吳述傷寒雜病論研究（7）從血癥案再論平脈法，抓獨(dú)法與截?cái)喾ǖ膽?yīng)用（上）（部分）

2015-03-01吳雄志主任門診預(yù)約

講病案之前，先溫習(xí)一下這兩天的內(nèi)容，為什么要溫習(xí)呢？因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)很多人講傷寒講的很復(fù)雜，傷寒論注家八百家，當(dāng)然八百是個虛數(shù)了，我學(xué)西醫(yī)的，西醫(yī)最重要一本書，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，我們聽說西醫(yī)內(nèi)科學(xué)有注家？一個注家都沒聽說過，只有中醫(yī)有注家，還有八百家，當(dāng)然這是虛數(shù)了，嗯，戴萬亨戴教授就講，學(xué)術(shù)越多越不接近其本質(zhì)，盲人摸象嘛，所以才東家來說西家來說，但是這些觀點(diǎn)不見得對，因?yàn)樗麄兌际俏麽t(yī)，不見得深刻認(rèn)識中醫(yī)，但是我們可以去思考一些問題，我看大家講傷寒論講的這么復(fù)雜，我就結(jié)合這兩天的內(nèi)容講講簡單的東西。

我們的特點(diǎn)是什么？以簡馭繁，比如說講一個問題，前面我們講了麻黃附子甘草湯，說少陰病，得之二三日，無里證嘛，這個脈沉的用麻黃附子甘草湯，但是如果他反發(fā)熱，就是有發(fā)熱的，因?yàn)樯訇幉”旧硭粦?yīng)該發(fā)熱，太少兩感證，因?yàn)樘枮楹?jīng)，中見少陰火化，因?yàn)樯訇庩柼撍突鸹蛔?，他就惡寒不發(fā)熱，所以少陰病多了只惡寒不發(fā)熱的麻黃附子甘草湯，就是太少兩感證，少陰和太陽，兩感證，但是如果發(fā)熱的話，傷寒論叫反發(fā)熱，用麻黃附子細(xì)辛湯，因?yàn)榧?xì)辛是一個少陰病專用的解熱鎮(zhèn)痛藥，從他的藥理上講、西醫(yī)上講是解熱鎮(zhèn)痛藥。后來我們又把麻黃附子細(xì)辛湯和大黃附子湯相比較，都是用附子細(xì)辛，其中一個用麻黃在表，另一個用大黃在里，而且他們都有一個特點(diǎn)是什么，發(fā)熱。

細(xì)辛是一個解熱的專藥，如果把細(xì)辛去了，加人參這些藥，他就沒有發(fā)熱了。大黃附子湯他本身脈該沉，因?yàn)樗诶铮懈瓕?shí)可下，但是由于他有疼痛，我們說，細(xì)辛是一個解熱鎮(zhèn)痛藥，脈可以變成緊弦之脈，脈主弦，這是大黃附子湯與麻黃附子細(xì)辛湯。大家看到大黃附子湯，大黃附子細(xì)辛，知道這個少陰病見陽明腑實(shí)，用大黃附子湯，但是可是大家知不知道，如果這個病見熱象比較重的，少陰火化比較重的，應(yīng)該是什么，附子瀉心湯，也是用大黃附子，不過說是什么呢，把細(xì)辛變成了黃芩黃連，他惡寒，所以用什么呢，用附子，他汗出，所以用黃芩黃連瀉心之火，所以叫附子瀉心湯，它和大黃附子湯只是把細(xì)辛變成了黃芩黃連。為啥黃芩黃連就瀉心呢，你看黃連阿膠湯，也是用黃芩黃連，半夏瀉心湯也是用黃芩黃連，這里面原因是什么呢？因?yàn)辄S連我們最后平脈法要講，是少陰心經(jīng)火化的專藥，為什么要加黃芩呢，因?yàn)槭悄旧?，它要瀉少陰之火，他就要瀉什么呢，就要瀉木火，瀉相火，我們在講沖脈的時(shí)候，反復(fù)講到氣升水布，火降血下，左手的脈是水木火，也就心肝，腎，水生木，木生火，所以瀉心火的時(shí)候要瀉木火，所以傷寒論里都是用黃連配黃芩。這個配伍推到半夏瀉心湯就是，哦，半夏瀉心湯，瀉心瀉心，就是用黃連黃芩，然后用什么呢，用半夏干姜，用半夏干姜去什么呢，去溫胃，溫脾胃，然后用什么呢，用參棗草，來干什么呢，來托，把正氣托住，不使內(nèi)陷，再往下他就要內(nèi)陷了，這個黃連黃芩配伍。

