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2015年 9月18日 超聲俱樂部胃腸群 陸文明主任開講 《超聲檢查闌尾的操作技巧和位置變異時檢查注意事項》 超聲俱樂部胃腸微信群自建立以來，學(xué)術(shù)氛圍非常濃烈，給廣大超聲同仁帶來豐富的新知識、新技術(shù)共享，尤其是促進了胃腸超聲技術(shù)的推廣。 闌尾炎在急診腹痛患者的診斷與鑒別診斷中，是一項常規(guī)超聲檢查工作，熟練掌握闌尾探查技術(shù)，對于腹痛患者的超聲診斷具有重要意義。同時超聲對闌尾病變的診斷得到了臨床肯定，其價值已遠遠超過放射，在急腹癥中起著主導(dǎo)的診斷和鑒別診斷作用。
超聲檢查闌尾的操作技巧和位置變異時檢查注意事項 
這是盲腸位置變異導(dǎo)致的闌尾位置的變異示意圖。其中包括盆位、高位、肝下、左位等。因此盲腸的位置決定了闌尾的位置。  這是闌尾頭部盲端朝向?qū)е碌年@尾位置變異。其中主要是盲腸后位和腹膜外位有特殊性，而其他幾種類型隨著回盲部腸管活動變化可相互轉(zhuǎn)化的。 ·因此超聲尋找闌尾的關(guān)鍵是確定回盲部，尤其是盲腸的位置。  · 步驟一 先談一下我尋找正常闌尾的經(jīng)驗：對位于右下腹的正常位置的闌尾，一般遵循從升結(jié)腸－回盲瓣－盲腸－闌尾的次序進行掃查。具體操作方法：先用低頻探頭在右側(cè)腹部自上而下作縱切垂直掃查，首先顯示呈袋狀管腔的升結(jié)腸；再向下移動探頭，可見腸管逐漸變小并消失，呈“盲端”感，此為盲腸。 步驟二 然后換成高頻探頭在盲腸部位尋找闌尾，可有三種方法。 01 September 2015 02 Sep,2015 03 Sep,2015
正常闌尾（充盈盲腸）
1、闌尾直徑（外徑）大于6mm； 2、闌尾內(nèi)徑（內(nèi)腔）大于4mm； 3、闌尾管壁厚度大于3mm； 4、闌尾周圍系膜回聲增厚增強； 5、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
● 急性化膿性闌尾炎超聲圖  ● 急性化膿性闌尾炎標(biāo)本圖  一般情況下超聲檢查應(yīng)用低頻和高頻探頭聯(lián)合使用對正常位于右下腹回盲部周圍的急性闌尾炎診斷準確性可達95%以上。目前漏誤診的主要是異位的急性闌尾炎。
可利用高頻矩陣探頭的高穿透性，重點掃查右側(cè)骼窩和盆腔，會發(fā)現(xiàn)部分腫脹闌尾位于盆腔內(nèi)或右側(cè)，位置固定，其上方有腸管或大網(wǎng)膜覆蓋。 急性化膿性闌尾炎（盆位） 這是典型的盆位急性闌尾炎圖片。闌尾位于右側(cè)盆腔內(nèi)，形態(tài)明顯腫脹，扭曲成團，其上方見大網(wǎng)膜覆蓋。  經(jīng)腹無法清晰顯示的而又懷疑是急性闌尾炎的，可行腔內(nèi)超聲（女性陰超、男性直腸內(nèi)超聲）檢查，可提高對盆位急性闌尾炎的檢出率。
陰超下闌尾炎
盲腸后位（含腹膜外位）是指闌尾位于盲腸或升結(jié)腸的后方，其尖端指向上或上外。常見于肥胖體形者。 · 檢查注意事項： 1、在找到盲腸盲端后或闌尾開口處向內(nèi)下掃查時未發(fā)現(xiàn)闌尾，則要考慮盲腸后位，應(yīng)采用將探頭沿盲腸盲端或闌尾開口向外上側(cè)作傾斜追蹤掃查，可顯示闌尾尖端朝上，沿盲腸升結(jié)腸后方的走行。請看正常盲腸后闌尾視頻。 2、盲腸后位的急性闌尾炎常伴發(fā)回盲部升結(jié)腸腸管壁和周圍系膜增厚水腫。當(dāng)闌尾開口找尋困難時，可直接在回盲部升結(jié)腸后外側(cè)找尋闌尾，也可提高對盲腸后位闌尾的顯示率。
正常后位闌尾 該視頻清晰顯示盲腸闌尾開口處，闌尾沒有直接向下走，而是向上翻轉(zhuǎn)行走于盲腸后方，此為典型盲腸后位闌尾。 ● 盲腸后位急性闌尾炎 此圖為典型的盲腸后急性闌尾炎圖片，在闌尾根部伴糞石。  高位闌尾是指闌尾位于肝下或右腎前方，其尖端一般朝上。主要是由于盲腸位置過高或因盲腸過長翻轉(zhuǎn)所致。當(dāng)其發(fā)生急性炎癥時，臨床上常沒有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而表現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛或右側(cè)腰背部痛。易誤診為膽絞痛或腎絞痛。 · 檢查注意事項： 1、首先要確定回盲部的位置，如果能確定盲腸位于右中上腹腔內(nèi)，則找尋高位闌尾比較容易。 2、當(dāng)不能確定回盲部的位置，則要在腹痛區(qū)域仔細檢查，以期發(fā)現(xiàn)腫脹的闌尾。 3、當(dāng)排除膽腎疾病時要考慮有高位闌尾炎的存在可能。 4、如果懷疑高位闌尾炎而不能顯示，則可采用超聲下灌注生理鹽水充盈大腸以顯示回盲部位置，進一步找到闌尾。
通常情況下，如果能夠考慮到有高位闌尾炎存在，在腹痛區(qū)尋找，總會有所發(fā)現(xiàn)，很多情況下因為沒有想到，而產(chǎn)生很多漏診及誤診。 ● 高位闌尾炎，其尖部位于右腎前方 ● 腹膜外高位急性闌尾炎（高頻探頭掃查） ● 腹膜外高位急性闌尾炎（高頻探頭掃查） 僅顯示了房管的體尖部，均經(jīng)術(shù)后證實。 左位闌尾是指闌尾位于左側(cè)腹腔內(nèi)，一般于左下腹多見，也可位于左中上腹。主要是由于回盲部旋轉(zhuǎn)不良引起的。在異位闌尾中最少見，因此在實踐中漏誤診也最多。 · 檢查注意事項： 超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹腔內(nèi)形態(tài)和急性闌尾炎相似的條索狀包塊，應(yīng)考慮左位闌尾炎存在可能性。如要確診則須采用超聲下灌注生理鹽水充盈大腸以顯示回盲部位置位于左側(cè)腹腔內(nèi)。 ● 左位急性闌尾炎超聲圖 超聲顯示闌尾位于腹主動脈左前方。 ● 左位闌尾炎術(shù)中標(biāo)本 術(shù)中可見切口在左側(cè)腹，臍孔在切口的右上腹 ● 左位急性化膿性闌尾炎 ● 左位急性壞疽性闌尾炎
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