的可能性，而與其對(duì)應(yīng)的另一種學(xué)說是必然因果關(guān)系則強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)在的本質(zhì)的必然的聯(lián)系，即一種現(xiàn)實(shí)性。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)因果關(guān)系的證明要求是應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或因果關(guān)系比較遙遠(yuǎn)。 對(duì)醫(yī)療過失和因果關(guān)系的認(rèn)定，因涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專門問題，法院一般要通過鑒定結(jié)論才能認(rèn)定。這就意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴中，不但要提交相關(guān)病歷資料和醫(yī)學(xué)資料等證據(jù)，還要在舉證責(zé)任期限內(nèi)，主動(dòng)向法院提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所舉證據(jù)的種類大致包括：物證、病案、尸檢報(bào)告等。2002年9月1日起實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。” 對(duì)于病案，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的病案材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件；搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件；封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物，或者依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)這些物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告；與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料?！?/span> 在醫(yī)療糾紛案件中，即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，上述病案資料也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向法院提供的證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯(cuò)的重要證據(jù)。 對(duì)判明死因具有特殊意義，特別是對(duì)于那些因死因不明、因疑難疾病致死而發(fā)生的醫(yī)療糾紛就必須進(jìn)行尸體解剖。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)?！?/span> 證據(jù)作為民事訴訟的脊梁，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟中尤為重要，因此，醫(yī)療侵權(quán)的雙方當(dāng)事人應(yīng)積極充分舉證，方可在訴訟中占主動(dòng)地位。 （環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：吳星）
|
|
|