我再舉一個例子，半夏瀉心湯化生出來的干姜黃芩黃連人參湯，他就是用什么，用黃連黃芩瀉心火，用干姜人參來什么，來溫脾陽，它跟半夏瀉心湯你知道它有一個什么區(qū)別嗎？他沒有半夏，因?yàn)槭鞘裁矗恳驗(yàn)樗呛?。這個時(shí)候要用溫脾陽而不用半夏，半夏是陽明經(jīng)的，是治胃的，這種情況下的病人用半夏也是沒有效的，一般的止吐藥是沒有效的，就簡簡單單干用姜黃芩黃連人參湯就完了，這種病人他吃一點(diǎn)東西他都吐的。

由這個干姜黃芩黃連人參湯又想到，這個干姜配人參是什么意思呢？

它是溫脾陽的，是太陰病的藥，它與半夏瀉心湯的區(qū)別就是去了半夏，半夏還有陽明啊，所以它在心下，在胃啊，中醫(yī)傷寒論講心下胃這個位置啊是由心火所主的，胃和心臟的關(guān)系我們水火大論里專門去講它，理解了水火大論，就理解了傷寒論配伍的意思了。我們專門有一節(jié)去講它，為什么脾證它要瀉心啊，瀉少陰心火啊，這個半夏干姜，這個干姜黃芩黃連人參湯因?yàn)樗瞧㈥柼?，不涉及胃的問題，所以沒有半夏的，這個干姜配人參，你想想四逆加人參湯就是干姜配人參呢，它是少陰病，這是治吐逆的，四逆加人參湯你知道它有個什么特點(diǎn)嗎？去了附子加白術(shù)就是理中丸了，理中丸是什么，是太陰病吐逆的，你把白術(shù)換川椒，那是大建中湯，白術(shù)換川椒，甘草換飴糖，它是大建中湯，它是治厥陰上沖的，也嘔吐的。所以你看四逆加人參湯有附子是治少陰病的，把附子換白術(shù)它是治太陰病的，把白術(shù)換川椒它是治厥陰病的。

麻黃附子甘草湯，這是什么呢，太少兩感證，外面有太陽表證，里面有少陰寒化，是外有表證，里有寒證，如果外有表證里有熱證用什么，把附子換石膏，那就是麻杏石甘湯了，就是把附子換石膏加上杏仁，為什么呢，那是外有表證，里有熱證，他是有喘啊，這個表證不是我們講的惡寒脈浮的表證，它是要疏解太陽膀胱經(jīng)的表氣的意思。這個麻杏石甘湯它有一個要求啊，汗出而喘無大熱的，就是有汗無大熱的，如果有汗有大熱的，那就要知母配石膏，那是白虎湯啊，大熱大汗那是白虎湯啊，如果無汗發(fā)熱的是什么啊，又不出汗又發(fā)熱的，那是具備麻黃證啊，那就加桂枝啊，因?yàn)楣鹬κ俏覀兲柌∑獙ｉT解熱鎮(zhèn)痛藥物，所以呢那是大青龍湯，大青龍湯就是麻黃量加重，里頭有桂枝，所以麻杏石甘湯與大青龍湯的區(qū)別，一個汗出，一個無汗，一個無大熱，一個有熱，因?yàn)楣鹬Π〗鉄岚l(fā)汗啊。

解熱鎮(zhèn)痛藥通過汗出而解熱，當(dāng)然它有一個特點(diǎn)：有煩躁的就用大青龍湯，這個就是它區(qū)別于麻黃湯的一個重要的區(qū)別。如果麻黃湯證見煩躁的，就用大青龍湯，不出汗發(fā)熱就是麻黃湯的特點(diǎn)；但見煩躁就用大青龍湯。石膏配桂枝可以解煩躁，薏苡仁也可以用。這個汗出無大熱，大家想想，越婢湯也是這個意思，理解它的條文“風(fēng)水惡風(fēng)，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者”用越婢湯，越婢湯還是麻黃配石膏，有個姜棗草，只是它沒有桂枝。你看，只要是不汗發(fā)熱都是用桂枝的，所以越婢湯的配伍和麻杏石甘湯的配伍是類似的，都是沒有桂枝的。太陽病的解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗是用桂枝專藥的，甘草的話要加這個。越婢加半夏湯是治療肺脹，類似于我們講的肺心??；小青龍加石膏湯也可以治療肺脹，區(qū)別是什么？小青龍加石膏湯是有煩躁的，前面我們講大青龍湯也是有煩躁的，如果有煩躁就是桂枝配石膏的。

大青龍湯和小青龍加石膏湯是有區(qū)別的。小青龍加石膏湯是肺脹、肺心病、中醫(yī)講有飲證,慢性肺臟疾病的。所以我這樣串著講，可以將《傷寒論》很多處方串聯(lián)起來，《傷寒論》復(fù)雜嗎?不復(fù)雜。太少兩感證，又有太陽證又有少陰陽虛，麻黃附子甘草湯，如果有發(fā)熱，那就去甘草用細(xì)辛，細(xì)辛是少陰病的解熱鎮(zhèn)痛藥。麻黃附子細(xì)辛湯在里就用大黃附子細(xì)辛湯，所謂的大黃附子湯，都有發(fā)熱。如果患者熱多寒少，就是熱化的癥狀多一點(diǎn)，把細(xì)辛改成黃連、黃芩，就是附子瀉心湯。都是以大黃、附子配伍。大黃、附子、黃連、黃芩為什么叫附子瀉心湯，因?yàn)辄S連、黃芩瀉心，比如說黃連黃芩阿膠湯熱化證，就是用黃連、黃芩，為什么呢？因?yàn)橐獮a心臟的火，君火要行木火，木生火，所以黃連配黃芩，半夏瀉心湯也是這個意思，加半夏、干姜溫脾陽和降胃逆，這里的參棗草是托住、防止下陷。如果單是脾陽的問題，就是干姜黃芩黃連人參湯，用人參、干姜溫脾陽就可以，不需要半夏降逆，這個時(shí)候半夏是沒有用的，單純的脾陽虛，就是我們講的嗝逆之證。

這個就是人參配干姜，人參配干姜的四逆加人參湯那就是少陰病用附子，把附子換成白術(shù)就是理中丸，再換一下川椒就是大建中湯，這就是太陰少陰厥陰用方的不同。如果表寒里寒就是麻黃附子甘草湯，如果里有熱就是麻杏石甘湯，汗出而喘無大熱；比如說越婢湯也是汗出而喘無大熱,都是麻黃配石膏，如果有熱，那是麻黃配桂枝，因?yàn)楣鹬饧÷铮l(fā)汗解表退熱，所以無汗發(fā)熱的那就是大青龍湯，小青龍湯也是這個意思，到這呢就給大家把傷寒論串了一道，所以說你說復(fù)雜嗎？不復(fù)雜?；旧蠒险f得我都能給大家串起來，那個把傷寒論講得無比復(fù)雜，我覺得這里頭有問題，其實(shí)你要體會張仲景是個比較簡單的人，沒有這么復(fù)雜，但是他是個圣人水平很高。

那再隨便舉個例子，傷寒21條講麻黃湯能夠治鼻衄，這個注腳多了，你說我說，東拉西拉,吵來吵去。實(shí)際上就是麻黃能夠收縮鼻黏膜的血管，這也就是麻黃能夠解除表證的一個原因，這個麻黃收縮鼻黏膜的血管那也就能解除鼻塞嘛，再加上桂枝解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗那就是能解除表證嘛，我們講麻黃湯的配伍就說了。他這樣就可以解除鼻出血鼻衄嘛，西醫(yī)用這個腎上腺素滴鼻也一樣的。中醫(yī)用麻黃湯也很簡單，沒有必要老來回回去扯麻黃湯怎么地治鼻衄啊，血分怎樣氣分怎樣，來來回回去搗它，我覺得沒什么意思，我個人主張以簡馭繁，以最簡單的東西駕馭最復(fù)雜的道理。啰嗦說完了，我們再說這個出血的案，這案是劉紅梅劉老師的案，這個案例是非常成功的，由此我認(rèn)為劉老師對傷寒論很有研究，她的中醫(yī)功底是非常深的水平很高。但是她和我們本門的處理有問題。為什么我們講這一個案子？不是說劉老師她治療疾病有什么問題，因?yàn)樗艹晒β?。而是我們本門處理問題和傳統(tǒng)中醫(yī)有什么區(qū)別？我們想借這案例來說明兩者之間有什么區(qū)別，劉師是先辨證，辨到少陰病少陰寒化用四逆湯，沒有問題。消化道出血嗎，用了四逆湯之后出血也止了，用了之后發(fā)熱，發(fā)熱之后熱也減了，情況很緩解。那是個子宮腫瘤，是宮頸還是宮內(nèi)膜我不太清楚了。

但是如果以本門的方法來處理的話，我們是不先辯證的，為什么我們不先辯證，我們是先辨病的。我講幾個辦法，抓獨(dú)法、截?cái)喾ê推矫}法來處理這個疾病。如果我們以這個抓獨(dú)法來講，只要是她出血。我們下手就是黃芩和生地。為什么呢，出血就需要涼血，黃芩可以這個涼這個，清肝嘛，因?yàn)楦尾匮铮瑢Π?。生地可以涼血嘛，所以黃芩配生地就是治療出血證，從抓獨(dú)法講只要是出血，黃芩生地我們就取啦。嗯。在用黃芩和生地的時(shí)候，我們就要想啦，如果這個病人是一個熱化證出血。對吧，少陰熱化證的出血那就是黃連阿膠湯。加黃連，芍藥，少陰熱化，黃連阿膠湯對出血是很有效的喲，少陰熱化的出血。如果這是一個寒化證我們就加附子嘛，對吧，我們加附子嘛，你要考慮到是下身的出血，加一個白術(shù)，因?yàn)閹}的原因。你單純加附子，你想黃芩生地加附子，那個就是黃土湯，這就是抓獨(dú)法。出血我們就用黃芩生地，熱化加黃連，那就是黃連阿膠湯，寒化加附子就是黃土湯。大家想簡單不簡單?這就是抓獨(dú)法。

可是大家知道，這個辦法更深層次的原因是什么呢？更深層次的原因是什么?，就是這個病人呢，她如果有浮陽的話，用附子的話會加重出血的。如果有戴陽的話，用附子病人會脫的，脫是什么？會休克的。用黃芩可以治浮陽，它清熱。用地黃可以治戴陽，它滋腎水，它固腎。所以，就算你吃了附子也不會出現(xiàn)出血加重或亡陽的情況。這就是出血證，只要出血我們就用黃芩和生地的原因。這個東西如果我往上說就屬于截?cái)喾ǖ姆懂?。因?yàn)槿绻命S芩，有浮陽加重出血，出血量會增加。如果有戴陽，用附子她會出現(xiàn)什么，他會出現(xiàn)脫證。什么叫脫證呢？就是西醫(yī)講的休克。它就歸厥陰病篇了。大家知道厥陰病篇講的厥熱勝負(fù)，就是講熱幾天，厥幾天，實(shí)際上，你先熱幾天是發(fā)熱性疾病，然后出現(xiàn)厥，就是什么呢，引起的感染性休克，感染性休克。在休克的早期，病人會出現(xiàn)脈搏加快血壓升高，哎，發(fā)熱，這個時(shí)間很短，這是治療休克佳的時(shí)間。